Transcript Manajemen Informasi Kesehatan 5 Pertemuan 5

ASURANSI
KESEHATAN
Prodi Rekam Medis &
Informasi Kesehatan (D3)
√
Pengertian dan Prinsip Asuransi Kesehatan
√
Sejarah Askes
√
Bentuk Pokok
√
Jenis Askes
√
Manfaat Askes
√
Pendekatan Baru
√
Manajemen Peserta Asuransi
√
Manajemen Keuangan
√
Askes di Indonesia
PENGERTIAN
1. Asuransi adalah
suatu
upaya untuk
memberikan
perlindungan terhadap kemungkinan-kemungkinan yang
dapat mengakibatkan kerugian ekonomi
(Breider dan Breadles, 1972)
2. Asuransi adalah suatu perjanjian dimana si penanggung
dengan menerima suatu premi mengikatkan dirinya untuk
memberi ganti rugi kepada tertanggung yang mungkin
diderita
karena
terjadinya
suatu
peristiwa
yang
mengandung ketidakpastian dan yang akan mengakibatkan
kehilangan, kerugian atau kehilangan suatu keuntungan
(Kitab UU Hukum Dagang, 1987)
PRINSIP ASURANSI
“Insurance is a social devices for reducing risk of financial
loss, which involve the principle of pooling or combining
separate exposure so that the risk for the group is reduced
by the operation of the law of average. Health insurance
include all such devices which reduces the risk of financial
loss from ill-health (Dickerson, 1963)
Suatu mekanisme untuk mengalihkan risiko (ekonomi)
perorangan menjadi risiko kelompok. Datangnya risiko
termasuk sakit, sering tidak dapat diperhitungkan,
sehingga apabila risiko itu ditanggung masing-masing
orang yang terkena risiko, beban risiko (ekonomi) adalah
berat.
SEJARAH ASURANSI KESEHATAN












Dikenal sejak 600 SM (thiasoi dan eranoi di Junani) dan collegia di
Romawi, cakupan  bagi rohaniwan
Th. 1250 (sistem premium di Italia), masyarakat umum dapat ikut serta
Th. 1347 (sistem kontrak di Genoa)
Th. 1435 (Peraturan tentang asuransi pertama kali di Barcelona)
Th. 1793 (Pemerintah ikut serta dalam Askes  Inggris)
Th. 1847 (Organisasi Askes pertama  Massachussets)
Th. 1883 (“Otto Von Bismarch” dari Jerman, Pemerintah ikut serta Askes
Th. 1937 (RS ikut serta dalam Askes = Blue Cross Association)
Th. 1946 (Dokter ikut serta dalam Askes = Blue Shield Association)
Th. 1948 (Bantuan kecelakaan untuk karyawan di AS)
Th. 1965 (dimulai program “The Medicare” dan “The Medicaid”
Th. 1973 (konsep baru Askes = penggabungan pengelola dana dengan
penyedia pelayanan = HMO di Amerika Serikat)
BENTUK POKOK ASURANSI KESEHATAN
1. Tripartite Model
HI
Premi
Imbal Jasa
HC
Pelayanan
HP
2. Bipartite Model
Premi
HI
HC
Pelayanan
3. Health Maintenance Organization (HMO)  HMO Act
a. HMO memiliki RS/Dokter/PPK
b. HMO bekerjasama dengan PPK
RS
HMO
Group
Dokter
c. HMO kontrak dengan RS dan dokter-dokter perorangan (IPA)
D
D
RS
D
HMO
D
D
JENIS ASURANSI KESEHATAN
1. Ditinjau dari Pengelola Dana
2. Ditinjau dari Keikutsertaan Anggota
3. Ditinjau dari jenis pelayanan yang
ditanggung
4. Ditinjau dari jumlah dana yang
ditanggung
5. Ditinjau dari peranan badan asuransi
6. Ditinjau dari cara pembayaran kepada
penyelenggara pelayanan kesehatan
JENIS  PENGELOLA DANA
1. Asuransi kesehatan pemerintah
(government health insurance)
2. Asuransi kesehatan swasta
(private health insurance)
JENIS  KEIKUTSERTAAN
ANGGOTA
1. Asuransi kesehatan wajib
 Berlaku semua penduduk
 Satu kelompok tertentu (perusahaan)
2. Asuransi kesehatan sukarela
 Berlaku jika asuransi kesehatan
tersebut dikelola oleh swasta
JENIS  PELAYANAN YANG
DITANGGUNG
1. Menanggung seluruh jenis
pelayanan kesehatan
(comprehensive plan)  pelayanan
kuratif dan preventif
2. Menanggung sebagian pelayanan
kesehatan saja (partial plans)
JENIS  JUMLAH DANA YANG
DITANGGUNG
1. Menanggung seluruh biaya
kesehatan yang diperlukan
2. Hanya menanggung pelayanan
kesehatan dengan biaya yang tinggi
saja
JENIS  JUMLAH PESERTA
YANG DITANGGUNG
1. Peserta adalah per seorangan
(individual health insurance)
2. Peserta adalah satu keluarga (family
health insurance)
3. Peserta adalah satu kelompok
(group health insurance)
JENIS  CARA PEMBAYARAN
KEPADA PPK
1. Pembayaran berdasarkan jumlah
kunjungan peserta (reimbursement)
 makin banyak kunjungan 
pembayaran kepada PPK >>
2. Pembayaran dilakukan di muka
(prepayment)
MANFAAT
1. Membebaskan peserta dari
kesulitan menyediakan dana tunai
2. Biaya kesehatan dapat diawasi
3. Mutu pelayanan dapat diawasi
4. Tersedianya data kesehatan
MASALAH
1. Mendorong penggunaan yang
berlebihan
2. Mendorong pelayanan yang
berlebihan
PENDEKATAN BARU
1. Menganti sistem reimbursement 
sistem prepayment (sistem kapitasi,
paket dan anggaran)
2. Menerapkan beberapa ketentuan
pembatas
3. Memadukan badan asuransi dengan
penyedia pelayanan (di AS  HMO)
MANAJEMEN PESERTA
ASURANSI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Meningkatkan jumlah peserta
Mempertahankan kepesertaan
Persyaratan kepesertaan
Isi perjanjian
Kartu tanda peserta
Komunikasi dengan peserta
Keluhan peserta
Pemutusan kontrak
ASURANSI KESEHATAN DI
INDONESIA
 Sedang berkembang
 Askes PNS beserta keluarga dan penerima
pensiun  1968 (SK No.230/1968)
 Pembayaran premi  pemotongan gaji PNS
sebesar 2% dan pensiunan 5%  tiap bulan
 Jenis pelayanan yang ditanggung  meyeluruh
(comprehensive)
 Sistem pembiayaan kepada sarana kesehatan
ditetapkan secara pra upaya (pre-payment)
 Asuransi kesehatan  karyawan swasta 
jamsostek (JPKTK)  pre-payment
MANAGED CARE
 ….intended to reduce unnecessary health care costs
through a variety of mechanisms, including:
economic incentives for physicians and patients to
select less costly forms of care; programs for
reviewing the medical necessity of specific services;
increased beneficiary cost sharing; controls on
inpatient admissions and lengths of stay; the
establishment of cost-sharing incentives for
outpatient surgery; selective contracting with health
care providers; and the intensive management of
high-cost health care cases. The programs may be
provided in a variety of settings, such as Health
Maintenance Organizations and Preferred Provider
Organizations
Perbedaan Asuransi Kesehatan
Tradisional dan Managed Care (lanj)
Asuransi Tradisional
 Tidak ada integrasi
atau kesatuan fungsi
keuangan/pembiayaan
dan pelayanan
kesehatan
Managed Care
 Ada kesatuan/integrasi
antara fungsi keuangan
dan pelayanan
kesehatan
 Pihak asuransi
menanggung semua
resiko
 Adanya Risk sharing
antara health provider
dan insurer
 Tidak ada interest dan
tidak concerned untuk
melaksanakan
pemantauan
 Aktif memantau
kualitas dan kelayakan
pelayanan kesehatan
Perbedaan Asuransi Kesehatan
Tradisional dan Managed Care
Asuransi Tradisional
 Bebas memilih
dokter atau
provider
 Pembayaran ke
provider
berdasarkan fee for
service dengan
reimbursement
Managed Care
 Peserta harus berobat
melalui health provider
yang telah ditentukan
 Pembayaran ke provider
berdasarkan prospective
payment system
(kapitasi) dan atau
negotiated discount rate
yang telah disetujui
Perbedaan Asuransi Kesehatan
Tradisional dan Managed Care (lanj)
Asuransi Tradisional
 Relatif lebih sulit
karena ada unsur out
of pocket money
untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan
 Relatif lebih cepat
persiapannya dan
lebih mudah
pelaksanaannya
Managed Care
 Relatif lebih mudah
memasarkan terutama
bagi segmen pasar
perdagangan menengah
ke bawah karena tanpa
atau sedikit out of pocket
money.
 Pelaksanaan dan
pengelolaan lebih sulit
dan memerlukan waktu
persiapan yang lebih
lama untuk memulai
program managed care
Perbedaan Asuransi Kesehatan
Tradisional dan Managed Care (lanj)
Asuransi Tradisional
 Pengaturan
reasuransi lebih
mudah karena
sebagian besar
reasuradur telah
melaksanakannya
Managed Care
 Pengaturan
reasuransi Managed
Care relatif lebih
sulit karena belum
semua reasuradur
familiar dengan
produk ini