Transcript Zasady rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej

Michał Wojtowicz, tel. 91 425 11 44; [email protected]
Łukasz Witkowski, tel. 91 425 10 57; [email protected]
Sekcja ds. Aplikacji, Wydział Informatyki
Zachodniopomorski Oddział Wojewódzki NFZ
Szczecin 26.01.2011r.
1
Zasady przekazywania danych rozliczeniowych
Przesłanie komunikatu
statystycznego
Sprawdzenie zgodności
z formatem (XSD)
Walidacja zestawów
świadczeń
Informacja o przekazaniu niepoprawnie zbudowanego komunikatu
Błędy walidacji tzw. błędy importu + potwierdzenia przesłania
Błędy walidacji i weryfikacji
Weryfikacja świadczeń
Import komunikatu
zwrotnego
Przesłanie rachunku
Szablony rachunków refundacyjnych
wynikające z naliczenia
Sprawdzenie zgodności
z formatem (XSD)
System informatyczny OW NFZ
Import komunikatu
zwrotnego
Wykonanie naliczenia
zgodnie z procedurą
Portal świadczeniodawcy
Przesłanie żądania
naliczenia
Aplikacja świadczeniodawcy
Korekta danych / Ponowna generacja komunikatu
- obieg dokumentów w systemie po likwidacji II fazy
Generacja szablonów
rachunków
Walidacje rachunku
Od czego zacząć sprawozdanie
świadczeń wykonanych
w 2011 roku?
Uprawnienia operatorów do pracy w Portalu SZOI
W Portalu SZOI dodane zostały nowe funkcje które wymagają nadania odpowiednich
uprawnień. Brak uprawnień do wykonania poszczególnych czynności spowoduje
wyświetlenie komunikatu błędu.
Zmiana uprawnień operatora świadczeniodawcy
wykonywana jest w Portalu SZOI po wybraniu menu:
Administracja – Operatorzy.
Uprawnienia operatorów do pracy w Portalu SZOI
Dodawanie uprawnień dla operatorów Portalu SZOI
wykonuje się po wybraniu menu: Administrator –
Operatorzy.
Uprawnienia operatorów do pracy w Portalu SZOI
Na liście operatorów należy wyszukać pracownika,
który posiada dodatkowe uprawnienia,
a następnie wybrać opcję uprawnienia.
Uprawnienia operatorów do pracy w Portalu SZOI
3 Nowe uprawnienia:
Zmiana modelu
Żądania rozliczenia
Obsługa wniosków o zgodę na wcześniejsze
rozliczenie
Po wyświetleniu okna Edycji uprawnień
dla wybranego pracownika, należy
odszukać, a następnie zaznaczyć
uprawnienia, które mają zostać dodane.
Zmiany należy zatwierdzić.
Uprawnienia operatorów do pracy w Portalu SZOI
Nowe uprawnienia:
• zmiana modelu rozliczenia
umożliwia jednokierunkową zmianę modelu rozliczania
z obecnego (wskazywanie świadczeń do zapłaty przez
świadczeniodawcę) na nowy (naliczanie świadczeń po stronie
NFZ)
• żądania rozliczenia
umożliwia dodanie żądania rozliczenia świadczeń
ambulatoryjnych i szpitalnych
• obsługa wniosków o zgodę na wcześniejsze rozliczenie
umożliwia dodanie, przeglądanie, edycję , zatwierdzenie
oraz wydruk wniosku o zgodę na wcześniejsze rozliczenie
świadczeń
Zmiana modelu naliczania świadczeń
dla umów sprzed roku 2011
Zmiana modelu naliczania świadczeń może być wykonana tylko dla
załączników rzeczowo-finansowych rozliczanych dotychczas wg modelu
wskazywania świadczeń do rozliczenia przez świadczeniodawcę.
Zmiana modelu jest jednokierunkowa, tzn. po zmianie, nie ma
możliwości wrócić do „starego” modelu.
Zmiana modelu naliczania świadczeń do rozliczenia wykonywana jest
przez świadczeniodawcę w Portalu SZOI.
Zmiana modelu naliczania świadczeń
dla umów sprzed roku 2011
Operacja zmiany modelu rozliczania świadczeń dla umów
sprzed 2011 roku jest operacją jednokierunkową.
Aby wykonać zmianę operator musi posiadać uprawnienie:
Zmiana modelu rozliczeń.
Dla załączników rzeczowo-finansowych opartych na „starym” modelu naliczania świadczeń do
rozliczenia w uzasadnionych przypadkach konieczna jest zmiana modelu.
Opcja ta dostępna jest po wybraniu operacji model rozliczeń.
Zmiana modelu naliczania świadczeń
dla umów sprzed roku 2011
W oknie Zmiany modelu rozliczeń umowy wyświetlona zostanie informacja o bieżącym modelu
rozliczania.
Aby dokonać zmiany, należy zaznaczyć opcję zmień na model rozliczania świadczeń do zapłaty po
stronie OW NFZ.
Zmiana modelu naliczania świadczeń
dla umów sprzed roku 2011
Zmiana może być wykonana tylko raz.
Nie ma możliwości cofnięcia zmiany sposobu rozliczania umowy!
Jeśli zmiana jest wymagana należy wybrać opcję Zatwierdź. Portal SZOI automatycznie udostępni
informację o zmianie modelu w systemie OW NFZ.
Wybór schematu generacji szablonu rachunku*
Każdy świadczeniodawca, przed wykonaniem pierwszego przesłania
komunikatu statystycznego do umowy rozliczanej wg modelu
naliczania świadczeń przez płatnika, musi wybrać schemat generacji
szablonu rachunku.
1. wybór schematu generacji szablonu wykonywany jest przez świadczeniodawcę w
Portalu SZOI;
2. informacja o wybranym schemacie jest automatycznie przekazywana do OW NFZ i
wykorzystywana w trakcie generacji szablonów rachunków.
W SI OW NFZ dostępny jest podgląd obowiązującego schematu generacji szablonu
rachunku wraz z historią zmian schematu.
Schemat generacji szablonu wybierany jest dla wskazanej umowy.
Zmiana schematu może być wielokrotna.
* - definicje schematów generacji szablonu rachunku zostały przedstawione na dalszych slajdach
prezentacji.
Wybór schematu generacji szablonu rachunku
Na liście umów, dla każdego załącznika rzeczowo-finansowego dodana została opcja: model rozliczeń.
Wybór opcji umożliwia:
• zmianę schematu generacji szablonu rachunku;
• zmianę modelu rozliczania umowy (w przypadku umów, dla których obowiązuje model naliczania przez
świadczeniodawcę).
Wybór schematu generacji szablonu rachunku
Wybór schematu generacji szablonu rachunku wykonywany jest przez wskazanie odpowiedniej opcji:
• generowanie zbiorczego szablonu w ramach całej umowy – spowoduje ujęcie w
jednym szablonie rachunku wszystkich świadczeń wykonanych w ramach umowy
(z uwzględnieniem podziału wynikającego z typu ubezpieczenia pacjenta);
• generowanie szablonów z dokładnością do punktu umowy – spowoduje wygenerowanie minimalnej ilości
szablonów odpowiadającej liczbie punktów umowy.
Wybór schematu generacji szablonu rachunku
Informacja o obowiązującym schemacie generacji szablonu nie jest wyświetlana na liście umów jednak można ją
przeglądać (i modyfikować) przez wybór opcji model rozliczeń.
Nowy model rozliczania umów – ogólne zasady
• W formacie 5;2.0 mogą
rozliczeniowe dotyczące umów,
model naliczania świadczeń do
automatycznie jest wybierany
późniejszych).
być przekazywane wyłącznie pozycje
dla których świadczeniodawca wskazał
zapłaty po stronie OW NFZ (taki model
dla umów dotyczących roku 2011 i lat
• Przekazanie zestawu
świadczeń z pozycjami rozliczeniowymi
dotyczących umów z lat wcześniejszych niż 2011 dla których
świadczeniodawca nie dokonał zmiany modelu rozliczania świadczeń na –
naliczanie świadczeń po stronie OW NFZ spowoduje negatywną walidację
całego zestawu świadczeń.
Nowy model rozliczania umów – ogólne zasady
Od wersji 2.0 komunikatu SWIAD:
• Każda zmiana pozycji rozliczeniowej wymaga jawnego przekazania danych z
systemu świadczeniodawcy. Zlikwidowano generację autostorn w systemie OW NFZ
dla świadczeń nierozliczonych, nieprzekazanych w komunikacie statystycznym I
fazy.
• W przypadku modyfikacji konieczne jest przesłanie wyższej wersji pozycji
rozliczeniowej z nowym obrazem danych tej pozycji.
• W przypadku żądania usunięcia konieczne jest przesłanie wyższej wersji pozycji
rozliczeniowej z elementem nfz:pozycja-kor.
• Część statystyczno-medyczna zestawu świadczeń przekazywana jest w kolejnych
wersjach w postaci kompletnej (jak dotychczas).
• Część rozliczeniowa zestawu świadczeń przekazywana przyrostowo na poziomie
danej pozycji rozliczeniowej w sytuacji, gdy dane takiej pozycji ulegają zmianie.
Zmiany dotyczące obsługi komunikatu I fazy –
raport zwrotny
Od wersji 2.0 komunikatu SWIAD:
•
Każdy import komunikatu SWIAD zakończony jest generacją i udostępnieniem
komunikatu P_SWI
 Raport zwrotny (P_SWI) będzie
przekazanych zestawach świadczeń
zawierał
informację
o
wszystkich
 W przypadku wystąpienia błędów walidacji zestaw oznaczony zostanie
komunikatem błędu walidacji (na poziomie importu)
 W przypadku nie wystąpienia błędów walidacji zestaw oznaczony zostanie
komunikatem braku wykonania weryfikacji danych statystycznych. Pozycje
rozliczeniowe o takim statusie nie mogą być jeszcze na tym etapie rozliczane.
 W komunikacie zwrotnym nie będą uwzględniane dane statystyczne, dla
których została przekazana nowsza wersja statystyczna.
Zmiany dotyczące obsługi komunikatu I fazy –
usuwanie epizodu / kontaktu
Od wersji 2.0 komunikatu SWIAD:
•
Umożliwiono przesłanie usunięcia epizodu (zestawu świadczeń) / świadczenia (kontaktu,
pobytu na oddziale) bez konieczności wcześniejszego jawnego wystornowania produktów
rozliczonych. Pozycje nierozliczone zostają automatycznie usunięte.
•
Usunięcie wykonywane jest w systemie po otrzymaniu zestawu świadczeń / świadczenia w
wyższej wersji statystycznej zawierającej atrybut @usun z wartością „T”.
•
Przesłanie żądania usunięcia zestawu świadczeń / świadczeń wymaga aby umowy, do
których odwołują się nieskorygowane pozycje rozliczeniowe powiązane z usuwanym
zestawem świadczeń / świadczeniem zostały przełączone na nowy model rozliczania
•
Po usunięciu zestawu świadczeń / świadczenia - danych nie można ponownie przekazać w
ramach tego samego zestawu z wyższą wersją.
•
Po usunięciu zestawu nie można ponownie przekazać tego samego zestawu z wyższą wersją.
•
Przesłanie żądania usunięcia pozycji rozliczeniowej wymaga przesłania pozycji rozliczeniowej w
wyższej wersji rozliczeniowej wraz z elementem nfz:pozycja-kor
Nowy model rozliczania umów – korekty rachunku
Modyfikacje, które wymagają korekty rachunku (dotyczy pozycji rozliczeniowych potwierdzonych
komunikatem R_UMX ujętych w szablonach rachunków):
•
przy zmianie jakichkolwiek danych rozliczonej pozycji rozliczeniowej (dowolnego atrybutu elementu
nfz:pozycja-rozl i elementów w nim zagnieżdżonych) – podniesienie wersji pozycji rozliczeniowej
(nfz:pozycja-rozl@nr-wersj-pr) .
•
przy usunięciu pozycji rozliczeniowej, świadczenia lub zestawu świadczeń
•
przy zmianie atrybutu pacjent@ident-pacj (z wyłączeniem zmiany z jednego z typów 2-7 na typ 1 z
załącznika dotyczącego typów identyfikatorów pacjenta).
W przypadku gdy świadczenie zostało wskazane do zapłaty w komunikacie II fazy a następnie
zostało skorygowane (wystornowane) komunikatem I fazy, należy bezwzględnie wysłać korektę tego
świadczenia za pomocą komunikatu II fazy, przed wskazaniem jakichkolwiek innych świadczeń do
zapłaty.
System OW NFZ podczas weryfikacji komunikatu II fazy sprawdza czy w danym okresie
rozliczeniowym istnieją świadczenia wskazane do zapłaty w komunikacie II fazy, które zostały następnie
skorygowane komunikatem I fazy i jednocześnie nie zostały skorygowane komunikatem II fazy.
W takich przypadkach system będzie odrzucał wszystkie pozycje z bieżącego komunikatu II fazy do czasu,
gdy świadczeniodawca nie przekaże korekty tych świadczeń w komunikacie II fazy.
Od czego zacząć rozliczanie
świadczeń wykonanych
w 2011 roku?
Żądanie rozliczenia świadczeń przez świadczeniodawcę
1. Żądanie rozliczenia świadczeń generowane jest przez
świadczeniodawcę po otrzymaniu komunikatów zwrotnych do
raportów statystycznych;
2. Żądanie rozliczenia świadczeń generowane jest w Portalu SZOI;
3. Żądanie rozliczenia automatycznie przekazywane jest do SI OW
NFZ a następnie przetwarzane (w zależności od ustawionych
parametrów automatyzacji);
4. Po zakończeniu weryfikacji system automatycznie udostępnia do
świadczeniodawcy raport zwrotny zawierający szablony rachunku
Żądanie rozliczenia świadczeń
Generację żądania rozliczenia świadczeń wykonuje się w Portalu SZOI w części:
Sprawozdawczość – Żądanie rozliczenia.
Żądanie rozliczenia świadczeń
W celu zlecenia żądania rozliczenia świadczeń wykonanych do załącznika rzeczowo-finansowego z
nowym modelem rozliczania danych należy skorzystać z opcji Dodaj żądanie rozliczenia świadczeń
ambulatoryjnych i szpitalnych. Czynność spowoduje wyświetlenie okna Dodawania rozliczenia świadczeń.
Żądanie rozliczenia świadczeń
Żądanie rozliczenia generowane jest dla wskazanego roku rozliczeniowego oraz wskazanej z listy umowy
(załącznika rzeczowo-finansowego).
Żądanie rozliczenia świadczeń
W drugim kroku konieczne jest wskazanie miesiąca naliczania, za który mają zostać wygenerowane dane
do rozliczenia.
Jeśli świadczeniodawca nie wskazał wcześniej sposobu generowania szablonu rachunku (na poziomie listy
umów) to musi wykonać to czynność w trakcie wykonywania pierwszego żądania rozliczenia. Przy kolejnych
generacjach żądań, część dotycząca wyboru sposobu generacji nie będzie wyświetlana.
Żądanie rozliczenia świadczeń
Po wybraniu opcji Dalej wyświetlone zostanie okno trzeciego kroku dodawania żądania rozliczenia. Okno
zawiera podsumowanie wprowadzonych danych.
Wybór opcji Zatwierdź spowoduje zapisanie żądania rozliczenia na liście i automatyczne przekazanie go do
OW NFZ. Status żądania: wysłane.
Żądanie rozliczenia świadczeń
Zweryfikowane w OW NFZ żądania rozliczenia w Portalu SZOI zostaną oznaczone statusem zakończone
przetwarzanie.
Dla takich pozycji listy udostępniona zostanie opcja raporty zwrotne umożliwiająca pobranie plików raportów
zwrotnych wraz z szablonami rachunków / korekt rachunków (przeznaczonych do zaimportowania do aplikacji
rozliczeniowej świadczeniodawcy) oraz przeglądanie wygenerowanych szablonów.
Żądanie rozliczenia świadczeń
Żądanie rozliczenia świadczeń
Listę wszystkich wygenerowanych szablonów do załącznika rzeczowo-fiansowego świadczeniodawca może
przeglądać z poziomu Listy umów w Portalu SZOI.
Informacje te dostępne są po wybraniu opcji szablony rachunków.
Konfigurowanie powiadomień o nowych zdarzeniach na
SZOI
Funkcjonalność informowania o nowych zdarzeniach na SZOI dostępna jest z poziomu menu głównego
„Administrator”, „alerty”.
W celu utworzenia nowego powiadomienia do należy zdefiniować listę odbiorców („Odbiorcy”)
34
Konfigurowanie powiadomień o nowych zdarzeniach na
SZOI
Okno „Lista odbiorców alertu” zawiera listę zdefiniowanych adresów emailowych na które wysyłane
będą powiadomienia o wystąpieniu danego zdarzenia
W celu dodania do listy odbiorców nowych pozycji należy wybrać: „Dodawanie odbiorcy”.
35
Konfigurowanie powiadomień o nowych zdarzeniach na
SZOI
W polu „Adres” należy wpisać adres emailowy na który kierowane jest powiadomienie o
wystąpieniu zdarzenia na SZOI.
36
Konfigurowanie powiadomień o nowych zdarzeniach na
SZOI
Okno „Raport z doręczenia wiadomości” zawiera szczegółowe zestawienie wszystkich powiadomień
wysłanych przez system w stosunku do wybranego zdarzenia.
37
38