Transcript NDR blankett

Version 1.0 2012-02-27
Registreringsår 2012
Gäller aktuella förhållanden
Vårdgivare (kod)
Datum
Personnummer
1. Debutår (diagnos enl. WHO-kriterier;
graviditetsdiabetes exkluderas)
2. Typ av diabetes (klinisk bedömning)
Typ 1 (inkl LADA)
Typ 2 (inkl MODY)
Sekundär (t ex pancreatit)
3a. Diabetesbehandling
Enb. kost
3b. Metod att ge insulin
Injektion
Insulin
Oklart
Tabl.
Tabl. och insulin
Inj. GLP-1
Insulinpump
4. HbA1c
mmol/mol
5. Vikt (kg, utan ytterplagg, kavaj och skor)
6. Längd
(cm, utan skor)
7. Midjeomfång (cm) 1)
8. Blodtryck
/
(mmHg. Sittande/liggande efter 2minuters vila)
9. Antihypertensiva läkemedel
Ja
Nej
Okänt
10. Blodlipider (mmol/l)
Kolesterol
11. Lipidsänkande läkemedel
Ja
Nej
Okänt
Ja
Nej
Okänt
13. Mikroalbuminuri 3)
Ja
Nej
Okänt
14. Ischemisk hjärtsjukdom 4)
Ja
Nej
Okänt
Ja
Nej
Okänt
Ja
Nej
Okänt Ja
Nej
Okänt
Ja
Nej
Okänt
Ja
Nej
Okänt
12a. Makroalbuminuri 2)
12b. S-kreatinin
HDL-kolesterol
(µmol/l)
15. Cerebrovaskulär sjukdom
16. ASA
Triglycerider
(Någonsin. TIA, stroke)
(Eller annan tromb.aggregeringshämmare)
17a. Ögonbottenundersökning
Normaliserat värde
Waran
Datum
(Ögonfoto eller insp. av ögonspecialist)
17b. Diabetesretinopati
18. Synnedsättning (P.g.a. diabetes <0,3 på bästa ögat med korr.)
19a. Fotundersökning
(Senaste året)
19b. Riskkategori 5)
20. Rökare
21.
1 Frisk fot
2 Neuropati och/eller angiopati
3 Tidigare diabetessår
4 Pågående allvarlig fotsjukdom
(1 cig/dag eller mer eller pipa eller
slutat mindre än 3 månader tidigare)
Ja
Fysisk aktivitet (30 min promenad eller motsvarande. Individuellt
Aldrig
anpassad och alla former av aktivitet räknas.)
22. Hypoglykemiförekomst svåra 6) (antal senaste året )
Datum
Nej
Okänt
<1 ggr/vecka
Regelbundet 3-5 ggr/vecka
Ingen
1-2
3-5
Regelbundet 1-2 ggr/vecka
Dagligen
>5
Midjeomfång: Tas med patienten stående efter normal utandning, horisontellt mellan nedersta revbensbågen och höftbenskammen (översta spetsen på höftbenet).
Makroalbuminuri: För diagnos krävs kvantifiering dvs. alb/kreatininratio > 30 mg/mmol (eller U-albumin >200µg/min, eller > 300 mg/l)
3)
Mikroalbuminuri: För diagnos krävs kvantifiering där två av tre prov tagna inom ett år skall vara positiva dvs. alb/kreatininratio 3-30 mg/mmol (eller U-albumin 20-200µg/
1)
2)
min, eller 20-300 mg/l). Normaliserat värde efter farmakologisk behandling.
Ischemisk hjärtsjukdom: Någonsin. Angina pectoris, genomgången hjärtinfarkt, PTCA, by-pass kirurgi.
5)
Riskkategori: Nivå 1: Frisk fot – Diabetes utan komplikationer; Nivå 2: Neuropati och/eller angiopati – perifer kärlsjukdom; Nivå 3: Tidigare diabetessår, fotdeformiteter, grav
4)
callus, amputerad; Nivå 4: Pågående allvarlig fotsjukdom – sår, kritisk ischemi, infektion, grav osteoartropati, charcot-fot.
6)
Hypoglykemiförekomst svåra: hjälp av utomstående.