Transcript Program-JPK
PROGRAM JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN PT ASKES (PERSERO) Disampaikan Pada Pertemuan RS Pembina Dokter Keluarga PT . Askes (Persero) Cabang Kudus Cepu, 22 September 2010 DASAR HUKUM UU No. 2 / 1992 (Asuransi) PT ASKES UU No. 43/1999 PP 28/2003 (Pot. Gj.PNS)/ (Bantuan Premi) Kep Pres RI No. 16 tahun 1994 (tunj. anak ) 2 KANTOR PT ASKES (PERSERO) 12 KANTOR REGIONAL 91 KANTOR CABANG 204 KANTOR KABUPATEN / KOTA 3 1. GOTONG ROYONG/ SUBSIDI SILANG 2. BERSIFAT KOMPREHENSIF 3. PELAYANAN BERJENJANG YANG SEHAT MEMBANTU YANG SAKIT 4 BERJENJANG Rawat Jalan Tk Pertama (Puskesmas) Rawat Jalan Tk Lanjutan (Poliklinik RS) Untuk kasus emergency, dapat langsung ke RS tanpa rujukan Rawat Inap Tk. Lanjutan (Rumah Sakit) 5 PELAYANAN BERJENJANG 1. Puskesmas /Dokter Keluarga 2. RS Tipe D 3. RS Tipe C 4. RS Tipe B 5. RS Tipe A 6. RS Khusus (dari RS tertinggi yang ada di wilayah domisili peserta) (Prinsip ke RS yang Terdekat dengan Peserta) MENYELURUH Promosi Kesehatan Pencegahan Penyakit Pengobatan Pemulihan 7 PROGRAM ASKES SAAT INI PEGAWAI NEGERI SIPIL PEJABAT NEGARA PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL PENSIUN PEJABAT NEGARA PENSIUN TNI / POLRI PERINTIS KEMERDEKAAN VETERAN DOKTER PTT BIDAN PTT 8 APA ITU ASKES SOSIAL? Asuransi Kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil, Pejabat Negara, PP PNS, PP TNI/Polri, PP Pejabat Negara, Veteran, Perintis Kemerdekaan dan Anggota Keluarga (1 Istri dan 2 orang anak) yang membayar iuran untuk jaminan pemeliharaan kesehatan sesuai PP No. 69 tahun 1991 Juga bagi Pegawai Tidak Tetap (dokter & bidan PTT) KEPESERTAAN Peserta Askes Sosial adalah : PNS (non PNS Hankam), Penerima Pensiun, Veteran RI, Perintis Kemerdekaan (dengan Keluarganya) Dokter & bidan PTT (tidak termasuk keluarganya) Keluarga adalah : Istri/suami sah Anak kandung/angkat yang sah dengan ketentuan : Maksimal jumlah anak 2 orang Maksimal berusia 21 tahun atau 25 tahun bagi yang masih sekolah/kuliah Belum menikah Belum berpenghasilan / belum bekerja (masih menjadi tanggungan orang tua) KEPESERTAAN Keluarga adalah satu orang Isteri / Suami Yang sah, Dua Anak Yang sah dari Peserta Yang Mendapat Tunjangan Keluarga Usia Anak : maksimum 21 tahun, belum menikah, belum berpenghasilan. Jika masih sekolah atau kuliah, melampirkan surat keterangan kuliah hingga usia 25 tahun 11 KARTU ASKES BARU TAMPAK DEPAN LOGO ASKES NOMOR KARTU PESERTA NAMA PESERTA TANGGAL LAHIR PESERTA BARCODE TAMPAK BELAKANG PANDUAN UNTUK PESERTA REGISTRASI DAN MUTASI Pindah Kerja Tambah Anggota Keluarga Perubahan Golongan/Pensiun Meninggal Dunia Pindah PPK Tingkat Pertama Kartu Askes Hilang/Rusak (syarat-syarat sesuai buku pedoman bagi peserta Askes Sosial) Memperoleh Kartu Askes Memperoleh Pelayanan Memperoleh Informasi Menyampaikan Keluhan 14 Membayar Premi (dipotong dari Gaji Pokok) Memberikan data Identitas diri Berperan aktif mengetahui dan mentaati peraturan dan prosedur pelayanan Askes Menjaga agar Kartu Askes tdk rusak, hilang dan dimanfaatkan oleh yg tdk berhak 15 FASILITAS KESEHATAN YANG MELAYANI PESERTA ASKES PUSKESMAS DOKTER KELUARGA RUMAH SAKIT PEMERINTAH RUMAH SAKIT SWASTA (KERJASAMA) UPTD/PMI APOTEK OPTIK PELAYANAN YANG DIJAMIN ASKES PELKES TINGKAT PERTAMA (PKM) PELKES TINGKAT LANJUTAN (RS) IGD PERSALINAN TRANFUSI DARAH OBAT SESUAI DPHO ALAT KESEHATAN (Sebagai Pelengkap) TINDAKAN MEDIS CUCI DARAH (Hemodialisa) CANGKOK GINJAL DAN ESWL PENUNJANG DIAGNOSTIK PELAYANAN RAWAT JALAN DI PUSKESMAS / DOKTER KELUARGA Membawa Kartu ASKES Asli saja … Pelayanan yang diberikan : •Periksa dan nasihat dokter/paramedis •Tindakan medis •Periksa Laboratorium •Imunisasi, periksa hamil •Pelayanan KB •Pemberian obat •Pemberian Rujukan 18 PELAYANAN DI RUMAH SAKIT Pelayanan Emergency Pelayanan Rawat Jalan Pelayanan Rawat Inap 19 PELAYANAN EMERGENCY Cukup menunjukkan Kartu ASKES Pelayanan Yang diberikan : •Pemeriksaan, nasihat dan pengobatan dokter •Pemeriksaan penunjang diagnostik •Tindakan Medis •Pemberian obat dan pelayanan darah Tidak perlu mengurus surat rujukan deh…!!! 20 PELAYANAN RAWAT JALAN TK. LANJUTAN Jangan lupa membawa: 1. Kartu ASKES Asli 2. Surat Rujukan dari Puskesmas/Dokkel Pelayanan Yang diberikan : •Pemeriksaan, nasihat dan pengobatan dokter •Pemeriksaan penunjang diagnostik •Tindakan Medis •Pemberian obat •Pemberian rujukan 21 Serahkan : o Kartu ASKES Asli o Srt Perintah Rwt Inap Untuk mengurus Surat Jaminan Perawatan PELAYANAN RAWAT INAP Pelayanan Yang diberikan : •Pemeriksaan, nasihat dan pengobatan dokter •Pemeriksaan penunjang diagnostik •Tindakan Medis •Pemberian obat •Pemberian rujukan 22 Kelas Perawatan RS PEMERINTAH/ RS. TNI-POLRI/ SWASTA YG BEKERJASAMA DGN PT.ASKES PNS + PENSIUN GOLONGAN I & II : KELAS 2 PNS + PENSIUN GOLONGAN III & IV : KELAS 1 PENSIUN PRADA s/d SERKA : KELAS 2 PENSIUN LETDA s/d JENDRAL : KELAS 1 PERINTIS KEM : KELAS 1 VETERAN : KELAS 1 23 PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUT SJP (Surat Jaminan Pelayanan), diurus dalam 3 x 24 jam Bila dirawat di Kelas yang lebih tinggi dari HAK-NYA, selisih biaya yang timbul menjadi beban peserta. Bila memerlukan perawatan Luar Propinsi, dirujuk disertai legalisasi dan Surat Pengantar dari PT. Askes setempat. OBAT BIASA Bisa langsung ke Apotek OBAT KHRONIS OBAT SITOSTATIKA Prosedur ANTIBIOTIKA DPHOT Khusus • Protokol Terapi • Surat Ket. Dokter OBAT KHUSUS LAIN Pengambilan obat di : 1. Apotek PPK 2. Instalasi Farmasi RS O b a t PELAYANAN OBAT TINGKAT LANJUTAN Legalisasi Petugas PELAYANAN PERSALINAN Persalinan anak pertama dan kedua (memperhitungkan jml anak hidup) Penyakit akibat gangguan kehamilan dan persalinan anak ketiga dst. tidak dijamin oleh PT. Askes Persalinan Dokter/Bidan PTT tidak dijamin Bila dilakukan di PPK luar PT. Askes, Peserta membayar dahulu kemudian diklaim ke PT. Askes, penggantian sesuai ketentuan 26 PELAYAN KESEHATAN TINGKAT LANJUT TRANFUSI DARAH DARI UPTD/PMI Surat permintaan darah dari dokter yang merawat yang dilegalisasi oleh PT. Askes FC. Kartu Askes PELAYANAN OBAT Di Apotek/IFRS Kerjasama Berdasarkan DPHO (Daftar dan Plafon Harga Obat) SJP (Surat Jaminan Pelayanan) Obat Khusus dengan PROTOKOL THERAPY yang DILEGALISASI PT. Askes Pelkes Tk. I, obat langsung dari PKM atau Apotek Kerjasama 28 Lanjutan OBAT Sesuai ketentuan dan jenis obat yang ada dalam DPHO Penulisan obat nama generik atau brand name Aturan Restriksi dan jumlah maksimal pemberian Bila diluar ketentuan DPHO -- iur biaya peserta RS menjamin penulisan resep DPHO Obat Rajal untuk 3 hari, kronis 1 bulan Obat Rinap dengan sistem ODDD PELAYANAN LAINNYA 1. Prothese gigi (1 kali dalam 2 tahun) Max Rp 1.000.000,- 4. Kacamata (1 kali dalam 2 tahun) Max Rp 200.000,- 2. Alat bantu dengar (1 kali dalam 5 tahun ) Max Rp 1.000.000,- 3. Prothese alat gerak (1 kali dalam 2 tahun atas indikasi medis)Rp 2.500.000,- 5. Pen dan screw (1 kali dalam 2 tahun) Max Rp 2.000.000,- 6. IOL max Rp 750.000,30 Pelayanan Kacamata Untuk Peserta&Anggota Keluarga, paling cepat 2 tahun Resep dari dr spesialis mata di RS yg bekerjasama berdasar Rujukan Resep dilegalisasi oleh PT. ASKES tempat peserta terdaftar Kacamata diambil di Optik yang ditunjuk Penggantian maksimal Rp. 200.000,- 31 Gigi Palsu Untuk Peserta dan keluarga paling cepat 2 tahun dan dibuat di Puskesmas/Drg Swasta Nilai Ganti Maksimum : • Rahang atas & bawah • Rahang atas atau bawah saja • 1 – 8 gigi • 9 – 16 gigi Rp. 1.000.000,Rp. 500.000,Rp. 250.000,Rp. 500.000,- Pengajuan klaim : • PT. ASKES (PERSERO) CABANG KUDUS • JL. BHAKTI No.50 KUDUS 32 Protesa Alat Gerak Untuk Peserta& Anggota Keluarga paling cepat 2 tahun Diajukan sbg klaim perorangan kpd PT ASKES Tempat peserta terdaftar Nilai ganti maksimal Rp. 2.500.000,33 Alat Bantu Dengar Diajukan sbg klaim perorangan kpd PT ASKES Tempat peserta terdaftar Resep berasal dari Dr. spesialis THT berdasar rujukan Nilai Ganti Maksimum Rp. 1.000.000,- Untuk Peserta & Anggota Kelrga, Plg cepat 5 tahun 34 Pen dan Screw Diberikan kepada Peserta dan anggota keluarganya Diajukan sbg klaim perorangan kpd PT ASKES tempat peserta terdaftar Nilai Ganti Maksimal Rp. 2.000.000,- per kasus/ 2 THN 35 Implant Lain Diberikan kepada Peserta dan anggota keluarganya Diajukan sbg klaim perorangan kpd PT ASKES tempat peserta terdaftar Contoh ; sendi/tulang panggul, dsb. Nilai Ganti Maksimal Rp. 2.500.000,- per kasus 36 SYARAT PENGGANTIAN BIAYA (REIMBURSEMENT) KUITANSI ASLI BERMATERAI CUKUP RESEP/SURAT KETERANGAN DARI DOKTER AHLI YANG DILEGALISASI PT. ASKES MENUNJUKKAN KARTU ASKES/FC KARTU ASKES UNTUK KACAMATA BISA LANGSUNG DIPEROLEH DI OPTIK KERJASAMA IUR BIAYA ??? A. Adalah pembebanan sebagian biaya pelayanan kesehatan B. Besaran iur biaya ditetapkan bersama antara PT. Askes (Persero) dg fasilitas kesehatan yang bekerjasama dg PT. Askes (Persero) C. Informasi mengenai iur biaya dan besaran yang dibayar oleh peserta dapat ditanyakan kpd Askes Center di RS atau kantor Askes setempat INFORMASI / KELUHAN ??? KANTOR PT ASKES ASKES CENTER HOTLINE SEVICES MOBILE CUSTOMER SERVICE TOLL FREE 0 8 0 0 1 1 A S K E S (0 8 0 0 11 2 7 5 3 7)