Transcript niv standard

11. Holstebro Symposium
8. maj 2012
• Non invasiv ventilation ( NIV)
• NIV spec. Sydeuropa
• Første publikationer 20 år siden ca.
Palle Toft
Odense Universitetshospital
Non invasiv ventilation
Start parametre ved NIV
IPAP
12 cm H2O
Max 20 cm H2O
EPAP
4 cm H2O
Max 7-8 cm H2O
Backup-frekvens
10 /min
I:e ratio
1-3
O2- tilførsel
Til Sat:88-93
Om 44 minutter kan du svare på
•
•
•
•
•
•
Hvilke tilstande bør behandles med NIV (evidensbaseret)?
Er det risikofrit at anvende NIV til andet?
Betyder co-morbiditet noget?
Hvornår bør NIV patienten intuberes?
Betyder forsinket intubation noget?
Kan man anvende NIV efter ekstubation?
Intensive and critical care Nursing
2005; 21: 243-56
NIV er indiceret ved KOL eksacerbation
med pH <7,35 og PaCO2 >6 kPa
(styrke A)
Kontraindikationer
• Truende resp.stop, opkastninger/massive
sekretproblemer, kredsløbsinstabilitet,
bevidstløshed, manglende masketilpasning eller
manglende kooperation
DASAIM’s hjemmeside
NIV in acute exacerbation of
COPD
• NIV reduced intubation (74→26 %)
• Hospital length of stay 12 days shorter
• Hospital mortality reduced (29→9 %)
• In selected COPD pt’s
New Engl J Med 1995; 333: 817-22
NIV in exacerbations of COPD
Cochrane 2009
• Non-invasive positive pressure ventilation by nasal or facial
mask has been beneficial for such pt’s in reducing hospital
deaths and the need for tracheal intubation
Hvornår svigter NIV
Hvornår skal COLD pt. med NIV intuberes?
• PaO2 ↓<8 Kpa
• PCO2  eller –fald, Resp fr. acidose 
• Indtrækninger,dyspnø 
• Andre faktorer: alder , SAPSII , andre
organer ↓(kredsløb, nyrer, CNS) ko-morbiditet fx DM
Monitorer tæt, revurder ofte
Intensive and critical care Nursing
2005; 21: 243-56
NIV ved akut kardiogent
lungeødem
• Et multicenter randomiseret studie
• NIV,CPAP eller standard O2
• NIV medførte hurtigere forbedring af det respiratoriske og
metaboliske forstyrrelser
• Ingen forskel i mortalitet
• NEJM 2008;359:142-51
Non-invasive positive pressure
ventilation (CPAP or bilevel NPPV) for
cardiogenic pulmonary edema
• NIV and especially CPAP reduces mortality,endotracheal
intubation rate and intensive care unit stay without increasing the
risk of heart attack
Cochrane 2008
Intensive and critical care nursing
2005; 21: 243-56
Svært adipøse med hyperkapni
har ofte natlig CPAP/NIV
• NIV efter ekstubation af svært adipøse
• Reducerede frekvensen af respirationsinsufficiens
• Reucerede kun mortaliteten hvis hypercapni= PCO2 
Eur Respir J 2006: 28: 588-95
NIV in the postoperative patient
Review
•
•
•
•
2279 pt’s, 29 artikler
NIV reduced intubation rate in 11 of 29 studies
NIV imprived bloodgases in 15 of 22 articles
Improved outcome in only 1 (abdominal distention)
Intensive Care med 2011;37:918-29
Intensive and critical care Nursing
2005;21:243-56
”Others” med nogen evidens
• Hypoksisk respirationsinsufficiens efter lungeresektion (T↓,
mors ↓)
• Hypoksisk resp.insuff. efter transplantation: lunge, lever, nyre
(T+ mors↓)
• Bilateral lungetransplantation
• Hæmatologisk cancer med resp. insuff.
NIV for hæmatologisk malignitet og
akut resp.insuff. (selected pt’s)
NIV
STANDARD
Intubation %
Mortalitet ICU %
46
38
77 p<
69 p<
Mortalitet hosp.
Hæm.cancer +
Neutropeni mors %
50
53
81 p<
93 p<
Conclusion: avoid intubation
G.Hilbert et al. NEJM 2001: 344: 481-
Editorial samme nummer NEJM
• The timing of intubation in pt’s with no response to
NIV is important
• Delay of intubation could increase the risk of
complications and death
• Only haemodynamic stable, neurological stable,
normal CO2, no bleeding, no MOF, no secretion were
included.
• NIV for 9 h/first day
Betydning af forsinket intubation
• Gennemgang af 1302 ptt. med hæmatologisk malignitet
• Manglende NIV succes og forsinket intubation vs umiddelbar
intubation øger mortaliteten (61% vs 50 %)
Crit Care Med 2011; 39: 2232-39
Er det intubationen eller den underliggende
grad af sygdom som øger mortaliteten?
• Højere MOF og alvorligheden af hæmatologisk malignitet var
forbundet med mortalitet
• Initial respiratorisk støtte uden forbindelse til mortalitet
J Crit Care 2010: 25: 30-36
Intensive and critical care nursing
2005; 21: 243-56
Acute Respiratory Distress Syndrome
ARDS
”Others”uden evidens fx ARDS
•
•
•
•
•
479 patienter med ARDS
332 var intuberede
147 selekterede ARDS ptt. NIV forsøgt
54 % klarede sig med NIV
Intubation hyppigere ved ældre og ved højere SAPS
II score samt ved lav PaO2/FiO2 efter NIV
Crit Care Med 2007; 35: 18-25
Discontinuation 12-72 h
NIV til selekteret ARDS
Klarer sig på NIV
Intuberes forsinket efter
svigt af NIV
ICU mortalitet
6%
53 % p<
The high mortality rate (54 %) observed in
intubated patients raises the possibility that
delayed intubation by 12-72 hours might have
somehow contributed to mortality
NIV and CAP (Community Aquired
Pneumonia)
•
•
•
•
Failure of NIV 51 % in ARDS,50% in CAP
Age>40,sepsis
SAPSII >35,Underlying disease (DM fx)
PaO2/FiO2<146 independent associated with NIV
failure,RR 
• NIV failure was independent associated with death
Intensive Care Med 2006: 32: 1756-65
Intensive care med 2001;27:1718-28
Respiratorisk svigt efter ekstubation og
re-T associeret med øget mortalitet
• Kan være en uafhængig markør for alvorligheden
af underliggende sygdom
• Ekstubationssvigt kan medvirke ætiologisk til
mortaliteten
Hvorfor giver vi dem ikke bare NIV
Chest 1997:112:186-92
Noninvasive positive-pressure Ventilation for
resp.failure after extubation
• Need for reintubation is associated with mortality↑
• 221 unselected ICU pt`s ,›48h on ventilator,
randomised to NIV or standard
• No diff in reintubation
• NIV mortality 25% vs 14 %
NEJM 04:350:2452-
Interval fra resp.svigt til re-T var 12
timer med NIV vs 2½ time standard
NIV for postextubation respiratory
distress
• 82 pt with cardiac or respiratory disease who developed
postetubation resp.distress
NIV
Standard
• Reintubation %
72
69
• Mortality
%
31
31
JAMA 2002: 287: 3238-44
NIV effect only in hypercapnic pt’s
(98% had COPD)
• 162 pt’s with extubation failure
NIV
standard
• Reintubation % 16
33
p<
• Mortality in
• COPD+PCO2 
p<
0
18%
• Am J Respir Crit care med 2006:173:164-70
NIV kan anvendes profylaktisk efter
ekstubation ved COLD pt. med
hyperkapni
•
•
•
•
NIV
Reintubation % 15
ICU mortalitet
6
Hosp mortality% 11
90 d mortality % 11
standard
48
8
22
31
p<
NS
NS
p<
Lancet 2009: 374: 1082-88
Nu kan du svare på
•
•
•
•
•
•
Hvilke tilstande bør behandles med NIV (evidensbaseret)?
Er det risikofrit at anvende NIV til andet?
Betyder comorbiditet noget?
Hvornår bør NIV patienten intuberes?
Betyder forsinket intubation noget?
Kan man anvende NIV efter ekstubation?
Hvilke tilstande kan behandles
med NIV (evidensbaseret)
•
•
•
•
Akut exacerbation ved COLD
Kardiogent lungeødem
Svær adipositas med hypercapni
Resp.distress ved hæmatologisk malignitet
Er det risikofrit at anvende NIV til andet
betyder forsinket intubation noget
• Meget tyder på at forsinket intubation ved ikke COLD patienter
medfører øget mortalitet
Betyder komorbiditet noget
• Ja jo flere konkurrerende lidelser patienten har jo mindre er
chancen for at have succes med NIV
Hvornår bør NIV patienten
intuberes ?
• Ved manglende effekt af NIV
• Monitorer tæt
• Revurder ofte
• (Før du går hjem)
Kan man anvende NIV efter
ekstubation
• NIV kan anvendes profylaktisk efter ekstubation ved COLD pt.
(+ svær adipositas) med hyperkapni =PCO2 
• For sent at anvende NIV når postekstubation respiratorisk
svigt har udviklet sig
Tak for opmærksomheden
55 årig mand med lungefibrose
•
•
•
•
Overflyttes pga. dårlig oxygenering
15 liter fugtet O2 ej nok
Behandles med NIV15/15,FiO2 0,80
PaO2 =8,7
PCO2 normal
Skal patienten intuberes?
Patient med lungefibrose
• Efter 8 timer på NIV er FiO2 gradvis øget til FiO2 =1,0
• Kl 13 falder PaO2 til 7,5
• Normal PCO2
Skal patienten intuberes ?
Patient med lungefibrose
• Ja hypoksi < 8,0 indikation for intubation
• T x2 meget modstand ved ventilation
• PaO2 falder ,BT falder →kortvarig hjertemassage
• Overflyttes næste dag til ECMO, dør herunder
Intensive care med 2001;27:1718-28
70 årig kvinde, kendt kold med
eksacerbation
•
•
•
•
Klare sig selv, hjemmehjælp hver 14. dag, hjemmeilt 3 l.
Tiltagende dyspnø i løbet af dagen
Beh. for forhøjet BT, hyperkolesterolæmi
Klam og koldt svedende, akut medtaget, RR 24,L 18, CRP142,
infiltrat i højre underlap, kreatinin155
• BT 83/70
• Lobær pneumoni eller eksacerbation kold?
Kendt kold nu pneumoni
•
•
•
•
•
•
•
•
Lavtrykket, septisk påvirkede nyretal
AB, væske i.v. samt NIV FiO2 0,4
PaO2 9,66
PaCO2 6,28
Laktat 4,4
BE -7,5
pH 7,24
Skal pt. intuberes ?
Kendt kold nu pneumoni, septisk
shock, akut nyreinsufficiens
AB,væske iv samt NIV FiO2 0,4→0,5
• PaO2 9,66
6t senere 7,53
• PaCO2 6,28
7,31
• Laktat 4,4
2,9
• BE -7,5
-8
• pH 7,24
7,19
Skal pt.Intuberes ?
NIV and CAP (Community
Aquired Pneumonia)
•
•
•
•
Failure of NIV 51 % in ARDS,50% in CAP
Age>40,sepsis
SAPSII >35,Underlying disease (DM fx)
PaO2/FiO2<146 independent associated with NIV
failure, RR 
• NIV failure was independent associated with death
Intensive Care Med 2006: 32:1756-65
Betyder komorbiditet noget
• Ja jo flere konkurrerende lidelser patienten har jo mindre er
chancen for at have succes med NIV
Er det risikofrit at anvende NIV til andet
betyder forsinket intubation noget
• Meget tyder på at forsinket intubation ved ikke COLD patienter
medfører øget mortalitet
Hvornår bør NIV patienten intuberes?
• Ved manglende effekt af NIV
• Monitorer tæt
• Revurder ofte
• (Før du går hjem)
61-årig mand tidl. AMI og shock.
Nu lobær pneumoni
• Klamt svedende, BT 70/40,
• Niv påbegyndes 15/8, væske + adr. NA
• PaO2 11,4
• PCO2 5,1
• BE-12,8
• Laktat 5,7
• pH 7,2
Skal patienten intuberes?
61-årig mand tidl. AMI og shock.
Nu lobær pneumoni
• Klamt svedende, BT 70/40
• Niv påbegyndes15/8 → 21/8 FiO2 o,60
• PaO2 11,4
7 timer senere 8,4
• PCO2 5,1
4,16
• BE-12,8
-7,3
• Laktat 5,7
6,1
• pH 7,2
7,35
Skal patienten intuberes ?
Næste morgen kl. 9 kaldes læge til
stuen
• Udsættende respiration og faldende BT
• Gøres klar til T
• Før T får pt. hjertestop, hjertemassage 5 minutter før ROSC
• Vågner op, er cerebral intakt,13 dage på respirator, udpræget
septisk shock.
Betyder komorbiditet noget
• Ja jo flere konkurrerende lidelser patienten har jo mindre er
chancen for at have succes med NIV
Er det risikofrit at anvende NIV til andet
betyder forsinket intubation noget
• Meget tyder på at forsinket intubation ved ikke COLD patienter
medfører øget mortalitet
Hvornår bør NIV patienten
intuberes ?
• Ved manglende effekt af NIV
• Monitorer tæt
• Revurder ofte
• (Før du går hjem→ Før du lægger dig til at sove)