Transcript Plan NFZ

Wróżenie nie z fusów, czyli przyszłość szpitali
(nie tylko samorządowych)
Marek Wójcik
Warszawa, 19 listopada 2013r.
Plan minimum, czy maksimum?
Ochronić obecny potencjał
Przychody ogółem NFZ
w latach 2005 - 2014
90,000,000
109.69%
80,000,000
117.15% 119.97%
107.82%
105.45% 103.68% 106.00%
101.14%
100.10%
100%
10,000,000
0
66,820,140
66,729,068
62,957,781
57,586,055
56,938,171
37,577,420
20,000,000
34,257,668
40,000,000
44,020,231
50,000,000
52,809,916
60,000,000
60,723,158
70,000,000
30,000,000
120%
80%
60%
40%
20%
0%
Źródło: NFZ
Wydatki NFZ w latach 2006 - 2014
6 lat
17%
4 lata
58%
53.8
57.3
58.9
60.2
2009
2010
2011
62.9
66.7
66.8
2013
2014
42.8
36.2
2006
2007
2008
2012
ZWIĄZEK POWIATÓW POLSKICH
Wydatki NFZ na świadczenia zdrowotne
(udział w wydatkach ogółem, w proc.)
Wykonanie
Plan
2013*
2004
2006
2008
2010
2011
2012
(po zmianach)
2014*
Podstawowa opieka zdrowotna
11,5
11,1
11,8
12,8
12,6
12,6
12,2
12,3
Specjalistyczna opieka ambulatoryjna
6,7
43,4
3,4
2,7
7,4
43,6
3,3
2,9
8,0
48,2
3,4
3,2
7,4
47,5
3,5
3,1
7,6
47,3
3,5
3,1
8,4
49,2
3,6
3,3
8,4
48,5
3,6
3,3
8,2
43,5
3,3
3,2
1,6
1,8
2,0
2,1
2,1
2,2
2,3
2,2
3,0
1,1
2,9
2,9
1,0
2,8
3,5
1,0
0,1*
3,0
1,0
0,1
2,9
1,0
0,1
3,0
1,0
0,1
2,9
1,0
0,1
2,8
1,0
0,1
0
0,3
0,2
0,2
0,2
0,2
0,3
0,3
2,5
2,7
2,3
2,5
2,5
2,6
2,7
2,7
1,3
1,4
1,2
1,0
1,1
1,1
1,3
1,3
20,1
18,6
14,9
15,1
15,2
11,5
13,1
13,1
Leczenie szpitalne
Opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień
Rehabilitacja lecznicza
Świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach
opieki długoterminowej oraz opieka paliatywna i
hospicyjna
Leczenie stomatologiczne
Lecznictwo uzdrowiskowe
Ratownictwo medyczne i transport sanitarny
Profilaktyczne programy zdrowotne (finansowane
ze środków własnych NFZ)
Świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie
Sprzęt ortopedyczny, środki pomocnicze i lecznicze
środki techniczne
Refundacja leków
*Ratownictwo medyczne od 2008 jest finansowane z budżetu państwa
*W roku 2013 i 2014 plan bez rezerwy na migrację oraz kosztów świadczeń z lat ubiegłych
Plan NFZ – 2013/2014
Leczenie szpitalne
• 2014 – 27 miliardów 231 milionów zł. (mniej o 8 mln);
Refundacja leków
• 2014 – 8 miliardów 159 milionów zł.
(mniej o 127 mln);
Podstawowa opieka zdrowotna
• 2014 – 7 miliardów 694 miliony zł.
(więcej o 61 mln);
Ambulatoryjna opieka specjalistyczna
• 2014 – 5 miliardów 120 milionów złotych (więcej o 28 mln);
Szpitale – życie przed kolejnym
zawałem
Szpitale pod lupą
• Najwyższa średnia wartość hospitalizacji - niezmiennie
szpitale kliniczne (stały niewielki wzrost średniej wartości
hospitalizacji następuje we wszystkich kategoriach szpitali):
• Liczba świadczeniodawców posiadających umowy
w rodzaju leczenie szpitalne w 2012 roku wzrosła
o 17 w porównaniu do 2011 roku i wynosi 1 208;
• Udział kosztów leczenia pacjentów spoza województwa:
Mazowsze (16,6 proc.),
Małopolska (9,6 proc.),
Śląsk (9,3 proc.),
Wielkopolska (9,1 proc.);
Udział poszczególnych kategorii szpitali
w ogólnej liczbie hospitalizacji
40
35
38 37
36
34
32 32 31
31
30
25
20
18
19
19
19
15
9
10
10
12
14
5
2
3
3
1
0
Gmina, powiat,
miasto na prawach
powiatu
Województwo
2009
Szpitale kliniczne
2010
2011
Szpitalne spółki
2012
Szpitale resortowe
Wydatki na świadczenia z zakresu lecznictwa
szpitalnego. Zróżnicowanie regionalne
4,000
3,000
2,000
1,000
0
Wartość zakontraktowanych i zrealizowanych świadczeń w 2012 roku
w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych (w tys. zł.)
7,915.26
8,134.19
7,504.17
7,288.01
8,119.66
7,779.77
7,598.40
8,033.50
7,293.27
7,946.22
8,858.94
8,177.65
7,528.28
5,000
7,631.82
6,000
7,877.08
7,000
7,914.35
8,000
7,978.20
9,000
Wydatki na świadczenia z zakresu lecznictwa szpitalnego,
w całości wydatków NFZ
2005
2010
2012
2005/2012
Dolnośląskie
Kujawsko - pomorskie
Lubelskie
Lubuskie
Łódzkie
Małopolskie
Mazowieckie
Opolskie
Podkarpackie
Podlaskie
Pomorskie
Śląskie
Świętokrzyskie
Warmińsko - mazurskie
42,98
41,37
44,98
41,77
44,31
42,02
46,68
42,46
42,90
45,13
40,67
45,49
44,63
42,73
47,03
48,17
46,95
42,24
46,36
46,14
54,94
44,12
45,01
46,68
43,28
48,11
44,13
43,16
48,21
49,09
48.20
49,17
49,01
46,95
51,20
48,37
46,78
49,68
47,79
46,43
48,46
47,29
+ 5,23
+ 7,62
+ 3,22
+ 7,24
+ 4,60
+ 4,93
+ 4,52
+ 5,91
+ 3,88
+ 4,55
+ 7,12
+ 0,94
+ 3,83
+ 4,56
Wielkopolskie
Zachodniopomorskie
45,42
42,61
48,43
47,95
47.35
50,09
+ 1,93
+ 7,38
Uwagi: w 2010 i 2012 razem z chemioterapią i programami terapeutycznymi, a w 2012 roku bez migracji
Na celowniku NFZ
Plany umów ze szpitalami mogą być pomniejszone o procent
wartości wynikającej z wykonania świadczeń, takich jak:
a) hospitalizacje „0 – dniowe” tj. przyjęcie i wypis ten sam dzień
(przesuniecie tej grupy świadczeń do AOS);
b) hospitalizacje sprawozdane z rozpoznaniem R i/lub Z
(wstępne rozpoznania bazujące na objawach np. ból głowy,
senność, z którymi pacjent może być kierowany do szpitala jednak
nie znajdują uzasadnienia po zakończonej hospitalizacji.
c) Readmisje (nieplanowane powtórne przyjęcia do szpitala
z tą samą jednostką chorobową
np. do 60 dni od daty poprzedniego
pobytu w szpitalu);
Aneksy 2014 - zabójczy przykład
• W oparciu o wyniki analiz struktury wykonania w
poszczególnych oddziałach, symulowane wykonanie z
trendem skorygowano o określony procent wartości realizacji
hospitalizacji o niekorzystnej charakterystyce, w tym:
• a)dla hospitalizacji „0 – dniowych” (przyjęcie i wypis w tym
samym dniu) – o 45 proc. wartości świadczenia (w przypadku
pacjentów do 18 lat – 22,5 proc.)
• b)dla hospitalizacji „1 – dniowych”
(przyjęcie i wypis w następnym dniu)
– o 25 proc. wartości świadczenia
(pacjenci do 18 lat - 12,5 proc.)
Aneksy 2014 - zabójczy przykład
• c)dla hospitalizacji z rozpoznaniem R (objawy, cechy
chorobowe oraz nieprawidłowe wyniki badań) lub Z (czynniki
wpływające na stan zdrowia) wg ICD-10 (z wyłączeniem m.in.
rozpoznań potwierdzających stany nagłe, dotyczących dawców
narządów) – o 50 proc. wartości świadczenia
• d)dla readmisji (60 dni) – o 15% wartości świadczenia.
(w przypadku kumulacji czynników
niekorzystnej charakterystyki poszczególne
obniżki proc. sumuje się maksymalnie
do 90 proc. wartości danego świadczenia).
Nowelizacja ustawy o świadczeniach opieki
zdrowotnej finansowanych z środków publicznych
Trzy definicje, które zmienią system
Ciągłość szczególna
• Wątpliwość budzi celowość zawarcia w definicji ciągłości świadczeń
wyrazu „w szczególności” (ciągłość udzielanych świadczeń opieki
zdrowotnej – organizacja udzielania świadczeń opieki zdrowotnej
zapewniającą kontynuację procesu diagnostycznego lub
terapeutycznego, w szczególności ograniczającą ryzyko przerwania
procesu leczenia świadczeniobiorców w ramach danego zakresu
świadczeń opieki zdrowotnej realizowanego na podstawie umowy o
udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej,
w dniu złożenia oferty w postępowaniu
w sprawie zawarcia umów);
• Ta definicja jest w założeniu na tyle ogólna,
że zapewnia elastyczność jego rozumienia
i tym samym możliwości stosowania. Określenie w szczególności czyni
z zamierzonego niedookreślenia pojęcie nadmiernie nieostre.
Tajemnicza kompleksowość
• Znów problemem będzie sformułowanie „w szczególności” oraz
„ struktura świadczeń opieki zdrowotnej” (a jest to część ustawy
wyjaśniająca znaczenia!) ;
• Definicja kompleksowości: „kompleksowość udzielanych świadczeń
opieki zdrowotnej – możliwość realizacji świadczeń opieki zdrowotnej
w danym zakresie obejmująca wszystkie etapy i elementy procesu ich
realizacji, w szczególności strukturę świadczeń opieki zdrowotnej
w danym zakresie”
Poradnia przyszpitalna – obszerna definicja
Poradnia przyszpitalna – ambulatorium podmiotu
leczniczego prowadzącego szpital, zlokalizowane
w budynku albo zespole budynków oznaczonych
tym samym adresem co szpital, albo innymi adresami,
ale położonych obok szpitala i tworzących
funkcjonalną całość, w którym udzielane są te same
lub zbliżone rodzajowo świadczenia co w szpitalu;
Ten zapis wywoła rewolucję w systemie
• w art. 142 w ust. 5 pkt 1 otrzymuje brzmienie:
• „W części niejawnej konkursu ofert komisja może
• 1) wybrać ofertę lub większą liczbę ofert, które zapewniają
ciągłość udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej,
kompleksowość udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej
i ich dostępność oraz przedstawiają najkorzystniejszy bilans
ceny w odniesieniu do przedmiotu zamówienia;”
To nas czeka
Co szepczą anioł i diabeł?
Przyszłość systemu
• Nadchodzi czas na ograniczanie miejsc
świadczenia usług wysokospecjalistycznych
zarówno na poziomie szpitalnym jak i AOS;
• Zapisy znowelizowanej ustawy preferować będą
w konkursach organizowanych przez NFZ duże
podmioty szpitalne (przed wszystkim będące
w rękach publicznych), eliminując jedocześnie:
- mniejsze szpitale ogólne, które nie będą w stanie utrzymać
kontraktów na już istniejące oddziały specjalistyczne,
-poradnie AOS zlokalizowane obok gabinetów POZ w mniejszych
ośrodkach gminnych czy międzygminnych (pozostanie AOS w podmiotach
prowadzących kilkanaście czy kilkadziesiąt poradni, posiadających sporą
infrastrukturę i specjalistyczną aparaturę diagnostyczną oraz rzecz jasna
przy szpitalach).
Wróżenie nie z fusów
• Ograniczeniu ulegnie także liczba podmiotów prowadzonych
przez osoby wykonujące zawody medyczne i posiadających
kontrakt z NFZ;
• Częstszy będzie proces rozbudowy potencjału istniejących
już świadczeniodawców, niż tworzenie nowych podmiotów;
• Bardzo szybko przybywać będzie oddziałów w największych
szpitalach, kosztem mniejszych szpitali powiatowych,
miejskich i będących w rekach prywatnych;
• Podobnie, „na gwałt” uruchamiane będą
nowe poradnie AOS przy szpitalach
(gwarancja uzyskania dodatkowego
kontraktu z NFZ);
Przekształcenia stop!
• Od 1999 roku Przekształcono 152 szpitale,
w tym 151 samorządowych i 1 resorowy;
• 138 przekształcono w spółkę z.o.o.,
11 w spółkę akcyjną, 1 w spółkę cywilną,
1 w spółkę jawną oraz 1 prowadzony jest
przez osobę fizyczną w ramach działalności gospodarczej;
• Powiaty – 93 przekształcenia, województwa – 30, miasta na
prawach powiatu – 22, inne gminy – 6, resort zdrowia – 1;
• W okresie 1 lipca 2011 – 31 października 2013 r. na podstawie
ustawy o działalności leczniczej przekształcono 48 SPZOZ,
w tym 34 szpitale;
Marna skala wsparcia
• Na lata 2012 – 2014 zaplanowano kwotę 1,4 mld zł.;
• Łącznie w latach 2012 - 2013 z dofinansowania skorzystały
23 podmioty tworzące, które przekształciły 33 SPZOZ – y
w spółki prawa handlowego na łączną kwotę 269 mln zł
(w roku 2012 – 6 podmiotów tworzących dla 10 SPZOZ - ów,
na kwotę 39 mln zł., w roku 2013
– 17 podmiotów tworzących
dla 23 SPZOZ – ów,
na kwotę 230 mln zł.)
Prywatni pod kreską
W bardzo trudnej sytuacji znajdą się podmioty prywatne o niewielkiej skali
działania. Będą musiały się zdecydować na jeden czterech wariantów:
• zakończyć działalność wobec utracenia kontraktu z NFZ,
• próbować się ratować inwestując ogromne środki gwarantujące
znaczne rozszerzenie działalności (ten wariant obarczony będzie
dużym ryzkiem nieefektywności),
• próbować łączyć swój potencjał innymi niewielkimi podmiotami,
• wejść w skład dużego podmiotu (także prywatnego).
W tym ostatnim i bardzo prawdopodobnym
przypadku, cena za jaką się będą sprzedawać
swoje aktywa będzie niska. Nadchodzi więc
dobry czas dla istniejących już dużych podmiotów
typu Lux Med czy Scanmed, które przejmować
będą zasoby mniejszych graczy.
Budujemy sieci
• Kontynuowany będzie proces tworzenia instytucjonalnie
powiązanych sieci szpitali. Dotyczyć to będzie zarówno sieci
takich jak Grupa Nowy Szpital czy też EMC, ale i także tych
„branżowych” takich jak Polsko-Amerykańskie Kliniki Serca,
Carint, Fresenius Nephrocare Polska, BBraun Avitum, Euromedic,
Diaverum, Avitum, Centrum Dializa;
• Należy oczekiwać, że coraz trudniejsza
sytuacja finansowa szpitali publicznych
wymusi na samorządach terytorialnych
decyzje o łączeniu prowadzonych
podmiotów (głównie samorząd województwa) oraz tworzenia
instytucjonalne powiązanych, subregionanych sieci szpitali
(głównie konsolidacja zasobów podmiotów powiatowych,
miejskich i gminnych);
2 cykle kontraktowania i świat będzie
wyglądał inaczej
• Efekty nowelizacji ustawy o świadczeniach finansowanych z
środków publicznych widoczne będą już w roku 2014, by
przybierać na sile przed kolejnymi konkursami
organizowanymi przez NFZ w następnych latach.
• Taki obraz zmian na rynku świadczeniodawców wydaje się
bardzo prawdopodobny, chyba że politycy wpadną na jakiś
kolejny, rewolucyjny pomysł na funkcjonowanie systemu
ochrony zdrowia w Polsce.
Motto dla zarządzających szpitalami
Drogę wytycza się idąc (Paulo Coelho)
Albo znajdziemy drogę, albo ją sami wytyczymy (Hannibal)
Zawsze widzimy tę najlepszą z dróg, wybieramy jednak tę,
do której przywykliśmy (Paulo Coelho)
Informacja ma dziś swoją cenę (wysoką)
Marek Wójcik
[email protected]