Transcript Tarmsvikt Orsaker och behandling

Tarmsvikt
Orsaker och behandling
Eva Carlsson
Stomiterapeut, sjuksköterska, PhD
Kolorektalenheten
Sahlgrenska Unviersitetssjukhuset / Östra
Tarmsvikt
• Tarmsvikt Definition: Otillräcklig
funktion hos kvarvarande tarm för att
bibehålla energi, närings och/eller
vätskebalans
• Näringsämnen - Salt - Vatten
Orsaker - vuxna
•
•
•
•
•
•
•
•
Crohns sjukdom
Mesenterialkärlsocklusion
Strålskada
Missbildningar (malrotation)
Tumörer
Bypassoperationer vid övervikt
Komplikation vid kirurgi- öppen buk
Fistlar
Orsak till tarmsvikt
hos 106 patienter
•
•
•
•
•
•
•
•
IBD
Kärlkatastrof
Post op kompl/fistlar
Malignitet
Ileus/volvulus
Strålenterit
Dysmotilitet
Övrigt
49 (Mb Crohn 43, UC 6)
15 (AME 14, AA 1)
10
10 (coli/recti 7,uteri 1 carcinoid 2)
8
5
3
6
(desmoid, post infektiös diarré, skleroserande peritonit)
> 40% har jejuno/ileostomi, + 10% kolostomi
Tunntarmen
•
•
•
•
Varierar mellan 3-8,5 meter, medel 5 m
Jejunum och ileum, olika funktion
Kvinnor kortare tarm
Viktigt att ta reda på hur stor del och vilken del
av tarmen som finns kvar
• Inte bara längden - Funktionen i kvarvarande
tarm är viktig
Small bowel length in inflammatory bowel disease.
disease.Int J Colorectal Dis. 1997;12(4):230-4.Nordgren S, McPheeters G, Svaninger G,
Öresland T, Hulten L.
Svårighetsgraden av Tarmsvikt
•
•
Anatomiska orsaker
Längden av tarm som
avlägsnats
• Frånvaro av tjocktarm
• Frånvaro av tunntarmens
sista del - avsaknad av
ileocekalvalven
•
•
•
Fysiologiska orsaker
Bakteriell överväxt
Nedsatt funktion i
kvarvarande tarm
• Ålder, bakomliggande
sjukdom och andra
sjukdomar
Längd på tarm och anatomisk del
• Resektion av övre delen av tunntarmen
tolereras bättre än resektion av nedre delen
• Otillräckligt näringsupptag inträffar först
när ca 3/4 av tarmen tagits bort.
OBS: funktionen i kvarvarande tarm !
Absorption i tarmen
• Många uppgifter
• Specialisering arbetsfördelning
• Samordning av
funktioner
• Reservkapacitet
Kolon
•
•
Kolon absorberar salt och vatten
Reservkapacitet: 6,0 l och 800 mmol
natrium
• Ileostomiflöde: 600 ml i medel efter en
kolektomi, mängden ökar kraftigt med
tarmresektionens längd
• De patienter som har stomi p.g.a tarmsvikt
har ofta en jejunostomi och kan ha flöden
mellan 2-6 l
Frånvaro av tunntarmens sista del
Gallsaltsmalabsorption
• Ökar vid fettrik kost
• En ökad mängd gallsalter
kommer över i
tjocktarmen, motoriken
ökar = diarré,
sekretionen ökar i
tjocktarmen = diarréerna
ökar ytterligare.
B12 -malabsorption
• Substitution
Avsaknad av ileocekalvalv, nedsatt
funktion, bakteriell överväxt
• Ileocekalvalvet broms (ileal brake)
- ökar tiden för absorption
- förhindrar bakteriell överväxt
• Vid nedsatt rörlighet i tarmen och vid
förträngningar, risk för bakteriell överväxt
• Bakteriell överväxt försämrar näringsupptag
och ökar diarréerna / flödena
Situationen vid kort tarm/tarmsvikt
beror alltså på vilka delar av tarmen
som opererats bort och hur god
funktion som finns kvar i de
kvarvarande delarna.
Kort tunntarm och kolon kvar
• Brist på näring,
vitaminer och
spårämnen
• För många räcker det
med FR-kost och
loperamid
• <50-100 cm jejunum
och colon kvar:
parenteral nutrition;
Kort tarm och ingen colon
Jejunostomi
•
•
•
Jejunostomi
Brist på salt och vatten
1 liter stomimängd =110
mmol natrium
• I.v vätske tillförsel kan bli
aktuellt om <100 cm
jejunum
• I.v nutrition om man
absorberar < 35-40 % av
det orala intaget
Orsaker till stomiflöden
•
•
•
•
•
•
•
•
Postoperativt vid anläggning av ileostomi
Abscess, inflammation
Gastroenterit
Strålskadad tarm
Antibiotikabehandling
Kemoterapi
Annat- Förkylning
Tarmsvikt ( t.ex. jejunostomi, fistlar )
Symptom på vätskebalans-rubbning
vid stora stomiförluster
•
•
•
•
•
•
•
•
Ökade flöden från stomin
Minskad urinvolym
Koncentrerad urin
Surrningar i fötter och händer
Muskelkramper buk eller ben
Illamående och kräkningar
Torr mun och torra slemhinnor
Lågt blodtryck-yrsel
Principer vid
stomiflöden
•
•
•
•
•
Ev. Svält
Mätning av förluster urin/faeces
Hb Na K Krea
Vikt dagligen
1.0 liter stomimängd ersättes med varannan NaCl och
varannan Rehydrex (220 Na/2 = 110 mmol Na)
• Om patienten redan ligger back starta med 2.0 l NaCl
• Äldre påverkas mer än yngre
• Obs. Försiktighet om patienten har hjärtsvikt
Praktiska råd vid långvariga
flöden alt.
Tarmsvikt med jejunostomi
• Ej dricka till maten
• Vid postoperativt flöde ev. Maxdryck
• Ej dricka söta drycker, saft juice (drar med
sig mer vätska (osmos)
• Vitt bröd, pasta, ris och makaroner, omogna
bananer = stoppande
Läkemedelsbehandling för att
minska flöden
• Minska tarmmotiliteten
• Minska magsäcks
och tarmsekretionen
• Minska pancreas
sekretionen
• Loperamid, Kodein
- 30 min innan måltid
• H2-blockerare,
Omeprazol
• Somastostatin
• Bakteriell överväxt
• Antibiotika
Nutritions och vätskebehandling
1. Kostanpassning
2. Vätske, närings- och salttillskott,
kosttillägg och supplementering
(vitaminer och mineraler)
3. Artificiell Nutrition
1. Nutritionsbehandling
Kost
Dietisten ger patienten
individuell
kostrådgivning kostregistrering
Mat utgör grunden för
näringsbehandling
Kosttillägg
Om energi och proteinbehov inte kan täckas av
vanlig mat
2-3 fp / dag
Natriumabsorption
• Mer natrium än kalium i urinen.
• Person med korttarmsyndrom och ileostomi har
stora stomiflöden
• 1 liter stomimängd =110 mmol natrium
– negativ natriumbalans
• Dygnsmängd Na i urin < 20 mmol =
– Natriumbrist
Saltsubstitution
(Natriumklorid)
• Uppmana patienten att salta extra på
maten
• Saltrik kost
• Natriumkloridtabletter
Om detta ej räcker :
Peroral rehydreringslösning
Peroral rehydreringslösning
Oralyte (WHO)
• Na 90 mmol
• K 15 mmol
• Cl 75 mmol
• 20 g glucos
• Energivärde 80 kcal
1 dospulver löses i 1 l vatten
Avery ME, Snyder JD: Oral Therapy for accute diarrhoea.
The underused simple solution. N Engl J Med 1990; 323:891-894
Andra perorala
rehydreringslösningar
• Semper vätskersättning
60 mmol Na / l
• Semper vätskersättning
med rismjöl 60 mmol / l
• Resorb brustablett cirka
10 tabletter i 1.2 liter
vatten = 60 mmol Na
• Natriumkloridtabletter ev.
Substitution
•
•
•
•
•
•
Vitaminer
Mineraler
Vitamin B 12
Magnesium
Calcium
D-vitamin
Artificiell Tillförsel
Enteral Nutrition
• Svårt att äta den mängd
mat som krävs
• Utnyttja tarmen även
nattetid
• Om kolon finns kvarannars stora flöden
Parenteral tillförsel
• Vätska - Då patienten inte
förmår tillgodogöra sig vätska
och salter peroralt eller
enteralt.
• Nutrition - Komplement till
det perorala intaget om
patienten absorberar mindre än
35-40 % av sitt totala intag,
vikt och välbefinnande
Patientfall
• Man född 1951,
Crohn 13-års åldern
• Op x flera
• Vid 29 års ålder,
jejunostomi 60 cm
• Intag 10 000 kcal
• 5-10 l stomiflöden
• Trött och socialt
handikappad
• Vanligtvis ett rikt
fritidsliv
• Tvingas vistas långa
perioder på sjukhus
med parenteralnutrition
Patientfall forts
• Blev vår första patient
som fick
Hemparenteral
nutrition
• Vätska + Nutrition
• Kunde nu åka ner till
Europa på sin
motorcykel med
”dropp” i bagaget
… leva med HPNCarlsson, E, JWOCN, 2001
Positiva aspekter
• Ökat välbefinnade, förmåga att orka göra saker
• Ökad vikt - förbättrad bodyimage
• Minskat antal sjukhusinläggningar
•
•
•
•
•
Negativa aspekter
Konstgjort sätt att leva
Rädsla för komplikationer
Oförmåga att agera spontant - resa
Störd sömn
Illamående, huvudvärk, hjärtklappning
Andra behandlingsmetoder
1. Använda urkopplad tarm -2 patientfall
2. Använda tarmen nattetid
- Enteral nutrition
3. Förbättra förutsättningen för absorption
- patientfall
- behandla bakteriell överväxt
- behandla inflammation, stenos
1. Öka tarmslemhinnans yta
• 73-årig man blåscancer,
preoperativ strålning
• Bricker deviation
• Tunntarmsobstruktion »
massiv distal
tunntarmsresektion
• Split-ileostomi-samma
öppning
1.Öka tarmslemhinnans yta forts
• Distala tunntarmen
intuberades med en
foleykateter
• Re-feeding, genom att
tunntarmsinnehållet
återfördes från proximala
tunntarmen till distala delen
• Behandlingen varade 3
månader
Patienter med urkopplad funktionsduglig
distal tunntarm kan ha nytta av att man
ger tillbaka tarminnehåll från den
proximala till den urkopplade delen av
tarmen
1.Öka tarmslemhinnans yta
• 76-årig Kvinna med
mesenterialkärlsocklusion.
• Massiv
tunntarmsresektion
• Jejunostomi (100cm) och
ileostomi 30 cm.
• Normal Kolon
• 3-4 l stomimängder
1.Öka tarmslemhinnans yta forts
• 1,5 l Na Cl i avförande
ileostomi / 24 tim
• 1,0 liter
glucos+elektrolyter
perifert v.b
• Behandling 3
månader-därefter reanastomos
• Efter 1 år 2 avföringar
/ dygn
Utnyttja
urkopplad
Colon!
2. Öka expositionstiden mot
tarmslemhinnan
•
•
•
Behandling
17-årig man Crohn sedan
• Enteral Nutrition
12 års ålder
Ileocolisk anastomos 1 m • Patienten satte själv ner
tunntarm
en sond nattetid och fick
2,5 l FR-Sondnäring
CVK av och till sedan 12årsåldern allt mer
• Sonden drogs på
svårstucken
morgonen
• Behandling 3-år
3. Förbättra förutsättningarna för
absorption
Bakgrund
• 43-årig optiker Crohns
sjukdom 9-årsåldern
• Ileostomi i 14-årsåldern
• 35 operationer
(stomirevisoner, fistlar,
ileus)
Aktuellt
• Jejunostomi 110cm
• Äter 5000 kcal/dygn
• 5-6 l dryck (1,5 l Oralyt)
• Stomiflöden 4-5 l
• Urinmängd 0,3-0,4 l
3. Förbättra förutsättningarna för
absorption forts
Aktuellt
• Allt tröttare
• Kramper i benen
• Ej orkat deltaga i
familjens aktiviteter
• Sonen besviken
Behandling
• 1,0 l NaCl +10 mmol Mg
/ 8 timmar (natt)
• Subcutan venport
• Minskad dryck - längre
passagetid
3. Förbättra förutsättningarna för
absorption forts
Resultat
• Efter 2 månader gått
upp 10 kg
• Orkar deltaga i
familjens aktiviteter
• Orkar spela golf igen
Framtid
• Utveckling av mat och mediciner som bidrar till
långsammare magsäckstömning och/ eller
tunntarmspassage för att förbättra absorptionen av
salter och näringsämnen
• Stimulering av tillväxt och adaptation
- T edeglutide( Revestive®)
• Minska sekretionen i tarmen
• Kunskap om behovet av olika näringsämnen fortfarande
otillräcklig
• Kirurgi
• Transplantation
- Leversvikt, ingen central infart
Teamarbete viktigt
• Kirurg, näringsfysiolog,
gastroenterolog, sjuksköterska, dietist,
stomiterapeut, undersköterska,
anestesiolog, kurator och psykolog
Referenser
• Vårdprogram för patienter med tarmsvikt
Nätverksgruppen för tarmsvikt Riksförbundet för Mag
och Tarmsjuka
Svensk Gastroenterologisk förening
Bosaeus, Carlsson, Ellegård, Kurlberg, Wichman 2010
• Guidelines for management of patients with a short bowel,
Nightingale, J et al 2006.
• Stomi och tarmopererad - ett helhetsperspektiv; E. Red.
Persson, E, Berndtsson, I, Carlsson, E. Studentlitteratur 2008.
Kapitel 9. Nutrition vid stomi- och tarmoperation, Carlsson,E.
119-150.