Aspekty informatyczne sprawozdawania świadczeń do ZOW NFZ poprzez Portal SZOI w plikach raportów statystycznych SWX zapisanych w otwartym formacie XML

Michał Wojtowicz, tel. 91 425 11 44; [email protected]

Łukasz Witkowski, tel. 91 425 10 57; [email protected]

Sekcja ds. Aplikacji, Wydział Informatyki Zachodniopomorski Oddział Wojewódzki NFZ Szczecin 28.09.2010r.

1

SPRAWOZDAWANIE ŚWIADCZEŃ

Informacje o udzielonych świadczeniach sprawozdawane są do ZOW NFZ poprzez Portal SZOI w plikach

raportów statystycznych SWX

zapisanych w otwartym formacie

XML

. Specyfikacja danych przekazywanych w formacie XML została określona w załączniku 1 do Zarządzenia Prezesa NFZ 47/2010/DSOZ dostępnego na stronie internetowej Centrali NFZ www.nfz.gov.pl

.

Wszystkie informacje dotyczące wykonanych usług, przesłane w komunikatach świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych (SWX) składają się z trzech poziomów: •

Epizodu:

dane dotyczące danych osobowych pacjenta, hospitalizacji, uprawnień do świadczeń pacjenta (element odpowiadający w formacie XML - „

zestaw-swiadczen

”) •

Kontaktu:

dane dotyczące daty udzielenia świadczenia, jednostek chorobowych ICD10, miejsca wykonywania świadczeń, personelu medycznego, pobytu na oddziale, procedur ICD9 (element odpowiadający w formacie XML „

swiadczenie

”) •

Produktu:

dane dotyczące wykonanych usług z pakietu w umowie (element odpowiadający w formacie XML „

pozycja-rozl ”).

2

OGÓLNA BUDOWA KOMUNIKATU DANYCH XML

Przedstawiona poniżej generalna struktura komunikatu obejmuje tylko główne elementy. Konkretne dane przekazywane są w atrybutach tych elementów. Szczegółowa specyfikacja dostępna jest w załączniku nr 1 do Zarządzenia Prezesa NFZ 47/2010/DSOZ.

Poziom w Element hierarchii Krotność Opis elementu

0 1 1 2 komunikat swiadczeniodawca zestaw-swiadczen dane-zestawu 1 1 1-n 0-1 Główny element komunikatu wymiany danych obejmujący wszystkie inne elementy zawierające poszczególne grupy informacji. Postać zgodna z ogólnym formatem nagłówka wszystkich komunikatów.

Identyfikacja świadczeniodawcy i jego systemu informatycznego Element umożliwiający grupowanie świadczeń, niezbędny dla tych przypadków, gdy ze względu na przyjęte zasady sprawozdawczości muszą być one przekazywane równocześnie. W szczególności dotyczy to wszystkich pobytów na oddziałach podczas hospitalizacji pacjenta.

Element pomocniczy (techniczny) występujący wtedy, gdy przekazywane są informacje charakteryzujące wykonane świadczenie. Nie występuje (a wraz z nim żaden z podległych elementów), jeżeli świadczeniodawca przekazuje jedynie informację o potrzebie usunięcia danych o zestawie świadczeń, wysłanych w jednym z poprzednich komunikatów.

4 4 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 pacjent zlecenie hospitalizacja swiadczenie kom-org personel-real nfz:autoryzacja przyczyna transport nfz:sesja procedura ratownictwo nfz:wystawione zlecenia nfz:pozycja-rozl 1 0-1 0-1 1-n 1 1 0-1 1 0-1 0-1 0-n 0-1 0-n 0-n Element obejmujący dane charakteryzujące świadczeniobiorcę, o których mowa w §4 rozporządzenia.

Element zawierający podstawowe dane dotyczące fazy zlecenia świadczenia. Nie występuje, jeżeli świadczenia udzielono bez zlecenia.

Element obejmujący dodatkowe dane wymagane tylko w przypadku sprawozdawania obejmującego świadczenia udzielone podczas hospitalizacji.

Element obejmujący dane charakteryzujące świadczenie.

Dane identyfikujące komórkę organizacyjną, w której udzielono świadczenia.

Dane identyfikujące osobę udzielającą lub odpowiedzialną za udzielenie świadczenia.

Dane dot. autoryzacji wykonania świadczenia (np. kupon RUM).

Przyczyny medyczne udzielenia świadczenia.

Element zawierający dodatkowe dane rejestrowane w związku z przewozem pacjenta.

Dodatkowe dane rejestrowane w związku z sesją w ramach której udzielono świadczenie. Grupuje pacjentów uczestniczących w tej samej sesji.

Element umożliwiający przekazanie precyzyjniejszych danych o wykonanym świadczeniu np. konkretne procedury medyczne.

Dodatkowe dane rejestrowane w związku z wyjazdem. Dane charakteryzujące zlecenia wystawione w trakcie udzielania świadczeń medycznych (np. skierowanie do specjalisty, wystawiona recepta). Element przetwarzany tylko w Śląskim OW NFZ Pozycja rozliczeniowa (zrealizowany produkt) związana z wykonanym świadczeniem.

3

WERYFIKACJA RAPORTÓW STATYSTYCZNYCH

Poprawność przesłanego komunikatu XML weryfikowana jest w procesie

walidacji

wykonywanej w pełni automatycznie przez system oraz XML odpowiedzialne są sprawdzenia.

weryfikacji

wykonywanej przez pracowników merytorycznych ZOW NFZ. Za kontrolę poprawności przekazywanych danych w komunikatach Rezultaty walidacji oraz weryfikacji udostępniane są przez ZOW NFZ w postaci tzw. raportów zwrotnych zawierających statusy dla

epizodów (zestawów świadczeń), kontaktów (pobytów na oddziale) i pozycji rozliczeniowych (produktów)

zawartych w przesłanych komunikatach SWX. Informacja o pozycjach z błędami walidacji przekazywana jest w komunikacie zwrotnym SWZ bezpośrednio po imporcie raportu statystycznego. Informacja o błędach walidacji jest również dostępna w SZOI.

Informacja o pozycjach z błędami weryfikacji przekazywana jest w komunikacie zwrotnym SWZ po zweryfikowaniu raportu statystycznego przez pracowników ZOW NFZ.

4

WERYFIKACJA RAPORTÓW STATYSTYCZNYCH

• Proces

walidacji

przeprowadzany jest

bezpośrednio po przesłaniu plików XML na SZOI.

• W przypadku wystąpienia błędów walidacji, operator SZOI może zapoznać się z powstałymi błędami zarówno poprzez zestawienia błędów widocznych z poziomu SZOI jak i w komunikacie zwrotnym SWZ generowanym przez system bezpośrednio po wykryciu nieprawidłowości na

etapie walidacji

.

• Wystąpienie nieprawidłowości

na etapie walidacji

komunikatu XML skutkuje

odrzucaniem całego epizodu wraz z powiązanymi kontaktami (pobytami na oddziale) oraz pozycjami rozliczeniowymi (produkty).

W związku z powyższym epizod taki

nie jest poddawany procesowi weryfikacji drugiego etapu

.

• W sytuacji wystąpienia błędów walidacji, należy na podstawie informacji udostępnionych w komunikacie zwrotnym SWZ przyczyny ich powstania zapoznać się z powstałymi błędami, a następnie po zlikwidowaniu przesłać dany epizod w nowym raporcie statystycznym utworzonym w programie rozliczeniowym.

• Wystąpienie błędu walidacji w sprawozdawanym świadczeniu „na plus” oznacza, iż świadczenie nie zostało przesłane do OW NFZ. W związku z powyższym nie istnieje konieczność przesyłania jego korekty. W sytuacji wystąpienia błędu walidacji w epizodzie w którym sprawozdawana jest korekta świadczenia będzie oznaczało, iż dana korekta nie została przekazana do weryfikacji (i zaimportowana do systemu).

5

WERYFIKACJA RAPORTÓW STATYSTYCZNYCH

proces weryfikacji

• Proces weryfikacji raportów statystycznych może być wykonany przez ZOW NFZ wielokrotnie. W sytuacji konieczności przeprowadzenia przez ZOW NFZ ponownej weryfikacji raportu statystycznego uprzednio zweryfikowanego (w stosunku do którego udostępniono komunikat zwrotny),

zostanie udostępniony nowy raport zwrotny SWZ

(zawierający zaktualizowane informacje o statusach pozycji), który należy zaimportować do stosowanego oprogramowania rozliczeniowego.

• W sytuacji zakwestionowania świadczenia błędem istotnym, konieczne jest przesłanie korekty do problematycznego świadczenia w raporcie statystycznym utworzonym w stosowanym oprogramowaniu rozliczeniowym.

• Jeśli w wyniku tzw. „wstecznej weryfikacji” zakwestionowane zostanie rozliczone świadczenie (błędem istotnym), konieczna będzie przesyłka pozycji rozliczeniowej korygującej zarówno w raporcie statystycznym jak i rozliczeniowym. W przeciwnym wypadku wszystkie próby rozliczenia świadczeń (także z bieżącego okresu rozliczeniowego)

świadczenia wystornowane komunikatem I fazy, dla których w pierwszej kolejności należy przekazać w komunikacie II fazy pozycje korygujące ich rozliczenie”.

zostaną odrzucone komunikatem błędu: „

Istnieją rozliczone

6

WERYFIKACJA RAPORTÓW STATYSTYCZNYCH

walidacja przykładowe błędy

•

3 703 064 - Hospitalizacja o podanym nr wykorzystaniem innego zestawu świadczeń.

księgi głównej była już sprawozdana z

System odrzuca te epizody (zestawy świadczeń), które zawierają numer księgi głównej (element „ksiega” w komunikacie XML) przechowywane w bazie danych ZOW NFZ pod innym identyfikatorem aktywnego epizodu (zestawu świadczeń).

Algorytm sprawdzenia 3 703 064 odrzuci komunikacie XML również ten zestaw świadczeń przekazany w który będzie posiadał niezgodny (z wcześniej przekazanym) numerem id instalacji (element „id-inst”) oprogramowania Świadczeniodawcy.

Sposób działania sprawdzenia 3 703 064 wynika z treści załącznika 1 do Zarządzenia Prezesa NFZ 47/2010/DSOZ (punkt 4.4.1

hospitalizacji (unikalnej

Unikalność hospitalizacji – „

Wymagane jest rozliczanie księgi głównej) w ramach jednego zestawu świadczeń z jednej

instalacji (aplikacji)

świadczeniodawcy. Bezwzględnie nie można dzielić tej samej

hospitalizacji pomiędzy różne zestawy świadczeń i różne instalacje (aplikacje)

świadczeniodawcy. System OW będzie weryfikował unikalność hospitalizacji i w przypadku, gdy zostanie ta sama hospitalizacja wykazana w innym zestawie (aplikacji), system OW NFZ odrzuci taki zestaw istnieje

.

”)

świadczeń lub z innej instalacji świadczeń z informacją że hospitalizacja

W przypadku konieczności wykorzystania wcześniej poprawnie sprawozdanego numeru księgi głównej w stosunku do innego Pacjenta, należy skorygować wszystkie pozycje rozliczeniowego świadczenia a następnie usunąć epizod (zestaw świadczeń).

7

WERYFIKACJA RAPORTÓW STATYSTYCZNYCH

walidacja przykładowe błędy

•

3 702 025 - Zablokowany okres rozliczeniowy w umowie

Błąd 3702025 występuje w sytuacji, gdy w epizodzie została wykazana pozycja rozliczeniowa powiązana z zablokowanym okresem rozliczeniowym umowy. W celu prawidłowego sprawozdania świadczenia konieczne będzie odblokowanie umowy w systemie informatycznym ZOW NFZ realizowane na podstawie pisemnego wniosku kierowanego do Funduszu.

•

51301007 - Przekazano kod procedury medycznej w niewłaściwej wersji (inna niż 5)

Błąd 51301007 występuje na poziomie kontaktu (element „swiadczenie” w komunikacie XML) w sytuacji przekazania przynajmniej jednej procedury ICD9 w wersji innej niż 5. Obecnie obowiązująca wersja ICD9 – 5.

Przykładowy wycinek kodu XML zawierający błędną wersję procedury ICD9:

typ-kodu="9"

kod="23.3104" krotnosc="1" data-wyk="2010-06-28"/> •

3 701 008 - Nieznany kod techniczny komórki organizacyjnej

Błąd 3701008 występuje w sytuacji przekazania w komunikacie XML id miejsca udzielania świadczenie niezgodny z identyfikatorem miejsca zakontraktowanym w umowie.

Przykładowy wycinek kodu XML zawierający identyfikator techniczny komórki organizacyjnej:

nfz:id-tech-kom-org="12917"

/> •

3 702 004 - Pozycja już skorygowana

Do systemu informatycznego przekazywana jest korekta, natomiast w SI NFZ pozycja korygowana jest już skorygowana.

Jeżeli dane zostały usunięte komunikatem usuwającym, nowe dane rozliczeniowe powinno zostać ponownie wprowadzone do systemu rozliczeniowego, a następnie przesłane w nowym komunikacie SWX.

8

WERYFIKACJA RAPORTÓW STATYSTYCZNYCH

proces weryfikacji

• Proces weryfikacji wielokrotnie. W sytuacji raportów statystycznych może być wykonany przez ZOW NFZ konieczności przeprowadzenia przez ZOW NFZ ponownej weryfikacji raportu statystycznego uprzednio zweryfikowanego (w stosunku do komunikat zwrotny),

zostanie

którego udostępniono

udostępniony nowy raport zwrotny SWZ

(zawierający zaktualizowane informacje o statusach pozycji), który należy zaimportować do stosowanego oprogramowania rozliczeniowego.

• W sytuacji zakwestionowania korekty do problematycznego świadczenia błędem istotnym, konieczne jest przesłanie świadczenia w raporcie statystycznym utworzonym w stosowanym oprogramowaniu rozliczeniowym.

• Jeśli w wyniku tzw. „wstecznej weryfikacji” zakwestionowane zostanie rozliczone świadczenie (błędem istotnym), konieczna będzie przesyłka pozycji rozliczeniowej korygującej zarówno w raporcie statystycznym jak i rozliczeniowym. W przeciwnym wypadku wszystkie rozliczenia próby świadczeń (także z bieżącego okresu rozliczeniowego) zostaną odrzucone komunikatem błędu: „

Istnieją rozliczone świadczenia wystornowane komunikatem I fazy, dla których w pierwszej kolejności należy przekazać w komunikacie II fazy pozycje korygujące ich rozliczenie”.

9

PORTAL SZOI

Obszar

Komunikaty statystyczne medyczne w portalu SZOI

OW NFZ umożliwia przeglądanie przesłanych do komunikatów świadczeń medycznych w Systemie Zarządzania Obiegiem Informacji (SZOI).

Dostępne informacje obejmują:

• datę przesłania pliku na serwer dostępowy • źródło wczytanych danych • nazwę pliku nadaną przez świadczeniodawcę • status wczytanego pliku. Dla pliku zaimportowanego dostępny będzie link pokaż szczegóły, za pomocą którego można wyświetlić informacje o raportach szczegółowych danego komunikatu.

•

raporty zwrotne - opcja przeglądania raportów zwrotnych

• potwierdzenie przesłania - opcja pobrania i wydruku potwierdzenia wczytania raportu przez świadczeniodawcę.

W przypadku, gdy dla komunikatu statystycznego operator NFZ kolumnie raporty zwrotne wygenerował raport zwrotny, w wyświetlony zostanie link pokaż do listy raportów zwrotnych do pliku.

W przypadku wykrycia istotnych błędów, raport stanowi podstawę do wykonania zmian w wykazanych pozycjach.

10

PORTAL SZOI

Opcja dane szczegółowe dostępna jest tylko dla plików o statusie zaimportowany. Po jej wybraniu, operator systemowy może zapoznać się z wszystkimi informacjami związanymi z zaimportowaną pozycją: 11

PORTAL SZOI

Okno Danych szczegółowych składa się z następujących kolumn: • epizodów/zakresów świadczeń w wybranym komunikacie • • W przypadku wystąpienia błędów importu w kolumnie Listy błędów importu pojawi się opcja

Pozycji Importowanych

– w miejscu tym wyświetlona zostaje ilość przekazanych Przy jej pomocy Użytkownik może przejść do

Pozycji Zaimportowanych

– wyświetlona zostanie lista epizodów/zakresów świadczeń importu komunikatu.

Pozycji Niezaimportowanych Listy błędów importu

epizodów, dla których wykryto błędy i pozycje te nie zostały zaimportowane . – w kolumnie tej znajduje się informacja o liczbie błędnych W kolumnie

Lb. praw. pozycji

zawarta jest informacja o liczbie pozycji rozliczeniowych zweryfikowanych poprawnie, dla których w trakcie weryfikacji nie wystąpiły błędy. Wartość ta nie dotyczy zestawów świadczeń, lecz produktów. komunikatach XML Jeżeli we wszystkich kolumnach widnieje znak "-" oznacza to, że raport cząstkowy zawiera wyłącznie korekty świadczeń . Ilości w kolumnach

Lb. praw. pozycji, B, O

oraz

I

mogą się zmieniać w zależności od wyników kolejnych weryfikacji danego raportu cząstkowego.

12

PORTAL SZOI

Każda informacja o wykonanej usłudze, przesłana w komunikacie świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych (SWX) składa się z trzech poziomów: wykazywane są błędy techniczne:

Epizodu:

dane dotyczące pacjenta, hospitalizacji, uprawnień pacjenta • •

3700011 3700012

- Niezgodne dane innego błędu ramach epizodu.

brak potwierdzenia epizodu/kontaktu/produktu wynikający z

Produktu:

dane dotyczące wykonanych usług z pakietu w umowie.

13