Transcript Ole Færgeman - Institut for Rationel Farmakoterapi

Hvad er normalt kolesterol?
Ole Færgeman
30. Januar 2012
DGI Byen, København
Ole Faergeman has received honoraria or research funding from AstraZeneca, Bristol Myers Squibb,
Mercke Sharpe & Dohme, Pfizer, Schering Plough as well as from humanitarian organizations and the
governments of Denmark, Sweden and the USA.
Hvad betyder ”normalt”?
• Normer
• Normalfordelingen (Gauss): middelværdi
og varians
• Fysiologisk normalt
Hvad betyder ”normalt”?
• Normer
• Normalfordelingen (Gauss): middelværdi
og varians
• Fysiologisk normalt
Hvis alle ryger, er det normen at ryge, det gennemsnitlige forbrug
kunne være 10 cigaretter om dagen, men fysiologisk set er det ikke
normalt.
Fysiologisk koncentration of
kolesterol i blodplasma
cholesterol
LDL
cholesterol
HDL
cholesterol
Triglycerides
mmol/l
3-4
0.6-1.6
unknown
unknown
mg / dl
110-150
25-60
unknown
unknown
Tabel 2 i Faergeman & Grundy: Dyslipidaemia. Elsevier Science 2003
Cellestudier
LDL binder optimalt til LDL receptoren i
cellemembranen ved en ekstracellulær LDL
koncentration på 2,5 mg/dl ≈ 25 mg/dl i
blodplasma ≈ 0,6 mmol/l.
Brown & Goldstein. Science 1986;232:34-47
Cellestudier
LDL binder optimalt til LDL receptoren i
cellemembranen ved en intercellulær LDL
koncentration på 2,5 mg/dl ≈ 25 mg/dl i
blodplasma ≈ 0,6 mmol/l.
kolesterol
LDL kolesterol
mmol/l
3-4
0,6-1,6
mg/dl
110-150
25-60
Brown & Goldstein.. Science 1986;232:34-47
Comparative Biochemistry
and Physiology
1971;40B:489-501
gris
3 abearter
bymennesket
Sf 0-20
LDL-cholesterol
101 mg/dl
50 mg/dl ≈ 1,3 mmol/l
81 ”
374 ”
40
”
187 ”
≈ 1,0
”
≈ 4,8
Comparative Biochemistry
and
” Physiology
1971;40B:489-501
gris
3 abearter
bymennesket
Sf 0-20
LDL-cholesterol
101 mg/dl
50 mg/dl ≈ 1,3 mmol/l
81 ”
40
”
≈ 1,0
”
Comparative Biochemistry
kolesterol LDL kolesterol
374 ”
4,8 and
” Physiology
mmol/l
3-4187 ” ≈ 0,6-1,6
mg/dl
110-150
25-60
1971;40B:489-501
LDL kolesterol i humant navlesnorsblod
er normalt 31 mg/dl ≈ 0,8 mmol/l
Kwiterovich et al. Lancet 1973;301:118-22.
LDL kolesterol i humant navlesnorsblod
er normalt 31 mg/dl ≈ 0,8 mmol/l
Kwiterovich et al. Lancet 1973;301:118-22.
kolesterol
LDL kolesterol
mmol/l
3-4
0,6-1,6
mg/dl
110-150
25-60
Kolesterol
1,75 mmol/l
LDL
kolesterol
0,53 mmol/l
i normalt
navlesnorsblod
Andersen & FriisHansen. Acta
Paediatr Scand
1977;68:683-90
Kolesterol
1,75 mmol/l
LDL
kolesterol
0,53 mmol/l
i normalt
navlesnorsblod
kolesterol
LDL kolesterol
mmol/l
3-4
0,6-1,6
mg/dl
110-150
25-60
Andersen & FriisHansen. Acta
Paediatr Scand
1977;68:683-90
8-13 years of follow up; numbers of deaths and SD in each quartile of cholesterol
kolesterol
LDL kolesterol
mmol/l
3-4
0,6-1,6
mg/dl
110-150
25-60
8-13 years of follow up; numbers of deaths and SD in each quartile of cholesterol
JUPITER - Total Mortality
0.06
Death from any cause
Placebo
0.02
0.03
0.04
Rosuvastatin 20mg
0.00
0.01
Cumulative Incidence
0.05
Hazard Ratio 0.80
(95% CI 0.67-0.97)
p=0.02
0
Number at Risk
Rosuvastatin 8,901
Placebo
8,901
1
2
3
4
Follow-up (years)
8,847
8,852
8,787
8,775
6,999
6,987
4,312
4,319
2,268
2,295
1,602
1,614
1,192
1,196
683
684
227
246
Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207
JUPITER - målinger før randomisering*
Rosuvastatin
n=8901
Total cholesterol (mmol/l)
LDL cholesterol (mmol(l)
HDL cholesterol (mmol/l)
Triglycerides (mmol/l)
hsCRP (mg/L)
4,8
2,8
1,3
1,3
4.2
Placebo
n=8901
4,8
2,8
1,3
1,3
4.3
For hsCRP, values are the average of the values obtained at two screening and visits
*All values are median (interquartile range) or N (%).
Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207
JUPITER
Effects on LDL-C, HDL-C, TG and hsCRP at 12 months;
Percentage change between rosuvastatin and placebo
10
LDL-C
TG
hsCRP
4%
0
Percentage change
from baseline (%)
HDL-C
p<0.001*
-10
17%
-20
p<0.001
-30
37%
-40
-50
p<0.001
50%
p<0.001
-60
*P-value at study completion (48 months) = 0.34
Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207
JUPITER
Effects on LDL-C, HDL-C, TG and hsCRP at 12 months;
Percentage change between rosuvastatin and placebo
10
LDL-C
TG
hsCRP
4%
0
Percentage change
from baseline (%)
HDL-C
p<0.001*
-10
17%
-20
p<0.001
-30
37%
-40
-50
p<0.001
50%
≈ 1,6 mmol/l
p<0.001
-60
*P-value at study completion (48 months) = 0.34
Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207
JUPITER
Effects on LDL-C, HDL-C, TG and hsCRP at 12 months;
Percentage change between rosuvastatin and placebo
10
LDL-C
TG
hsCRP
4%
0
Percentage change
from baseline (%)
HDL-C
p<0.001*
-10
17%
-20
p<0.001
-30
37%
-40
-50
p<0.001
50%
≈ 1,6 mmol/l
p<0.001
-60
*P-value at study completion (48 months) = 0.34
kolesterol
LDL kolesterol
mmol/l
3-4
0,6-1,6
mg/dl
110-150
25-60
Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207
Videnskabelige grundlag for angivelse af fysiologiske
koncentrationer af kolesterol og LDL kolesterol i blodplasma
•
•
•
•
Cellestudier
Andre dyrearter
Nyfødte mennesker
Epidemiologi
– observationel
– interventionel
Fysiologisk koncentration of
kolesterol i blodplasma
cholesterol
LDL
cholesterol
HDL
cholesterol
Triglycerides
mmol/l
3-4
0.6-1.6
unknown
unknown
mg / dl
110-150
25-60
unknown
unknown
Tabel 2 i Faergeman & Grundy: Dyslipidaemia. Elsevier Science 2003
Optimal LDL cholesterol is 50-70 mg/dl
O’Keefe et al JACC 2004;43:2142-6
600.000 danskere på statiner.
Hvorledes gøre problemet i almen
praksis mindre?
• Ryk befolkningens kolesterolfordeling mod
venstre, dvs. ind i fysiologisk område.
• Håndkøb, jf. engelske erfaring med OTC
statiner fra 2004. Polypill.
• Billeddannelse, f.eks. Hjerte CT
Imod OTC taler behov for lægelig vejledning
og opfølgning
Imod OTC taler behov for lægelig vejledning
og opfølgning
Hvem har brug for behandling?
beslutningsgrænse
Forbliver raske
Fremtidigt syge
Risiko score
Thomas Kristensen, Aarhus Universitetshospital.
Kalk-score (CT)
• Ingen kontrast
• Stråledosis 0,2-0,7mSv
• Hurtig, automatiseret, reproducerbar
• Skannere findes på mange sygehuse
•Thomas
Ingen
DRG takst men billig <100 $ (Johns Hopkins)
Kristensen, Aarhus Universitetshospital.
Risiko og koronart kalk
n=6.722 (3.549♀)
Relativ risiko = 10
justeret for risikofaktorer
Meget lav risiko
Detrano et al (MESA). NEJM 2008;358:1336-45
Pludselig død
var første symptom
hos 29,3%
Total kolesterol < 5 mmol/l
LDL kolesterol < 3 mmol/l
Total kolesterol < 5 mmol/l
LDL kolesterol < 3 mmol/l
Total kolesterol < 5 mmol/l
LDL kolesterol < 3 mmol/l
ESC/EAS
guidelines for the
management of
dyslipidaemias
Eur Heart J 2011;32:1769-1818
ESC/EAS
guidelines for the
management of
dyslipidaemias
Eur Heart J 2011;32:1769-1818
Baigent et al.
Cholesterol
Trialists’
Collaboration
Lancet
2010;376:1670
Dansk Hjertestatistik 2010
Videbæk, Andersen, Bentzen. Hjerteforeningen / Statens Institut for Folkesundhed
Konklusioner
• Normale koncentrationer af kolesterol i
blodet er (naturligvis) de fysiologiske.
• Medikalisering af samfundsproblemer er
utiltalende og indebærer risici, men medicin
kan være rationel for den enkelte mens
samfundsproblemet består.
Konklusioner
• Pludselig død er første symptom på koronar
hjertesygdom hos ca. 30%.
• En lægeligt forsvarlig reduktion i forbruget
af statiner kan baseres på god
differentiering mellem raske og subklinisk
syge, bedst ved hjælp af hjerte-CT (koronar
kalk).
Sygdom og det korporative
samfund
• Det mediko-industrielle kompleks: industrialisering af
sundhedsvæsenet, lægers samarbejde med lægemiddelfirmaer
• Det militær-industrielle kompleks, jf. Irakkrigen og Maersk, Greenland
Contractors, Terma, mm. (Mikkelsen & Hoff, Berlingske
Nyhedsmagasim 15.06.2007)
• Det agro-industrielle kompleks, jf. dansk landbrugs- og
fødevareindustris topfolk bliver landbrugsminister, bestyrelsesmedlem
i Hjerteforeningen, bestyrelsesformand (Aarhus Universitet) eller
bestyrelsesmedlem (Københavns Universitet)
Se også Marion Nestles Food Politics, 2002, og Liselotte Elinders WHO rapport om EU’s fælles landbrugspolitik, 2003
.
Sygdom og det korporative
samfund
dræbte, sårede soldater - torturofre
kræft, diabetes, fedme
og hjertekarsygdom
JC Djurhuus. Frie forskningsmidler tørrer ud, 2011
Konklusion
• Lægers samarbejde med lægemiddelfirmaer
er en vigtig men begrænset del af
problemerne for sundhedssektoren i det
korporative samfund.