Transcript Hyponatriæmi - Klinisk Relevant

Hyponatriæmi
Hvad: Behandling af hyponatriæmi
Hvorfor: Op til 30% af patienter har eller udvikler hyponatriæmi
Hyponatriæmi
• Associeret til cerebral dysfunktion og mortalitet
• Korrektion kan også forårsage tilsvarende skader
Hvordan: Forståelse for de bagvedliggende mekanismer
Initial behandling af hyponatriæmi med svære symptomer
Indsigt i vigtige faktorer i forhold til korrektion af hyponatriæmi uden
svære symptomer
Take home:
Behandl altid ud fra ABCD
Hyponatriæmi med svære symptomer behandles med bolus af 2 ml/kg, 3% NaCl
gentages maksimalt 3 gange inden for 15 minutter
Undgå overkorrektion
Hyponatriæmi
58 årig mand indbringes somnolent til akutafd.
A+B: holder frie luftveje og spontan respiration
C:MAP 100 mmhg, puls 120
D: GCS 11
Nyligt diagnosticeret tonsilcancer, i behandling med losartan/thiazid for HT, fast
NSAID, alkoholoverforbrug
Case
a-pkt: pH:
pCO2:
PO2:
BE:
Hgb:
P-gluc:
P-Na:
P-K:
Laktat:
7,57
3,4
7,9
1,3
7,3
7,6
90
3,5
1,6
CT-Cerebrum uden blødning
kPa
kPa
mmol/l
mmol/l
mmol/l
mmol/l
mmol/l
mmol/l
Opstart 0,9% NaCl og overflytning til ITA
6 timer efter: vågner mere op men delirøs. (P-[Na+] = 95 mmol/l)
0,9% NaCl infusioner øges for at nå P-[Na+] = 120 mmol/l
Case
12 timer efter: vågen men konfus (P-[Na+] = 105 mmol/l),
fenemal og serenase
24 timer efter: intuberes pga resp.insufficiens (P-Na+ = 115 mmol/l)
Tilses af onkolog der “uformelt” stiller diagnosen SIADH.
P-[Na+] stiger efterfølgende gradvist
dag 6: tetraplegi og coma (GCS=3 uden sedation) (P-[Na+] = 144 mmol/l)
Neurolog foreslår osmotisk demyelinisering.
Over de næste 2 dage øges P-[Na+] til 151 mmol/l og pt. dør
Case
Lessons:
1: 0,9 % NaCl er utilstrækkelig til at sikre hurtig og kontrollabel respons
2: Behov for tiltag for at forhindre overkorrektion (trods ITA indlæggelse!)
3: Ofte flere konkurrerende årsager
4: Behov for at identificere udløsende årsager
Svære symptomer på hyponatriæmi: Nedsat bevidsthedsniveau og/eller kramper
Svære
symptomer
pga ødem
Overgaard-Steensen C et al. Am J Physiol Regul Integr
Comp Physiol 2010;299:R521-R532
Hypoton tilstand i ECV giver netto væske influx i hjernen  hjerneødem
Ødem
Adrogué HJ, Madias NE. N EnglJ Med 2000;342:1581-1589.
Sikre ABCD (for at udelukke/behandle anden livstruende tilstand)
Arterieblod-analyse: P-glukose (hypo-/hyperglykæmi behandles) og elektrolytter på
A-gas.
INITIAL
BEHANDLING
P-glucose og betydning for tonicitet:
P-glucose
påvirker P-Na
Adrogué HJ, Madias NE. N EnglJ Med 2000;342:1581-1589.
Hver 1 mmol/l stigning i P-[Glucose]>6 mmol/l nedsætter P-[Na+] med 0,4 mmol/l
Sikre ABCD (for at udelukke/behandle anden livstruende tilstand)
Arterieblod-analyse: P-glukose (hypo-/hyperglykæmi behandles) og elektrolytter på
A-gas.
Svære symptomer: Nedsat bevidsthedsniveau og/eller kramper og
plasma-[Na+] mindre end 130 mmol/l .
INITIAL
BEHANDLING
bolus af 2 ml/kg, 3% NaCl
(øger P-[Na+] ca. 2 mmol/l)
Målet er at reducere symptomerne.
Behandlingen gentages maksimalt 3 gange inden for 15 minutter og kun hvis de
svære symptomer fortsat er til stede.
OBS: Det er den relative ændring i P-[Na+] der forårsager ødem
INITIAL
BEHANDLING
Undgå overkorrektion for at reducere risikoen for osmotisk demyelinisering
UNDGÅ OVERKORREKTION
Osmotisk demyelinisering
Debuterer dage efter korrektion
Symptomer: e.g. tetraplegi, dysartri, dysfagi, bevidsthedstab, locked in.
Ingen kur. Kun understøttende behandling
UNDGÅ OVERKORREKTION
Dårlig prognose
Ændring i P[Na+] kan
oftest ikke
forudsiges/ber
egnes præcist.
P-[Na+] øges meget ved store diureser og kaliumbalancen påvirker P-[Na+] lige så
meget som natriumbalancen.
Overkorrektion hyppigt pga store diureser.
Behandling for at undgå overkorrektion:
UNDGÅ OVERKORREKTION
vand per os/sonde eller i.v. infusion af 5 % glukose (ex. bolus af 3 ml/kg).
Ved ukontrollabel stigning i P-[Na+] pga. store diureser kan anvendes desmopressin
(minirin®) 2-4 μg iv gentaget hver 6.-8. time.
undgå overkorrektion for at reducere risikoen for osmotisk demyelinisering
UNDGÅ OVERKORREKTION
Korrektionshastighed:
8 mmol/l de første 24 timer
14 mmol/l de første 48 timer
18 mmol/l de første 72 timer
Monitorering:
Hyppig a.-punktur
Timediurese
(max 10 mmol/l)
(max 18 mmol/l)
UNDGÅ OVERKORREKTION
SAMLET
FLOWCHART
Ofte flere
kombinerede
årsager
Klinisk vurdering af hydreringsgrad/væskestatus er svær
Behandling ift
bagvedliggende
mekanismer
“We found two studies indicating that in patients with
hyponatraemia, clinical assessment of volume status has
both low sensitivity (0.5–0.8) and specificity (0.3–0.5)”
Spasovski. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of
hyponatraemia. European Journal of Endocrinology 2014; 170:G1–G47
1. Volumenterapi (0,9% NaCl) ved Na+-tab (ex. blødning, opkast, diaré, renale tab).
2. Sanering af medicin der kan medvirke til hyponatriæmi (ex. thiazider, SSRI,
NSAID)
Behandling ift
bagvedliggende
mekanismer
3. Behandling af underernæring (ex. alkoholisme, cancer, anorexia nervosa)
4. Behandling af endokrinologiske sygdomme (ex. binyrebarkinsufficiens)
5. Behandling ved syndrome of inappropriate ADH (SIADH) er primært rettet mod
årsager til SIADH. Oftest er SIADH selvlimiterende (ex. postoperativt, kvalme,
smerte, infektion, medicin) med risiko for overkorrektion. Sjældnere er SIADH
persisterende (ex. paraneoplastisk fænomen) der behandles med væskerestriktion,
Na+-tilskud og eventuelt loop diuretika eller vaptaner.
6. Væskerestriktion og optimering af hæmodynamik ved tilstande med Na+retention (ex.hjerte- og leverinsufficiens).
Take home:
Behandl altid ud fra ABCD
Hyponatriæmi med svære symptomer behandles med bolus af 2 ml/kg, 3% NaCl
gentages maksimalt 3 gange inden for 15 minutter
Undgå overkorrektion
Hyponatriæmi