Transcript Pengalihan Pelayanan .Inap

Pengalihan Pelayanan R.Inap dan
lain-lain
PELAYANAN DI FASKES RUJUKAN
PROSEDUR PELAYANAN DAN KLAIM KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
PESERTA
Mulai
FASKES TK. LANJUTAN
LOKET PENDAFTARAN
Pemeriksaan eligilitas
peserta dan surat rujukan
BPJS Center
Konfirmasi
kepesertaan
Pengecekan ulang
status eligibilitas
peserta
KANTOR CABANG
Melakukan pengecekan
status kepesertaan ke KC
Konfirmasi status
kepesertaan
tidak
Prosedur Pelayanan
A. Identitas Peserta BPJS
B. surat rujukan (tidak untuk
pasien UGD)
Peserta datang ke :
A. Poli Spesialis
B. UGD
B. Rawat inap
Aplikasi
Penerbitan SEP
Prosedur Klaim
Aplikasi INA
CBG’s
ya
tidak
Peserta BPJS
ya
Pemberian pelayanan
kesehatan sesuai indikasi
medis dan paket INA
CBG’s
(UGD, rawat jalan maupun
rawat inap)
A. Bukti pelayanan
B. Rekam medik
C. Hasil Pemeriksaan
D. Hasil pemeriksaan
Penunjang
Peserta
BPJS??
Peserta
BPJS??
Penerbitan Surat
Eligibilitas Peserta
Terkoneksi
langsung dengan
nomor antrian di poli
spesialis/
laboratorium/
radiologi
Koding Diagnosa
Pelayanan menurut
ICD X dan ICD-9CM
oleh Coder RS
ya
tidak
Penyelesaian
administrasi
kepesertaan sesuai
alur kepesertaan
Tidak dijamin
Konfirmasi
eligibitas
kepesertaan
dengan pihak RS
Untuk proses lebih lanjut
agar peserta mengurus
administrasi kepesertaan
terlebih dahulu
Verifikasi o/ Kabag.
Administrasi Klaim
Verifikasi klaim
Aproval o/ Ka Bag
Admin Klaim
Entri data dengan
Software INA CBG’s
oleh Admin RS/ TI
A. Data dasar
pasien
B. Diagnosa &
tindakan INA CBG’s
C.Tarif
D. Nama, SEP,
nama dokter, ttd,
surat rujukan
E. Pengesahan
komdik/ Diryan/
supervisor u/ SL-3
F. kelengkapan
berkas penunjang
3 Aplikasi tersebut sudah on line
Nilai hasil
verifikasi
TXT file
Penyusunan
laporan tagihan
klaim yang akan di
ttd o/ Direktur RS
Laporan tagihan klaim,
Kwitansi dan
kelengkapan admin lain
Konfirmasi kepada
pihak RS
Aplikasi
Verifikasi
Aproval Kabag
Keuangan
Berkas
pembayaran
Aproval Ka. Cab
Pembayaran
Feedback pembayaran
JAMSOSTEK
a. Dasar pengalihan pertanggungan adalah tanggal
masuk rawat inap, tidak melihat tanggal pulang.
b. Pasien yang masuk rawat inap sampai dengan
tanggal 31 Desember 2013, biayanya menjadi
tanggung jawab PT Jamsostek (Persero), mengikuti
ketentuan yang berlaku pada PT Jamsostek (Persero).
c. Pasien yang masuk rawat inap mulai 1 Januari 2014,
mengikuti mekanisme pelayanan dan pembayaran
BPJS Kesehatan.
d. Verifikasi klaim oleh Jamsostek
JAMSOSTEK
31 Desember 2013
BPJS
Jamsostek
Jamsostek
Tarif yang dibayarkan ke Faskes: Tarif INA CBG’s pasien yang masuk mulai 1 Jan 2014
TNI = Polri
• Pasien yang masuk rawat inap mulai 1 Januari 2014, mengikuti
mekanisme pelayanan dan pembayaran BPJS Kesehatan.
• Untuk pembayaran klaim bagi peserta yang dirawat inap lintas
tahun 2013 ke 2014 diberlakukan ketentuan sebagai berikut:
– Untuk peserta TNI/Polri dan keluarganya, tagihan
pembayaran klaim sampai dengan tanggal 31 Desember 2013
menjadi tanggung jawab TNI/Polri.
– Tagihan pembayaran klaim sejak tanggal 1 Januari 2014
sampai dengan peserta pulang menjadi tanggung jawab
BPJS Kesehatan dengan pola pembayaran Ina-CBGs setelah
dikurangi dengan tagihan pembayaran klaim yang menjadi
tanggung jawab TNI/Polri.
TNI = POLRI
31 Desember 2013
TNI/Polri = Tarif TNI/Polri
BPJS = INA CBG’s
Ina CBG’s
Tarif yang dibayarkan ke Faskes: Tarif INA CBG’s – Tarif TNI/Polri sd 31 Des 2013
JAMKESMAS
• Pasien yang masuk rawat inap sampai dengan tanggal 31 Desember 2013
menjadi tanggungjawab Kementerian Kesehatan, dan terhitung mulai 1
Januari 2014 menjadi tanggung jawab BPJS Kesehatan.
• Dasar pertanggungan pembayaran adalah proporsional antara
Kementerian Kesehatan dengan BPJS Kesehatan dengan perhitungan
jumlah hari rawat peralihan tahun 2013 dan 2014 masing-masing kasus.
• Kementerian Kesehatan menanggung biaya yang dihitung berdasar
jumlah hari rawat terhitung mulai pasien masuk rawat inap sampai
dengan 31 Desember 2013 dibagi total hari rawat dikalikan total biaya
sebagaimana angka 3.
• BPJS Kesehatan akan menanggung biaya INA CBG’s sesuai hak peserta,
dikurangi biaya yang telah ditanggung oleh Kementerian Kesehatan.
• Pembayaran klaim menggunakan tarif Ina CBG’s yang diberlakukan
pada BPJS Kesehatan
Verifikasi Klaim
Peserta JAMKESMAS
 BPJS Kesehatan melakukan verifikasi terhadap klaim rawat
jalan dan rawat inap peserta Jamkesmas yang dilayani pada
bulan Oktober, November dan Desember tahun 2013 yang
belum dilakukan oleh verifikator independen
 Verifikasi klaim pelayanan sebelum bulan Oktober tidak
menjadi tanggungjawab BPJS Kesehatan
 Klaim pelayanan bulan Oktober, Nopember, dan Desember
2013 diajukan paling lambat bulan Maret 2014, pengajuan
klaim setelah bulan Maret 2014, verifikasinya tidak menjadi
tanggungjawab BPJS Kesehatan.
 Hasil verifikasi klaim dari BPJS Kesehatan akan diserahkan
kepada Kementerian Kesehatan paling lambat tanggal 31 Mei
2014.
JAMKESMAS
31 Desember 2013
4 hari = Kemenkes
6 hari = BPJS
Ina CBG’s
Tarif yang dibayarkan ke Faskes adalah: 6/10 xTarif INA CBG’s
Ctt: peserta Jamkesmas non kartu (non kuota)  tidak ditanggung BPJS Kes.
ASKES SOSIAL
Untuk pembayaran klaim bagi peserta yang dirawat inap lintas
tahun 2013 ke 2014 diberlakukan ketentuan sebagai berikut:
• Biaya pelayanan pasien rawat inap lintas tahun yang masuk sd
tanggal 31 Desember 2013 menjadi tanggung jawab PT Askes
(Persero) sampai dengan perawatan selesai tanpa melihat
tanggal pulang pasien, menggunakan tarif yang berlaku pada
PT Askes (Persero) termasuk pelayanan obat menggunakan
DPHO
• Pasien Jiwa dan Lepra dibuatkan SEP per 1 Januari dan dihitung
menggunakan tarif Ina CBG’s sebagai episode baru
• Pasien yang dirawat lintas tahun lebih dari 31 Januari 2014,
mulai 1 Februari 2014 di dibuatkan SEP per 1 Januari dan
dihitung menggunakan tarif Ina CBG’s sebagai episode baru
ASKES SOSIAL
31 Desember 2013
31 Januari 2014
Jiwa dan Lepra
Rawat lintas tahun
Askes =Tarif Permenkes 416 + DPHO
BPJS = Ina CBG’s
Pelayanan Kesehatan
Revisi PERPRES No 12 Tahun 2013
Pasal 22
tentang Jaminan Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan meliputi :
1. Administrasi pelayanan;
2. pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis
dan subspesialis;
3. tindakan medis spesialistik baik bedah maupun non bedah sesuai
dengan indikasi medis;
4. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
5. pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;
6. rehabilitasi medis;
7. pelayanan darah;
8. pelayanan kedokteran forensik klinik;
9. pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan;
10. perawatan inap non intensif; dan
11. perawatan inap di ruang intensif.
PERMENKES No 71 Tahun 2013
Pasal 20
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
2) Administrasi pelayanan terdiri atas biaya pendaftaran pasien
dan biaya administrasi lain yang terjadi selama proses
perawatan atau pelayanan kesehatan pasien.
4) Jenis pelayanan kedokteran forensik meliputi pembuatan visum
et repertum atau surat keterangan medik berdasarkan
pemeriksaan forensik orang hidup dan pemeriksaan psikiatri
forensik.
5) Pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di Fasilitas
Kesehatan terbatas hanya bagi Peserta meninggal dunia pasca
rawat inap di Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama dengan
BPJS tempat pasien dirawat berupa pemulasaran jenazah dan
tidak termasuk peti mati.
PT. Askes (Persero)
Sistem Rujukan Berjenjang
PT. Askes (Persero)
LOGICAL FRAMEWORK
SISTEM PELAYANAN KESEHATAN BERBASIS PELAYANAN PRIMER
DALAM ERA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Pola Pencarian Layanan Kesehatan
Strata Fasilitas Kesehatan
TERSIER
0,1% ke
strata
tersier
3-5% ke
strata
sekunder
75-80% punya gejala
dan faktor risiko
Gambaran peristiwa kesakitan
per 1000 orang dalam sebulan
• CENTER OF EXCELLENCE untuk mengatasi
masalah khusus, juga pusat penelitian &
pengembangan ilmu kedokteran
Sub Sp
Kendali
Biaya
50%
SEKUNDER
RS, Klinik Sp
PRIMER
25-33% ke
strata primer
Peran dan Fungsi
50%
Klinik/Praktik Mandiri
Dokter Pelayanan Primer
di tengah masyarakat
Fasilitas pendukung Self-Care
Kendali
Mutu
• BACK-UP untuk mengatasi masalah
kesehatan yang tidak dapat diselesaikan
Dokter Pelayanan Primer (DPP)
• GATEKEEPER untuk memenuhi sebagian
besar kebutuhan kesehatan warga
(promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif)
• 1 DPP mengayomi + 2500 warga
• Rerata kontak per orang per tahun + 4 kali
• Sekitar 10-12% dirujuk ke strata sekunder
SETIAP WARGA diajak berpola hidup sehat,
mampu mengobati diri sendiri (SELF-CARE)
& tahu saat yang tepat berkunjung ke dokter
Integrasi dan rayonisasi fasilitas kesehatan
SETIAP WARGA wajib mendaftarkan diri ke 1
untuk menjamin ketersediaan, keadilan, mutu, klinik/praktik mandiri strata primer yang
keterjangkauan, kesinambungan & keamanan berada di wilayahnya
Source: Lord Dawson's Report on Future Provision of Medical and Allied Services 1920. Green, The Ecology of medical care revisited 2001. Starfield, Primary Care, Balancing
Health Needs, Service, and Technology 1998. Modified by Gatot Soetono
Sumber: materi paparan PB IDI
Alur Pelayanan Kesehatan
Peserta
Faskes Primer
Rujuk / Rujuk Balik
Rumah Sakit
Emergency
Klaim
BPJS Kesehatan
Branch Office
PT. Askes (Persero)
PROSEDUR PELAYANAN
PERMENKES No 71 Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
Pasal 14
1) Pelayanan kesehatan bagi Peserta dilaksanakan
secara berjenjang sesuai kebutuhan medis
dimulai dari Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.
2) Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama bagi
Peserta diselenggarakan oleh Fasilitas Kesehatan
tingkat pertama tempat Peserta terdaftar.
PT. Askes (Persero)
Lanjutan...
Pasal 14
4) Dalam keadaan tertentu, ketentuan sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) tidak berlaku bagi Peserta yang:
a. berada di luar wilayah Fasilitas Kesehatan tingkat
pertama tempat Peserta terdaftar; atau
b. dalam keadaan kedaruratan medis.
5) Peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat
memilih Fasilitas Kesehatan tingkat pertama selain
Fasilitas Kesehatan tempat Peserta terdaftar pertama
kali setelah jangka waktu 3 (tiga) bulan atau lebih.
PT. Askes (Persero)
PERMENKES No 71 Tahun 2013
Pasal 15
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
1) Dalam hal Peserta memerlukan Pelayanan
Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan atas indikasi
medis, Fasilitas Kesehatan tingkat pertama harus
merujuk ke Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat
lanjutan terdekat sesuai dengan Sistem Rujukan
yang diatur dalam ketentuan peraturan perundangundangan.
2) Pelayanan kesehatan tingkat kedua hanya dapat
diberikan atas rujukan dari Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama.
PT. Askes (Persero)
PERMENKES No 71 Tahun 2013
Pasal 15
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
3) Pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya dapat
diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan
tingkat kedua atau tingkat pertama.
4) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan
ayat (3) dikecualikan pada keadaan gawat darurat,
bencana, kekhususan permasalahan kesehatan pasien,
pertimbangan geografis, dan pertimbangan
ketersediaan fasilitas.
5) Tata cara rujukan dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
PT. Askes (Persero)
Permenkes No. 001 Tahun 2012
tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan
Pasal 3, 7
• Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan
penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur
pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan
secara timbal balik, baik vertikal maupun horizontal.
• Rujukan vertikal: rujukan antar pelayanan kesehatan yang
berbeda tingkatan, dapat dilakukan dari tingkatan pelayanan
yang lebih rendah ke tingkatan pelayanan yang lebih tinggi
atau sebaliknya.
• Rujukan horizontal: rujukan antar pelayanan kesehatan
dalam satu tingkatan.
Pelayanan Rujukan
Parsial
PT. Askes (Persero)
PERMENKES No 71 Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
Lampiran
1. Setiap faskes yang mengirim rujukan pelayanan yang
merupakan bagian dari paket INA CBG’s seperti
rujukan pemeriksaan penunjang/spesimen dan
tindakan saja, maka beban biaya menjadi tanggung
jawab faskes perujuk
2. Faskes perujuk membayar biaya tersebut ke faskes
penerima rujukan atas pelayanan yang diberikan
3. BPJS Kesehatan membayar paket INA CBG’s ke
faskes perujuk
PEDOMAN ADMINISTRASI
PELAYANAN BPJS KESEHATAN
Apabila rujukan pasien merupakan rujukan parsial, maka
pada rujukan tersebut diberi keterangan bahwa rujukan
tersebut merupakan rujukan parsial, biaya pelayanan di faskes
tujuan rujukan menjadi beban Faskes perujuk (biaya tidak
ditagihkan tersendiri ke BPJS Kesehatan dan peserta tidak boleh
dibebani urun biaya)
Apabila rujukan parsial ditujukan ke Rumah Sakit, maka BPJS
Center tidak perlu menerbitkan SEP
PT. Askes (Persero)