Transcript Aspekty informatyczne nowego modelu rozliczania świadczeń od

ZASADY ROZLICZANIA ŚWIADCZEŃ
OPIEKI ZDROWOTNEJ – LIKWIDACJA
II FAZY ROZLICZEŃ
Magdalena Korol
Sekcja ds. Weryfikacji Raportów Rozliczeniowych i Rachunków
Wydział Ekonomiczno – Finansowy i Współpracy Międzynarodowej
Zachodniopomorski Oddział Wojewódzki NFZ
Szczecin 26.01.2011r.
tel: (091) 425 11 92
e-mail: [email protected]
1
Podstawy prawne:
• Zarządzenie Nr 71/2010/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu
Zdrowia z dnia 30 listopada 2010 r. zmieniające zarządzenie w
sprawie określenia szczegółowych komunikatów sprawozdawczych
XML dotyczących zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki
pomocnicze.
• Zarządzenie Nr 72/2010/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu
Zdrowia z dnia 30 listopada 2010 r. w sprawie określenia
szczegółowego komunikatu XML dotyczącego przekazywania w
postaci elektronicznej danych zawartych w rachunku i komunikatu
XML dotyczącego rozliczenia świadczeń ambulatoryjnych i
szpitalnych oraz zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki
pomocnicze.
• Zarządzenie Nr 73/2010/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu
Zdrowia z dnia 30 listopada 2010 r. w sprawie określenia
szczegółowych komunikatów sprawozdawczych XML dotyczących
świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych (I fazy).
2
Cel wdrożenia:
- UJEDNOLICENIE PROCESU ROZLICZEŃ ŚWIADCZEŃ
AMBULATORYJNYCH I SZPITALNYCH W SKALI CAŁEGO
KRAJU;
- WDROŻENIE JEDNOZNACZNYCH I JEDNOLITYCH
PROCEDUR KOLEJNOŚCI ROZLICZANIA ZREALIZOWANYCH
ŚWIADCZEŃ;
- AUTOMATYZACJA PROCESU ROZLICZEŃ Z SYSTEMOWĄ
KONTROLĄ WPŁYWU WYMAGANYCH KOREKT;
3
Podstawowe zasady rozliczania świadczeń w nowym
modelu:
•
wszystkie świadczenia przekazywane do załączników rzeczowo-finansowych dotyczące
roku 2011 i lat następnych muszą być rozliczane zgodnie z nowym modelem –
naliczanie świadczeń do zapłaty po stronie OW NFZ;
•
wszystkie świadczenia przekazywane do załączników rzeczowo-finansowych sprzed
roku 2011 mogą być rozliczane zgodnie z dotychczasowym modelem (wskazywanie
świadczeń do zapłaty przez świadczeniodawcę) lub nowym o ile świadczeniodawca
jawnie za pomocą Portalu SZOI dla zadanego załącznika rzeczowo-finansowego
przejdzie na nowy model.
•
przejście na nowy model jest jednokierunkowe.
•
jeżeli zaistnieje potrzeba przekazania zestawu świadczeń zawierającego zarówno
świadczenia wykazane w ramach załączników rzeczowo-finansowych rozliczanych
starym i nowym modelem oraz dodatkowo zaistnieje potrzeba wykazania /
skorygowania świadczeń do załączników rzeczowo-finansowych funkcjonujących
zgodnie ze starym modelem to przejście na nowy model dla załączników rzeczowofinansowych sprzed roku 2011 jest obowiązkowe
4
•
przekazywanie / korygowanie świadczeń dotyczących załączników rzeczowofinansowych, dla których wybrano nowy model musi odbywać się z
wykorzystaniem komunikatu pierwszej fazy w wersji większej lub równej 5;2.0,
natomiast dla świadczeń zrealizowanych w ramach załączników rzeczowofinansowych ze starym modelem w wersji mniejszej bądź równej 5;1.5.
•
w nowym modelu naliczania będą automatycznie korygowane świadczenia
rozliczone w następujących przypadkach
– Negatywny wynik weryfikacji
– Skorygowanie
– Zmniejszenie limitu umowy
– Zaburzenie kolejności sprawozdawania świadczeń komunikatem I fazy
•
w nowym modelu w przypadku nie dostarczenia korekt do wygenerowanych
szablonów korygujących system zgodnie z wymogami NFZ uniemożliwi
wczytanie wersji elektronicznej rachunku do tego samego załącznika rzeczowofinansowego.
5
Wprowadzenie modelu naliczania
świadczeń przez płatnika
nie ma wpływu na zasady weryfikacji i
analizy danych statystycznych.
6
Zasady przekazywania danych rozliczeniowych
• Od roku 2011 obowiązuje model naliczania świadczeń do zapłaty
przez OW NFZ
Świadczeniodawca sprawozdaje wykonane świadczenia komunikatem I fazy;
Dane statystyczne importowane są do systemu OW NFZ;
W czasie importu wykonywana jest walidacja danych statystycznych:
Dla każdego importowanego komunikatu statystycznego generowany jest
komunikat zwrotny dla świadczeniodawcy:
 Wszystkie zaimportowane zestawy świadczeń podlegają weryfikacji;
 Po zakończeniu procesu weryfikacji i analizy danych statystycznych OW NFZ
udostępnia do świadczeniodawcy komunikat zwrotny do komunikatu
statystycznego:




 Komunikat zwrotny zawiera dla każdego produktu rozliczeniowego informację o wyniku weryfikacji:
pozytywny (pozycja może być rozliczona) lub negatywny (pozycja nie może być rozliczona)
7
Zasady przekazywania danych rozliczeniowych
 Świadczeniodawca zleca wykonanie naliczenia świadczeń do zapłaty:
 W momencie przełączenia się na nowy model lub przed wykonaniem pierwszego naliczenia w
roku 2011, świadczeniodawca zobligowany jest do wskazania sposobu przypisania świadczeń
do szablonu:
 Generowanie szablonu z dokładnością do punktu umowy, gdzie każdy punkt umowy rozliczany
będzie osobnym rachunkiem (wykorzystywane w przypadku jednostek o rozproszonej strukturze
organizacyjnej)
 Generowanie zbiorczego szablonu w ramach całej umowy, gdzie rachunek za wykonane
świadczenia będzie ściśle powiązany z umową i okresem rozliczeniowym.
Sposób przypisania świadczeń do szablonu będzie mógł być zmieniony przez świadczeniodawcę. Zmiana
będzie obowiązywała dla kolejnego naliczenia.
 Żądanie naliczenia wykonane będzie:
 dla wybranej umowy
 dla wskazanego miesiąca naliczenia
 wg schematu rozliczeniowego z umowy
 wg wybranego sposobu przypisania świadczeń do szablonu
 wg obowiązujących parametrów pobierania świadczeń do naliczania
 Naliczenie świadczeń do zapłaty wykonane zostanie na serwerze OW NFZ
do wysokości limitu (wykonania) w okresie rozliczeniowym z uwzględnieniem:
 limitu dla punktu umowy lub grupy rozliczeniowej;
 parametrów procesu naliczania i korygowania świadczeń
 kolejności pobierania świadczeń do zapłaty
 Dla każdego żądania naliczenia udostępniony zostanie komunikat zwrotny:
 Komunikat zwrotny zawiera szablony rachunków i/lub szablony korekt ze wskazaniem pozycji
rozliczeniowych powiązanych z daną pozycją szablonu.
8
Zasady przekazywania danych rozliczeniowych
 Świadczeniodawca na podstawie wygenerowanego szablonu przygotowuje
rachunki
 Dokument rachunku importowany jest do systemu OW NFZ.
 W czasie importu dokonywane są podstawowe sprawdzenia poprawności przygotowania rachunku.
 Negatywny wynik sprawdzenia powoduje odrzucenie importu dokumentu
 Pozytywny wynik sprawdzenia powoduje zaimportowanie rachunku ze statusem: wprowadzony.
 Zakończony powodzeniem import rachunku spowoduje wywołanie procesu korygowania
naliczeń.
 Podczas zatwierdzenia dokument jest powtórnie walidowany.
9
Zasady przekazywania danych rozliczeniowych
- korekta danych z lat ubiegłych (przed 2011)
• Dla lat minionych (przed 2011) domyślnie obowiązuje model
wskazywania świadczeń do zapłaty przez świadczeniodawcę
(przekazanie komunikatu rozliczeniowego przez świadczeniodawcę);
• Korekta danych rozliczeniowych przekazanych do załączników
rzeczowo-finansowych do powyższych załączników może być
wykonana:
 wg dotychczasowego modelu rozliczania świadczeń
 wg nowego modelu rozliczania świadczeń:
 wymagana zmiana modelu rozliczania świadczeń przez świadczeniodawcę (operacja
jednokierunkowa) Warunki wykonania zmiany modelu:
 Warunek 1: wszystkie przekazane do załącznika rzeczowo-finansowego raporty
rozliczeniowe zostały zaimportowane;
 Warunek 2: wszystkie przekazane do załącznika rzeczowo-finansowego raporty
rozliczeniowe zostały zweryfikowane;
 Warunek 3: dla załącznika rzeczowo-finansowego nie istnieją aktywne szablony
bez rachunku lub aktywne szablony z rachunkiem o statusie innym niż
zatwierdzony.
10
Zasady przekazywania danych rozliczeniowych
- korekta danych z lat ubiegłych (przed 2011)
 wg nowego modelu rozliczania świadczeń (ciąg dalszy):
 wybór nowego modelu naliczania danych do rozliczenia spowoduje:
 Zablokowanie funkcjonalności przekazywania komunikatów rozliczeniowych
przez świadczeniodawcę (Portal SZOI);
 Zablokowanie funkcjonalności usuwania szablonów do raportów II fazy (Portal
SZOI);
 Zablokowanie funkcjonalności wczytywania i importu komunikatów II fazy przez
operatorów OW NFZ;
 Zablokowanie funkcjonalności obsługi komunikatów II fazy.
11
Zasady przekazywania danych rozliczeniowych
- szczegóły techniczne
• W jednym zestawie świadczeń będzie występował tylko jeden
model korygowania danych



Zestaw świadczeń odwołujący się do umów oznaczonych różnymi modelami naliczania nie zostanie
zaimportowany
Odrzucony zestaw świadczeń zostanie opisany błędem walidacji informującym o konieczności zmiany
modelu rozliczania świadczeń
Przejście na nowy model rozliczania danych statystycznych musi być wykonane jawnie przez
świadczeniodawcę
• Świadczeniodawca decyduje o:
•
•
Modelu korygowania danych dla lat ubiegłych (< 2011) – operacja
jednokierunkowa
Sposobie przypisania świadczeń do szablonu rozliczeniowego – operacja
dwukierunkowa:
•
•
Generowanie szablonów z dokładnością do punktu umowy
Generowanie szablonów w ramach załącznika rzeczowo-finansowego (umowy)
12
Żądanie rozliczenia świadczeń
Przetworzenie żądania rozliczenia spowoduje wygenerowanie raportu
rozliczeniowego widocznego dla pracownika OW NFZ zawierającego
•Pozycje ujęte w szablonach rachunków
•Pozycje ujęte w szablonach korygujących ze wskazaniem
powodu korekty (rodzaj procesu korygującego)
•Pozycje nierozliczone nie ujęte w szablonie rachunku ze
wskazaniem powodu ich nie ujęcia w szablonie rachunku (brak
limitu, niezgodność ceny w raporcie statystycznym z ceną w
planie umowy itd.)
•Pozycje rozliczone wymagające korekty nie ujęte w szablonie
korygującym z uwagi na nie istnienie w bazie danych OW NFZ
rachunku pierwotnego o statusie sprawdzony oczekuje na korektę
lub zatwierdzony
13
Żądanie rozliczenia świadczeń przez świadczeniodawcę Od czego zacząć rozliczanie świadczeń wykonanych
w 2011 roku?
1. Żądanie rozliczenia świadczeń generowane jest przez
świadczeniodawcę po otrzymaniu komunikatów zwrotnych do
raportów statystycznych;
2. Żądanie rozliczenia świadczeń generowane jest w Portalu SZOI;
3. Żądanie rozliczenia automatycznie przekazywane jest do SI OW
NFZ a następnie przetwarzane;
4. Po zakończeniu weryfikacji system automatycznie udostępnia do
świadczeniodawcy raport zwrotny zawierający szablony rachunku
14
Parametry procesu rozliczania – nowe parametry
• Korygowanie pozycji rozliczeniowych rozliczonych, a
następnie zweryfikowanych negatywnie.
• Rozliczenie nowych pozycji rozliczeniowych w przypadku
zaburzonej kolejności sprawozdanych świadczeń.
• Sprawdzenie przy zatwierdzeniu rachunku czy istnieją szablony
korygujące, dla których nie przekazano rachunku.
• Brak możliwości anulowania szablonu przez operatora OW NFZ.
• Uruchamianie procesu naliczania w trakcie wczytywania (importu)
rachunku.
15
Sposoby generowania żądań rozliczenia
•
•
Żądanie jawne uruchamiane przez świadczeniodawcę z poziomu Portalu
 Dla wskazanego załącznika rzeczowo-finansowego (umowy)
 Dla wskazanego miesiąca naliczania
 Nie jest możliwe podanie miesiąca naliczenia późniejszego niż bieżący a
podanie jako miesiąca.
 W danym miesiącu można wielokrotnie wygenerować żądanie naliczenia
świadczeń do rozliczenia;
 W przypadku, pominięcia miesiąca kalendarzowego do naliczenia system
spowoduje wyświetlenie komunikatu ostrzeżenia – rozliczenie świadczeń
wykonanych w „pominiętym” miesiącu będzie możliwe w miesiącu
naliczenia.
Żądanie niejawne generowane przez OW NFZ w ramach procesu importu rachunku
oraz w ramach procesu zatwierdzania rachunku
 Dotyczy procesu korygowania rozliczeń
16
Kolejkowanie żądań rozliczenia
• Zlecenia żądania rozliczenia podlegają kolejkowaniu.
• Żądania wygenerowane po imporcie rachunku, po zatwierdzeniu
rachunku przetwarzane są przed żądaniami wygenerowanymi przez
świadczeniodawcę.
• W systemie może w danej chwili istnieć jedno nieprzetworzone
żądanie rozliczenia świadczeń do danej umowy wygenerowane przez
świadczeniodawcę.
17
Proces naliczania i korygowania świadczeń
Przetworzenie żądania wykonywane jest w dwóch blokach
1. Blok korygowania (dotyczy pozycji rozliczonych)
 jeśli istnieją świadczenia zweryfikowane negatywnie zostaną oznaczone do
szablonu korekty;
 jeśli istnieją świadczenia skorygowane komunikatem I fazy zostaną oznaczone
do szablonu korekty;
 jeżeli limit umowy jest mniejszy niż wykorzystany limit, rozliczone pozycje
zostaną oznaczone do szablonu korekty
(wg kolejności wskazywania świadczeń do korekty)
 jeżeli wystąpi zaburzenie kolejności, rozliczone o mniejszym priorytecie pozycje zostaną
oznaczone do szablonu korekty w celu umożliwienia rozliczenia pozycji o wyższym priorytecie
(wg kolejności wskazywania świadczeń do korekty)
18
Proces naliczania i korygowania świadczeń
2. Blok naliczania dotyczy pozycji, które:
 nie zostały skorygowane komunikatem I fazy
 nie zostały ujęte w żadnym szablonie
 zostały zweryfikowane pozytywnie
 liczba jednostek możliwych do rozliczenia jest większa od zera.
19
Zakres przetwarzania żądania rozliczenia
• Korygowanie pozycji rozliczeniowych rozliczonych, a
następnie zweryfikowanych negatywnie (możliwość
korygowania przez świadczeniodawcę oraz operatora OW
NFZ).
• Korygowanie pozycji rozliczeniowych rozliczonych, a następnie
skorygowanych.
• Korygowanie pozycji rozliczeniowych rozliczonych w przypadku
zmniejszenia aneksem limitu poniżej wartości świadczeń już
rozliczonych.
• Rozliczenie nowych pozycji rozliczeniowych w przypadku
zaburzonej kolejności sprawozdanych świadczeń (możliwość
korygowania tylko po stronie operatora OW NFZ).
• Naliczanie pozycji rozliczeniowych nierozliczonych,
nieskorygowanych i pozytywnie zweryfikowanych do zapłaty.
20
Proces naliczania i korygowania świadczeń
Obliczanie limitu:
(w ramach rozliczanego okresu dla załącznika rzeczowo-finansowego,
dla każdej pozycji umowy lub grupy pozycji objętych wspólnym
limitowaniem)
• pomniejszenie limitu następuje już w momencie wskazania
świadczeń do rozliczenia
• uwolnienie limitu następuje dopiero w momencie zatwierdzenia
rachunku korygującego
• limit do wykorzystania z planu umowy (limit efektywny) to suma
limitów z kolejnych miesięcy licząc od pierwszego miesiąca okresu
rozliczeniowego do miesiąca naliczenia
21
Proces naliczania i korygowania świadczeń
- wyznaczanie kolejności pobierania świadczeń
Grupy świadczeń do wyznaczenia kolejności pobierania pozycji
rozliczeniowych do naliczenia (priorytety):
1.Świadczenia
ratujące
życie
dla
świadczeniobiorców
nieubezpieczonych z prawem do świadczeń.
2.Świadczenia
nieratujące
życie
dla
świadczeniobiorców
nieubezpieczonych z prawem do świadczeń.
3.Świadczenia ratujące życie dla ubezpieczonych.
4.Świadczenia nieratujące życie dla ubezpieczonych.
5.Świadczenia z bieżącego miesiąca narastająco po dacie końca
produktu;
6.Świadczenia z miesięcy poprzednich, zaczynając od pierwszego
okresu sprawozdawczego w ramach okresu rozliczeniowego,
narastająco po dacie końca produktu;
22
Proces naliczania i korygowania świadczeń
- wyznaczanie kolejności pobierania świadczeń
7. W ramach tej samej daty: świadczenia sortowane wg wartości
świadczenia;
8. W przypadku, gdy świadczenie nie mieści się w limicie to do
naliczania pobierane jest kolejne świadczenie w ramach tej samej
grupy.
Według jakich zasad następuje kwalifikacja świadczeń do korekty ?
1. Świadczenia z grupy o najniższym priorytecie;
2. W ramach priorytetu: malejąco wg daty końca wykonania
produktu (najpierw świadczenia z bieżącego miesiąca)
23
Proces naliczania i korygowania świadczeń
- kolejność wykonywanych korekt / naliczeń
Uruchomienie procesu naliczania świadczeń przez świadczeniodawcę spowoduje
wykonanie:
1.Utworzenia nagłówka danych naliczenia (do umowy i okresu rozliczeniowego)
2.Pobrania danych do rozliczenia – podział danych na przeznaczone do naliczenia
korekt i naliczenia rozliczenia świadczeń
3.Uruchomienia bloku korygowania danych:
Sprawdzenie czy istnieją pozycje rozliczeniowe rozliczone, w powtórnej
weryfikacji danych statystycznych oznaczone jako zweryfikowane negatywnie *
b. Sprawdzenie czy istnieją pozycje rozliczeniowe rozliczone skorygowane
komunikatem I fazy
c. Sprawdzenie czy wykorzystany limit przekracza limit z planu umowy dla
miesiąca naliczenia
Wynik pozytywny sprawdzenia powoduje wygenerowanie szablonów korygujących.
a.
Każdy wygenerowany szablon korekty rachunku nie powoduje uwolnienia
dostępnego limitu efektywnego.
24
Proces naliczania i korygowania świadczeń
- kolejność wykonywanych korekt / naliczeń
4.
Uruchomienie bloku naliczania świadczeń do rozliczenia
Sprawdzenie czy wystąpiło zaburzenie kolejności rozliczania świadczeń *
(np.: w poprzednich okresach rozliczeniowych zostały rozliczone świadczenia
dla świadczeniobiorców innych niż ubezpieczeni, a świadczeniodawca
przekazał w komunikacie statystycznym dla tego okresu jeszcze świadczenia
dla świadczeniobiorców ubezpieczonych)
Wynik pozytywny sprawdzenia powoduje wygenerowanie szablonów korygujących
dla pozycji rozliczonych zaczynając od pozycji o najniższym priorytecie.
b. Wykonanie naliczenia świadczeń do rozliczenia do wysokości limitu dla
punktu umowy lub grupy świadczeń objętej wspólnym limitowaniem zgodnie z
priorytetem grupy świadczeń.
c. Przygotowanie szablonów rachunków dla świadczeń oznaczonych do zapłaty
zgodnie ze wskazaniem dotyczącym sposobu generacji szablonów.
a.
Każdy wygenerowany szablon rachunku zmniejsza wysokość dostępnego
limitu efektywnego.
25
Obsługa rachunków
- walidacje wykonywane w trakcie importu
•
Dla dokumentów rachunku utworzonych na podstawie szablonu
 Czy do szablonów korekt istnieją faktury korygujące?
Sprawdzane są pozostałe rachunki do tej samej umowy co rachunek
importowany. W przypadku, gdy istnieją aktywne szablony korekt
rachunków nie mające zaimportowanych korekt – import rachunku jest
przerywany.
Pozostałe walidacje wykonywane w trakcie importu:
•
•
•
Czy rachunek jest zgodny z szablonem rachunku?
Czy nie istnieje rachunek o tym samym numerze od tego samego
świadczeniodawcy w tym samym roku lub do tej samej umowy?
Czy cena w pozycji ilościowej jest równa z ceną w planie umowy ?
W przypadku, gdy wynik walidacji dla dowolnego z w/w sprawdzeń będzie
negatywny rachunek nie zostanie zaimportowany.
26
Obsługa rachunków
- walidacje wykonywane w trakcie zatwierdzania
rachunku
Walidacje wykonywane w trakcie zatwierdzenia rachunku:
• Czy dokument rachunku jest zgodny z szablonem?
• Czy istnieje rachunek o tym samym numerze (w ramach świad. i
roku / umowy)?
• Czy cena w pozycji jest równa cenie w umowie? (zasady
identyczne jak podczas importu rachunku / korekty)
• Czy wszystkie pozycje rachunku mieszczą się w limicie umowy?
(sprawdzenie traktowane jako walidacja miękka podczas
zatwierdzania korekt zmniejszających)
• Czy w systemie istnieją szablony korekt bez faktur (w ramach
rachunku)?
27
Obsługa rachunków
- walidacje wykonywane w trakcie zatwierdzania
rachunku
Walidacje wykonywane w trakcie zatwierdzenia rachunku:
• Czy świadczeniodawca posiada polisę OC ważną do końca okresu
sprawozdawczego?
• Czy data płatności nie jest inna niż wynikająca z domyślnego
okresu płatności?
• Czy data wystawienia rachunku nie jest późniejsza niż data
rejestracji rachunku w systemie?
• Czy ilość pozycji rozliczanych kapitacyjnie jest równa ilości
zweryfikowanej?
• Czy istnieją rozbieżności dla pozycji rozliczanych kapitacyjnie
pomiędzy ilością zweryfikowaną a ilością rozliczoną w poprzednich
miesiącach?
• Czy pozycje rachunku nie przekroczyły wysokości faktycznego
wykonania?
• Czy umowa jest w trakcie aneksowania?
28
Obsługa rachunków
- walidacje wykonywane w trakcie zatwierdzania
rachunku
Jeśli walidacja twarda została zakończona z wynikiem pozytywnym i
wykonane zostały walidacje miękkie w systemie wykonywana jest
walidacja dodatkowa dotycząca całej umowy:
• czy istnieją pozycje rozliczeniowe zweryfikowane negatywnie?
• czy istnieją pozycje rozliczeniowe skorygowane komunikatem I
fazy?
Jeżeli wynik sprawdzeń dodatkowych będzie negatywny dla
rachunku zatwierdzanego to rachunek otrzyma status Sprawdzony –
oczekuje na korektę.
29
Obsługa rachunków
- walidacje wykonywane w trakcie zatwierdzania
rachunku
W przypadku, gdy wystąpiły błędy w trakcie walidacji
sprawdzeń dodatkowych uruchomiona zostaje
procedura korygowania świadczeń wywoływana
przez OW NFZ
30
Obsługa rachunków
- status rachunku
• Status rachunku:
• WPROWADZONY - zaimportowany do systemu OW NFZ;
• SPRAWDZONY – OCZEKUJE NA KOREKTĘ - przy próbie
zatwierdzenia rachunku refundacyjnego wystąpiły dodatkowe
błędy walidacji (pozycje rozliczeniowe zweryfikowane negatywnie
i/lub skorygowane komunikatem I fazy); status nadany przez
operatora OW NFZ na skutek wykrycia pozycji rozliczeniowych
rozliczonych zweryfikowanych negatywnie lub skorygowanych w
innych rachunkach; status nadany przez operatora OW NFZ na
skutek zakończenia walidacji miękkiej z wynikiem negatywnym.
• ZATWIERDZONY - rachunek zatwierdzony pod kątem
merytorycznym.
31
Obsługa rachunków
- status rachunku
• ZAKSIĘGOWANY - poprawnie zakończone przekazanie
dokumentu do systemu FK.
• ODRZUCONY - status nadany przez operator OW NFZ na skutek
błędnego wprowadzenia rachunku do systemu.
• USUNIĘTY - status nadany przez operatora OW NFZ na skutek
usunięcia dokumentu.
32
Zmiana modelu naliczania świadczeń
dla umów sprzed roku 2011
Zmiana modelu naliczania świadczeń może być wykonana tylko dla
załączników rzeczowo-finansowych rozliczanych dotychczas wg
modelu wskazywania świadczeń do rozliczenia przez
świadczeniodawcę.
Zmiana modelu jest jednokierunkowa, tzn. po
zmianie, nie ma możliwości wrócić do „starego”
modelu.
Zmiana modelu naliczania świadczeń do rozliczenia wykonywana jest
przez świadczeniodawcę w Portalu SZOI.
33
Kilka praktycznych uwag
•
•
W OW przeprowadzane są weryfikacje kontrolne świadczeń medycznych.
Stwierdzone podczas weryfikacji błędy należy bezwzględnie i terminowo korygować.
Realizacja umowy z podziałem na zakresy jest widoczna na portalu SZOI.
•
Terminowe
•
•
•
przesyłanie
wersji
elektronicznej
dokumentów.
Niedostarczenie
kompletu dokumentów spowoduje przesunięcie terminu płatności.
Zgodnie z OWU rachunki oraz faktury wystawione dla świadczeniobiorców
rozliczanych na podstawie przepisów o koordynacji oraz decyzji
wójta/burmistrza winny zawierać pełne dane tych świadczeniobiorców oraz
winny być do nich załączone dokumenty potwierdzające ich prawo do
świadczeń opieki zdrowotnej.
W
przypadku
świadczeń
rozliczanych
dla
świadczeniobiorców
ubezpieczonych na podstawie przepisów o koordynacji należy wskazać
właściwy kraj, w którym świadczeniobiorca jest ubezpieczony.
Faktura, rachunek i korekta winny posiadać wszystkie znamiona tych
dokumentów określone przepisami prawa. Data wystawienia dokumentów nie
może być późniejsza niż data wpływu do OW oraz wcześniejsza niż ostatni dzień
rozliczanego okresu.
34
Dziękuję za uwagę.
35