Transcript Remisskopia

Alla Nya Diabetiker i Skåne (ANDIS)
Remiss
Personnummer
RemissNr:
Mottagare
Namn
Diagnosdatum _________________
Man
Kvinna
Diabetesbehandling (nuvarande) datum: ________________
Kost
Insulin
Sulfonylurea
Metformin
Annan _________________________
Diabetesbehandling (initial) datum: ____________________
Kost
Insulin
Sulfonylurea
Metformin
Annan _________________________
Förekomst av tidigare graviditetsdiabetes: Ja
Graviditetsdiabetes år: _____________
Längd _____________ cm.
Nej
Vet ej
Vikt ______________ kg.
Förekomst av diabetesketoacidos/ ketoner i urinen vid debuten: Ja
Blodsocker (vid debuten) _________ mmol/L
OGTT Ja
Nej
Vet ej
Nej
Vet ej
Blodsocker (vid provtagning) _________ mmol/L
Om ja: 2 tim. värde: _______ mmol/L Fastevärde: _______ mmol/L
HBA1c (vid debuten) _________ % , _________ mmol/mol
Pankreatit: Ja
Nej
Vet ej
Födelseland
Patientens _________________ Biologisk Far __________________ Biologisk Mor _________________
Diabetes i den biologiska familjen: Ja
Nej
Diabetes
Ja
Nej
Vet ej
Om ”Ja”, kryssa i tabellen
Diagnosålder (år)
Vet ej
<40
40-60
Insulinbehandling
>60
Ja
Nej
Far
Mor
Totalt antal syskon _________
(Du behöver bara definiera syskon med diabetes här under)
Diabetes
Ja
Nej
Diagnosålder (år)
Vet ej
<40
40-60
Insulinbehandling
>60
Ja
Nej
Syskon 1
Syskon 2
Syskon 3
Totalt antal barn _________
(Du behöver bara definiera barn med diabetes här under)
Diabetes
Ja
Nej
Diagnosålder (år)
Vet ej
<40
40-60
Insulinbehandling
>60
Ja
Nej
Barn 1
Barn 2
Barn 3
Övriga familjemedlemmar som har diabetes (t ex syskon 4, barn 4, farfar, mormor, kusin osv.)
Patienten har gett medgivande till ANDIS
NDR
Utökade studier
Rem läkare/diabetessköterska _____________________
Namn, adress och telefon (om möjligt)
Blod uteblir
Provtagningsdatum _________________
Övriga Kommentarer/Meddelanden