Transcript Hjerteforeningen - Institut for Rationel Farmakoterapi

Forebyggende behandling med medicin
Skal være baseret på viden
og ikke på tro!
Nord Tröndelag Health Survey
62.000 personer i alderen 20-79 år i perioden 1995-7.
Populationen tilhører de længstlevende i verden
76 % af populationen
burde behandles
>90 % af populationen
> 50 år år burde behandles
Formål
1. At stille spørgsmål ved det rimelige i, at personer med kolesterol højt i
normalområdet sættes i behandling med statiner.
2. At stille spørgsmål ved det acceptable i, at klinisk kemiske
afdelinger/laboratorier ved afgivelsen af prøvesvar alene tilføjer en
”signalværdi” (ofte total-kolesterol <5 mmol/l) uden at oplyse om
normalværdier/referenceværdier fundet i befolkningsundersøgelser i Danmark
3. At opfordre videnskabelige selskaber til revision af tidligere udmeldte
anbefalinger vedrørende indikation for statinbehandling.
Hvem skal tilbyder statinbehandling?
Der er international og national enighed om:
• Personer med multiple risikofaktorer, der medfører en samlet
øget risiko for død af kardiovaskulær sygdom (≥ 5 % på 10 år)
• Personer med diabetes type 2 og type 1 med mikroalbuminuri
• Personer med betydelig øget enkelt risikofaktor, specielt hvis
det er associeret med ”end-organ” påvirkning
• Personer med nærmeste familieskab til patienter med præmatur
kardiovaskulær sygdom eller nærmeste familieskab til person
med særlig høj risiko
Konklusion
1. Ved afgivelse af prøvesvar skal man anføre normalværdier og helt
undlade at anføre signalværdier.
2. Videnskabelige selskaber bør tage fornyet stilling til, om det er
rimeligt at anvende signalværdier, som ligger lavere end gennemsnitsværdierne fra befolkningsundersøgelser, og ligger så lavt, at ca. 80 %
af befolkningen har værdier over signalværdierne.
3. Der bør foretages vurdering af de ca. 200.000 danskere, som i 2009
indtog statin uden anden medicin for CVD. Spc. med henblik på hvor
stor en del, der har fået statin, fordi deres kolesterolværdi lå højt i
normalområdet uden der var andre risikofaktorer.
4. Der er p.t. ikke noget videnskabeligt grundlag for at anbefale statinbehandling alene, fordi kolesterolværdier ligger højt i normalomr.
uden andre kendte risikofaktorer for CVD.
Information 26. juli 2011
Ole Færgeman
Medikalisering og det virkeligt anstødelige
.......
I april udgav Institut for Rationel Farmakoterapi i sit blad en
ejendommelig lille artikel om behandling med lægemidler til at
sænke kolesterol i blodet (statiner). Artiklen angik mennesker,
som hverken har særligt højt kolesterol i blodet eller
hjertekarsygdom.
Ingen baggrund.
De danske forfattere, deres fortræffeligheder i øvrigt ufortalt,
har ikke nogen videnskabelig baggrund i dette felt. ...........
Arrogance based or evidence based medicine?
Jeg er ikke sikker på, hvad det er, men
tag dem et par uger
og lad mig høre, hvordan du har det
- Arrogance based
Den nye kur jeg sætter Dem på er
meget effektiv
De må spise, hvad De har lyst til … De
må bare ikke synke det!
- Evidense based
Eksempler
Frederiksberg Hospital
M 1928 (læge)
9.8.2007
P-Cholesterol 3,5 mmol/l (<6,0 SIG)
(SIG = signalværdi/beslutningsgrænse)
2010
Cholesterol-LDL 2,8 mmol/l (Max. 3,0)
P-Cholesterol 4,5 mmol/l (Max. 5,0)
M 1936 (læge)
2010
P-Cholesterol 6,0* (<5,0)
Cholesterol-LDL 4,3* (<3,0)
Statins for the primary prevention of cardiovascular disease
(Cochrane review)
Taylor F, Ward K, Moore THM, Burke M, Davey Smith G, Casas JP, Ebrahim S
N
N
Antal events Antal events
Placebo
Statin
Placebo
Statin
363 (5,9%)
6.124
6.162 Totale CVE
482 (7,9%)
8.796
8.823 Letale CVE
108 (1,23%)
85 (0,96%)
2.456
2.471 Non-letale CVE
54 (2,2%)
40 (1,62%)
432 (3,06%)
362 (2,28%)
14.103
14.058 Mortalitet
RR (95% CI)
RRR
Totale CVE
0,74 (0,66 – 0,85)
26 %
Letale CVE
0,78 (0,59 – ,04)
22%
Non-letale CVE 0,74 (0,50 – 1,10)
26%
Mortalitet
16%
0,84 (0,73 – 0,96)
Cochrane 2011. 14 studier 34.272 patienter
RR
RRR
Absolut
Statin
Risiko
Placebo
∆%
NNT
3-5 år
Tot. mortalitet
0,84
16%
2,6%
3,0%
0,49%
201
Letal CHD
0,79
21%
1,0%
1,2%
0,26%
382
Ikke-letal CHD
0,74
26%
1,6%
2,2%
0,58%
74
Tot. CHD
0,72
28%
4,7%
6,6%
1,83%
54
Tot. CVD
0,75
25%
5,9%
7,9%
1,98%
51
Tot. stroke
0,78
22%
1,8%
2,3%
0,51%
78
Tot. mortalitet
+ morbiditet
0,70
30%
4,4%
6,3%
1,91%
52
Statins for the primary prevention of cardiovascular
disease
Fiona Taylor, Kirsten Ward, Theresa HM Moore et al
Cochrane Heart Group
Published Online: 19 JAN 2011
Plain language summary
………….
This current systematic review highlights the shortcomings in
the published trials and we recommend that caution should be
taken in prescribing statins for primary prevention among
people at low cardiovascular risk.
Statins and All-Cause Mortality in High-Risk Primary Prevention
Peter Sever et al. Arch Intern Med 2010;170:1024-31
65.229 participants followed 224.000 person-years /2.793 deaths
Conclusion: This literature-based meta-analysis did not find evidence
for the benefit of statin therapy on all-cause mortality in a high-risk
primary prevention set-up.
Bivirkninger ved statiner
Cancer
Rhabdomyolyse
Muskelgener
Nedsat muskelkraft
Guidelines European Heart Journal 2011;32:1769-1818:
European Society of Cardiology – ESC opererer med 3 risikogrupper:
Very high: CVD, type 2 diabetes, type 1 diabetes med ”target organ”
skade, moderat/svær kronisk nyresygdom eller score level ≥ 10 %.
Målet for LDL kolesterol er i denne gruppe <1,8 mmol/l eller >50 %
reduktion af LDL, når målet ikke kan nås.
High risk: Tydelig forhøjet enkelt risikofaktor og score level >5-10 %.
Målet for LDL kolesterol er i denne gruppe < 2,5 mmol/l.
Moderate risk: Score level 1-5 %.
Målet for LDL kolesterol er i denne gruppe <3,0 mmol/l
ESC: The following scheme is proposed:
• Evaluate the total risk of the subject
• Involve the patient with decisions on CV risk management
• Identify the LDL-target for that risk level
• Calculate % reduction af LDL to achieve that goal
• Choose a statin, that can provide this reduction
• Since the response to statin treatment is variable, up-titration to reach
target is mandatory
• If statin cannot reach the goal, consider combinations
Randomiserede kliniske undersøgelser
1. Hvilke patienter?
2. Antal og behandlingsperiode?
3. Hvor lang opfølgningstid?
4. Meta-analyser = alt slås sammen fx Cochrane
5. Afbrudte undersøgelser pga. effekt eller øget risiko
6. Kan man ekstrapolere til 10 års effekt/risiko efter få års behandling?
7. 1-2-3 stof-behandling
Fald i LDL kolesterol?
Prognose – effekt?
Konklusioner
1. Ingen udmelding fra ESC til alle ptt. med diabetes eller CVD.
Indikation for statinbehandling afhænger af LDL-niveau i relation
til behandlingsmål.
2. Målet for LDL kolesterol er sat så lavt, at stort set hele befolkningen
skal have medicin.
3. Højt normal kolesterol?
Alle randomiserede undersøgelser er ”forurenede” med ptt. med DM
og CVD og/eller hypertension. Dvs. ingen ”rene” undersøgelser.
Ingen videnskabelig dokumentation for medicinsk behandling.
4. Signalværdier skal fjernes og referenceområder for total kolesterol,
LDL og HDL skal angives på alle laboratoriesvar.
5. RR (relativ risiko) og RRR (relativ risiko reduktion) bliver misbrugt.
6. Alle udmeldinger kræver
AR - absolut risiko (i % )
ARR- absolut risikoreduktion
NNT – number needed to treat
7. SCORE systemet anbefales fortsat, men kan kritiseres.
8. Vægt på non-farmakologisk behandling før start på statin
9. Tvivl om reduktion af mortalitet ved statinbehandling fx Cochrane.
10. Se på overlevelse og eventfri periode frem for dødelighed og events.
11. DCS, DSAM og HF bør tage deres udmeldinger op til revision.
Pro – contra ESC?
IDEAL undersøgelsen JAMA 2005;294:2437-45
Simvastatin 20 mg og atorvastatin 80 mg blev sammenlignet hos 8.888
ptt.med tidligere AMI.
Efter 5 år var der ikke signifikant forskel på det kombinerede endepunkt
Ikke-letal AMI, dødelig koronar hjertesygdom og hjertestop.
Der var lidt færre ikke-letale AMI og coronare indgreb i atorvastatin
gruppen, men flere bivirkninger.
83 personer skulle behandles i 5 år for at undgå et ikke-letalt AMI og 3
coronare indgreb.
ENHANCE N Engl J Med 2008;358:1431-43
720 ptt. med familiær hyperkolesterolæmi blev behandlet med
Simvastatin 80 mg eller simvastatin 80 mg + ezetimibe 10 mg
Observationstid 24 mdr.
LDL faldt 8,2 – 7,0 i simva. og 8,3 – 5,6 i simva + eze. grupperne
Effektmål: Median ændring af intima-media i carotider målt ved
ultralyd
Konklusion: Ingen forskel