Transcript Managed Care - Manajemen Rumah Sakit PKMK UGM

Dr. UMBU MARISI, MPH
PT ASKES (Persero)
AGENDA
Kondisi dan permasalahan
Konsep penyelenggaraan
jaminan kesehatan nasional
Komitmen
2
2
KONDISI MASYARAKAT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Peningkatan umur harapan hidup  Komposisi usia
peserta Askes: 57% berada diatas 40 th
Meningkatnya jumlah penderita penyakit kronis dan
degeneratif  Indonesia negara ke 4 terbesar penderita
DM
Pola hidup masyarakat berubah  fastfood
Tren biaya pelayanan kesehatan semakin meningkat
Pengetahuan dan kemandirian pasien kaitan dengan
keterlibatan dalam upaya penyembuhan penyakitnya
masih rendah
Kemampuan masyarakat untuk memperoleh pelayanan
kesehatan masih terbatas  aspek pembiayaan
3
3
PESERTA ASKES BERDASARKAN KELOMPOK UMUR
2010
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
>85
80-84
75-79
70-74
65-69
v
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
11-14
5-10
0-4
JUMLAH PESERTA ASKES
 USIA ≥ 40 TAHUN
: 16.528.430 JIWA
: 9.507.098 JIWA (57.41 %)
4
4
KONDISI PELAYANAN KESEHATAN
1. Distribusi fasilitas kesehatan tidak merata
2. Distribusi tenaga dokter yang tidak merata
3. Peningkatan status RS yang menyebabkan struktur
pelayanan kesehatan berjenjang menjadi tidak optimal
4. Pemanfaatan standar dalam pelayanan kesehatan
belum menjadi acuan secara optimal
5. Perilaku pelayanan kesehatan masih berorietansi pada
upaya kuratif
6. Pelayanan dasar belum berjalan optimal terutama
aspek promotif dan preventif
7. Penetapan tarip pelayanan kesehatan yang beragam
5
5
PERJALANAN PANJANG ASKES
Menkes 1966-1978 Prof Dr GA Siwabessy
Cita-cita: Asuransi kesehatan bagi rakyat semesta
Tahun 1992
PP 69/1991 dan PP 6/1992
BPDPK Peserta : PNS dan Penerima Pensiun
Veteran, Pensiunan TNI/POLRI
dan Badan Usaha Lainnya
Sistem : Managed Care
PT ASKES
Tahun 1968
Keppres 230/1968
Peserta : PNS, P Pensiun
Sistem : Reimbursement
BPJS
KESEHATAN
Tahun 2014
UU 24 tahun 2011
Peserta : Peserta Askes,
Jamkesmas, TNI/POLRI,
Jamsostek dan
seluruh masyarakat
Sistem : Managed Care
PHB
Tahun 1984
PP 23/1984
Peserta : PNS, Penerima Pensiun
Veteran, Pensiunan TNI/POLRI
Sistem: Managed Care
6
6
TRANSFORMASI PT ASKES
AUDIT:
Tahun 2013 dilakukan audit terhadap PT Askes oleh
auditor independen
PEMBUBARAN:
Tanggal 31 Desember 2013 dilakukan RUPS Luar Biasa
untuk membubarkan PT Askes tanpa likuidasi
PEMBENTUKAN:
Tanggal 1 Januari 2014 dilakukan Pembentukan BPJS Kesehatan
dan penetapan modal awal BPJS oleh Menteri Keuangan
MODAL AWAL:
Pemerintah menyerahkan penyertaan modal Pemerintah
paling banyak Rp 2 T
7
7
TRANSFORMASI PT ASKES
ORGANISASI:
Perubahan struktur organisasi dan pemantapan
organisasi pada tingkat kabupaten / kota
SDM:
Penambahan jumlah dan peningkatan kompetensi serta
kualitas SDM
KEBIJAKAN:
Penetapan kebijakan dalam aspek manajemen
kepesertaan, pelayanan kesehatan dan keuangan
SISTEM INFORMASI:
pemantapan aplikasi dan perluasan jaringan sistem
informasi
8
8
TRANSFORMASI PROGRAM
2019
?
2016
2015
UC
2014
2013
2012
JAMKESMAS
JAMSOSTEK,
TNI/POLRI
AKTIF, SWASTA
, UMUM
BUMN/BUMD
SWASTA,
JAMKESDA
UMUM
SWASTA,
UMUM
ASKES PNS,
PENSIUNAN
PNS/TNI/POLRI
VETERAN
9
3
9
TUGAS BPJS KESEHATAN
Menyelenggarakan program jaminan
kesehatan secara komprehensif
sesuai kebutuhan medis bagi
seluruh rakyat Indonesia
termasuk orang asing yang
berdomisili di Indonesia lebih dari
6 bulan
10
10
FILOSOFI
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Adalah salah satu bentuk perlindungan
sosial di bidang kesehatan untuk menjamin
pemenuhan kebutuhan dasar kesehatan
yang layak melalui penerapan sistem
kendali biaya dan kendali mutu, dan
diselenggarakan
berdasarkan
prinsip
asuransi sosial dan ekuitas bagi seluruh
penduduk di wilayah Republik Indonesia
(Kemkes RI)
11
11
MANFAAT
JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL
• Manfaat jaminan kesehatan bersifat komprehensif meliputi
promotif (promosi kesehatan), preventif (pencegahan
penyakit), kuratif (pengobatan penyakit) dan rehabilitatif
(pemulihan kesehatan)
• Manfaat jaminan kesehatan mulai dari pelayanan dasar di
Puskesmas / Dokter Keluarga sampai dengan Rumah Sakit
rujukan tertinggi
• Manfaat jaminan kesehatan meliputi semua kebutuhan
medis termasuk cuci darah dan operasi jantung
12
13
MANFAAT
JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL
• Manfaat jaminan kesehatan dilaksanakan dengan konsep
“Managed Care” yaitu penyelenggaraan jaminan kesehatan
yang mengacu pada azas “kendali mutu dan kendali biaya”
• Managed care ditujukan untuk menghasilkan pembiayaan
pelayanan kesehatan yang rasional dan effisien
13
14
MANFAAT
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Skrining kesehatan
Paguyuban Risiko Tinggi
Penyakit Kronis
Media Promosi Kesehatan
PELAYANAN
PROMOTIF
&
PREVENTIF
Pelayanan berbasis
Kedokteran Keluarga
terutama Promotif
&Preventif
Imunisasi
KUALITAS HIDUP YANG
LEBIH BAIK
Pelayanan Kesehatan
di PPK
PELAYANAN
KURATIF
&
REHABILITATIF
Pelayanan Pemulihan
Kesehatan di PPK
14
15
HUBUNGAN ANTAR PIHAK
PESERTA
Pembayaran premi
-Pengelolaan Premi
- Pelayanan peserta
Penanganan Keluhan
Taat prosedur dan
ketentuan
MANAGED
CARE
BPJS KES
Pembiayaan
prabayar, paket
- Doctor-patient Relationship
- Pelayanan komprehensif
PROVIDER
Pelayanan bermutu
dan terkendali
15
16
MANAGED CARE DALAM JKN
Efisien
Efektif
…Asas manfaat merupakan
asas yang bersifat operasional,
menggambarkan pengelolaan
yang efisien dan efektif.
(Penjelasan Ps. 2 UU No. 40/2004)
Sustainabilitas Keberlangsungan
Program Jaminan Kesehatan
Azas kendali mutu
dan kendali biaya
16
17
MANAGED CARE DALAM JKN
 Fasilitas kesehatan adalah fasilitas kesehatan
milik Pemerintah / swasta yang bekerjasama
BPJS  perlu dilakukan seleksi provider
mengacu pada standar credentialling dan
standar mutu
 Pelayanan dasar berbasis kedokteran
keluarga dengan melaksanakan konsep
gatekeeper mengutamakan upaya promotif
& preventif;
 Sistem pelayanan terstruktur berjenjang
dengan pola rujukan dan rujuk balik
(referral system)
17
18
MANAGED CARE DALAM JKN
 Daftar dan Plafon Harga Obat yang dijamin
BPJS ditetapkan berdasarkan ketentuan
perundangan
 Pembiayaan berdasarkan “prospective
payment”: kapitasi, tarip paket / INA CBGs
 BPJS melakukan Utilization Review secara
berkala
 BPJS menetapkan Dewan Pertimbangan
Medik
18
19
PELAYANAN TERSTRUKTUR BERJENJANG
Tertiary
Secondary
Primary Care
PEL BERBASIS KED KELUARGA
Tertiary Care
Self Care
19
20
19
KONSEP GATEKEEPER
Gatekeeper concept dalam managed care dapat
didefinisikan sebagai fungsi dan peran dokter
pada pelayanan dasar yang berwenang mengatur
pelayanan kesehatan bagi peserta, sekaligus
bertanggungjawab dalam rujukan pelayanan
kesehatan lanjutan apabila dibutuhkan peserta.
Dokter Keluarga
sebagai
Gatekeeper
• Pelayanan sesuai kebutuhan
medik peserta dan holistik
• Promotif dan preventif a.l: Deteksi dini
• Personalisasi layanan  hubungan
dokter – pasien/keluarga
20
20
21
PELAYANAN DASAR
BERBASIS KEDOKTERAN KELUARGA
• Meningkatkan pelayanan kepada peserta
secara komprehensif dengan penekanan
pada upaya promotif dan preventif
• Meningkatkan hubungan dokter dan
pasien menjadi lebih optimal  kendali
mutu
• Meningkatkan peranan dan
tanggungjawab Dokter Keluarga dan
Puskesmas sebagai Gate – keeper 
kendali biaya
• Meningkatkan kepuasan peserta
21
22
PELAYANAN LANJUTAN
• Meningkatkan pelayanan spesialistik dan
sub spesialistik secara berjenjang termasuk
rujuk balik
• Meningkatkan pelayanan sesuai standar
yang ditetapkan
• Meningkatkan upaya pelaksanaan
“patient safety”
• Meningkatkan rasionalisasi pelayanan
kesehatan
• Meningkatkan kepuasan peserta
22
22
PEMBIAYAAN
1.
2.
3.
4.
5.
BPJS melakukan negosiasi dengan asosiasi fasiltias
kesehatan
Dalam hal belum tersedia fasilitas kesehatan untuk
memenuhi kebutuhan medis peserta, BPJS memberikan
kompensasi
Untuk pelayanan yang dapat menimbulkan moral hazards
dapat dikenakan urun biaya
Pemanfaatan kelas perawatan diatas haknya dapat
melalui asuransi kesehatan tambahan atau membayar
selisih
Dafar harga tertinggi obat dan bahan medis habis pakai
yang dijamin oleh BPJS ditetapkan sesuai peraturan
perundangan
23
23
PEMBIAYAAN
PEL DASAR
PEL
SEKUNDER
PEL
TERTIER
• RJTP: Kapitasi
• RITP: CBGs
• RJTL: CBGs
• RITL: CBGs
• CBGs
• CBGs
24
24
FAKTOR PENENTU KEBERHASILAN
1.
2.
3.
4.
5.
Pemahaman dan komitmen setiap pemangku kepentingan
untuk mendukung dan terlibat dalam implementasi
Jaminan Kesehatan Nasional dengan konsep managed care
Penataan terhadap sistem pelayanan kesehatan
Penataan terhadap kebutuhan fasilitas kesehatan dan SDM
Pemahaman peserta terhadap konsep pelayanan
kesehatan terstruktur (sistem rujukan) terutama
menyangkut kepentingan dan kebutuhan medis pasien
Pemahaman dan kerjasama jajaran Askes / BPJS Kesehatan
dengan seluruh stakeholders
25
25