Transcript ABG fysioterapeuter marts 2010

”Tolkning og konsekvens af
en A-punktur”
Arteriel Blod Gas (ABG) analyse
Karen-Lise Welling
Neuro Intensiv Afsnit 2093
A-punktur
•
•
•
•
•
•
Cases
Systematik: Vurdering af ABG
Kompensatoriske mekanismer
pH og SAT – hvorfor så vigtig
K og ABG – hvorfor vigtig
Svar på cases
3 konsekutive a-punkturer
A-punktur – normalværdier
• A-punktur
–
–
–
–
–
–
pH 7,35-7,45
SAT 95-99
paO2 10-14 kPa
paCO2 4,7-6,2 kPa
SBE* –2 -+2
SBC 22-27 mmol/L
• *Afvigelse fra SBE når pH er 7,40 og PaCO2 er 5,2 kPa
A-punktur – case 1
•
•
•
•
•
•
•
2094 – 3.11
Kvinde, 83 år, indbringes fra Norgesbåden
Hypertension, ryger, måske KOL
Fundet ukontaktbar, snorkende respiration
GCS 12 – CT mindre ICH, ej OP-indik.
Næste dag CCS 8 – kontrol-CT uændret
Fin SAT – frie luftveje
A-punktur – case 1
• Arterieblodgas (ABG = A-punktur) viser
– pH 7.33
– pCO2 9,8 kPa
– SAT 96
– pO2 11 kPa
– SBE 0,6
– Na 136 mmol/l
– K 3,8 mmol/l
Tolkning?
A-punktur – case 2
• Ældre kvinde indlagt gennem 1 uge,
mistanke om encephalitis
• GCS 9-10
• Frie lufteveje, fin SAT, OK hostekraft
• Spiser ikke rigtig og er suppleret med iv
væske dagligt, enteral ernæring startes
• Får et thiazid samt innohep
A-punktur – case 2
• A-punktur viser
–
–
–
–
–
–
–
pH 7,48
SAT 97
paO2 10 kPa
paCO2 5,2 kPa
Na 133 mmol/l
K 3,4 mmol/l
SBE 9
• ER DENNE A-punktur PATOLOGISK?
• SKAL DER INTERVENERES?
A-punktur – normalværdier
• A-punktur
–
–
–
–
–
–
pH 7,35-7,45
SAT 95-99
paO2 10-14 kPa
paCO2 4,7-6,2 kPa
SBE* –2 -+2
SBC 22-27 mmol/L
• *Afvigelse fra SBE når pH er 7,40 og PaCO2 er 5,2 kPa
A-punktur – systematik
• Prioriteret rækkefølge
– Iltningen (Hypoxi er den eneste reelle fare)
– pH
– PaCO2
– SBE
A-punktur – ”iltning”
• Ilt optagelse
– Afhænger af FiO2, lungevævets tilstand, shunt
• Ilt transport
– Afhænger af PaO2, kredsløb, Hgb, evt.
giftstoffer
• Ilt afgivelse
– Afhænger af Hgb’s iltaffinitet
ABG - tolkning
pH
ACIDOSE pH<7,37
Resp.
PaCO2 >6,2
Met.
SBE<-2
ALKALOSE pH>7.43
Resp.
PaCO2 <4,9
Met.
SBE>+2
ABG - tolkning
pH
ACIDOSE pH<7,37
Resp.
PaCO2 >6,2
Kompensatorisk
Resp. Acid
SBE stiger
Metab.
SBE<-2
Kompensatorisk
Metab.
Met. Acid
Acid
PaCO2 stiger
ALKALOSE pH>7.43
Resp.
PaCO2 <4,9
Metab.
SBE>+2
Kompensatorisk
Resp. alkalose
SBE falder
Kompensatorisk
Metab. Alkalose
PaCO2 stiger
Kompensatoriske mekanismer
• Metabolisk kompensation
– Buffere (sekunder!) bikarbonat, fosfat, proteiner, Hgb
– HCO3-/H2CO3 = 20/1 og pH =7,40
• Respiratorisk kompensation
– Alveolær ventilation (minutter!)
• Faktor 2 øgning af ventilation – pH øges 0,23
• Faktor 4 reduktion af ventilation – pH falder 0,45
• Renal kompensation
– HCO3- , H+, K+ Timer-dage!
Eksempel
• Akut …hvad?
–
–
–
–
–
–
pH 7,16
SAT 82
paO2 6,8 kPa
paCO2 9,2 kPa
SBE –9,6
SBC 14,4 mmol/L
Akut kombineret respiratorisk
metabolisk acidose
f.eks.
Fremskredet
cirkulatorisk shock
genoplivning efter hjertestop
Hypodynamisk respirationsinsufficiens
Fælles patogenese til respinsuff
• Patogenese
Nedsat hoste
• Strategi
– ABG
NIV?
Atelektase
Sekret
Mange NIA døgn
MORS
Resp.insuff.
CIP?
ATIN?
ARDS?
Infektion
Sepsis
• Tages per konvention, men er uden værdi i initiale
vurdering
– Vitalkapacitet (VK) er det bedste mål
– Sammen med klinisk vurdering – hoste & rtg.
– Eventuelt tillige inspiratorisk trykmåling (NIF)
– Elektiv tidlig INTUBATION!
F.eks. Guillain-Barré
ITA indlæggelseskriterier
• På NIA:
– VC < 20 ml/kg eller fald på VK >30% <24 t
– NIF < 30 cm vand, MEP < 40 cm vand
– Aspiration
– Autonom instabilitet (66%)
– Hastig progredierende pareser
– Bulbære pareser (5%)
» Green DM. Weakness in the ICU. Neurologist 2005;11:338-47
» Hughes et al. Arch Neurol 2005;62:1194-8.
F.eks. Guillain-Barré
Intubationskriterier
Nedsat hoste
VK!
• Intuberes - elektivt:
– VC < 15-20 ml/kg eller fald på VK >30% <24 t
eller svælgparese
• Intuberes – akut
– Undgå det så vidt muligt – alligevel intuberes
50% mellem kl. 18 og 06.
» Green DM. Weakness in the ICU. Neurologist 2005;11:338-47.
Eksempel
• Akut
–
–
–
–
–
–
pH 7,23
SAT 85
paO2 7 kPa
paCO2 9,5 kPa
SBE +0,2
SBC 24 mmol/L
• Fuldt kompenseret
–
–
–
–
–
–
pH 7,38
SAT 88
paO2 7,9 kPa
paCO2 8,5 kPa
SBE +16
SBC 40 mmol/L
Eksempel
• Akut
–
–
–
–
–
–
pH 7,53
SAT 95
paO2 9,2 kPa
paCO2 4,9 kPa
SBE +12,2
SBC 36 mmol/L
• Fuldt kompenseret
–
–
–
–
–
–
pH 7,37
SAT 93
paO2 8,2 kPa
paCO2 7,4 kPa
SBE +6,9
SBC 32 mmol/L
Eksempel
• Akut
–
–
–
–
–
–
pH 7,53
SAT 95
paO2 7,9 kPa
paCO2 3,2 kPa
SBE –0,3
SBC 26 mmol/L
• Fuldt kompenseret
–
–
–
–
–
–
pH 7,36
SAT 94
paO2 8,8 kPa
paCO2 3,0 kPa
SBE –7,9
SBC 16 mmol/L
A-punktur – ”iltning”
• Ilt optagelse
– Afhænger af FiO2, lungevævets tilstand, shunt
• Ilt transport
– Afhænger af PaO2, kredsløb, Hgb, evt.
giftstoffer
• Ilt afgivelse
– Afhænger af Hgb’s iltaffinitet
– Skal vi se på SAT eller PaO2?
SAT og pH – hvorfor vigtig?
• SAT er den fraktion (%) af Hgb, som er
mættet med ilt – 1 Hgb binder 4 O2
• SAT er surrogat parameter for PaO2
• Hæmoglobin dissociationskurve kan flytte
sig – MEGET!
• Stor klinisk betydning ved nedsat
oxygeneringsbesvær – man får ”mindre”
(PaO2) for ”pengene” (FiO2)
SAT og pH
SAT
pH 7,5
100
95
pH 7,4
pH 7,3
PaO2 (kPa)
6,5 kPa
12 kPa
Kalium og pH
Af legemets væskefase er ICV:ECV = 2:1
Legemes totalt væskefase = 2/3 bodyweight
ECV
K+-konc = 3,5-5,0 mmol/l
K+
K+-konc =
150 mmol/l
ICV
H+
70 kg – 45 l væske, 30 l ICV og 15 l ECV
K i ICV = ? og K i ECV = ?
Blod/plasma fasen er 1/3 af ECV = 4,5 l
Kalium og pH
• K+ i ICV = 150 mmol/l x 30 l = 4500 mmol
• K+ i ECV = 3,5 mmol/l x 15 l = 57 mmol
• Max hastighed 0,5 mmol/kg/t…
• …600 mmol/døgn ikke helt usædvanligt på NIA!
Hyppigste årsag til
Metabolisk alkalose
A-punktur – case 1 - løsning
• Arterieblodgas (ABG = A-punktur) viser
– pH 7.33
– pCO2 9,8 kPa
– SAT 96
– pO2 11 kPa
– SBE 0,6
– Na 136 mmol/l
– K 3,8 mmol/l
CT var nomal. Hun insuff. Ventilation.
A-punktur – case 2 - løsning
• A-punktur viser
–
–
–
–
–
–
–
pH 7,48
SAT 97
paO2 10 kPa
paCO2 5,2 kPa
Na 133 mmol/l
K 3,4 mmol/l
SBE 9
• Klart patologisk ABG. Insuff. K subst. I 10 døgn med kun 50
mmol/døgn. Svær intracellulær K depletering og
kompensatorisk forhøjet SBE.
Konklusion -ABG
•
•
•
•
•
ABG er en virkelig nem prøve at tage
En VBG siger meget det samme som en ABG…
Systematik og enkle regler er faktisk nok
Anamnese vigtig – ”normalitet” er individuel
Ilt er ufarligt – aldrig toxisk når givet eksternt –
max FiO2 er 0,40 via maske
• SAT, pH og PaO2 interagerer
• Glem ikke Kalium
A-punktur – case GB patient
• Arterieblodgas (ABG
= A-punktur) Indl.
–
–
–
–
–
–
pH 7.40
pCO2 5,5 kPa
SAT 99, pO2 11 kPa
SBE 2,5
Na 140 mmol/l
K 4,2 mmol/l
• Arterieblodgas (ABG
= A-punktur) viser nu
–
–
–
–
–
–
pH 7.48
pCO2 6,7 kPa
SAT 94, pO2 9,0 kPa
SBE 10,7
Na 132 mmol/l
K 3,2 mmol/l
Tolkning? Hvad er der sket på de 5 indlæggelsesdøgn?
SKAL DER INTERVENERES?