Transcript Pengantar Asuransi Kesehatan

Arih Diyaning Intiasari, SKM, MPH
Referensi



Intiasari, AD, Kurniawan A, Triyanto E. (2013) Kepuasan
Bidan Desa dalam Pelayanan Persalinan Normal pada
Kebijakan Jampersal di Kabupaten Purbalingga.Jurnal
Kesmas Indonesia UI
Intiasari AD, dkk (2013) Penerimaan Stakeholder terhadap
Implementasi Kebijakan Jampersal di Kabupaten Banyumas
Modul Pamjaki, 2005. Pengantar Asuransi Kesehatan A.
Pamjaki, Jakarta
Existing Condition
Kebutuhan Masyarakat akan jaminan
kesehatan
 Kebutuhan akan tenaga kesehatan yg
memahami prinsip jaminan kesehatan
 Kebutuhan SKM dengan kompetensi
Asuransi Kesehatan (SKM Plus)
 Kebutuhan BPJS akan tenaga SKM
Plus, saat ini dengan tambahan
sertifikasi AAK dan AAAK dari Pamjaki

Kebutuhan 1500 orang nakes plus
asuransi kesehatan di tahun awal BPJS,
tidak menutup kemungkinan akan
bertambah besar seiring dengan UHC
2019
 Pemantapan kurikulum kesmas 2013
dengn peminatan AKK dan MK.
Asuransi Kesehatan.
 Bagaimana untuk angkatan sebelum
2013??

Pengertian Asuransi
Asuransi adalah suatu transfer risiko dengan
membayar premi/iuran (certain sums)
dengan jaminan (guarantee) mendapatkan
kompensasi berupa benefit atau paket
(compensated) jika terjadi kerugian tertentu
akibat suatu risiko seperti kecelakaan
(termasuk risiko sakit)
 Elemen essential dalam asuransi: risk
transfer and sharing of loses (Black and
Skipper (1994))

Uncertainty in Health and Health
Care
•
Health status is uncertain--the consumer
does not know what his or her health status
will be in the future.
•
The effectiveness of different treatments for
individual patients is uncertain.
•
Because future health status is uncertain
and the effectiveness of treatment is
uncertain, future health expenditures are
also uncertain.
Risks in Health and Health Care
•
Because of uncertainty, the individual faces
risks:
- Loss of health
- Increased financial costs of maintaining or improving
health
- Lost income from reduced ability to work
Asuransi kesehatan

“….a social instrument whereby individuals
transfer the financial risks associated with
loss of health to the group of individuals, and
which involves the accumulation of funds by
the group from these individuals to meet the
uncertain financial losses from an illness or
for prevention of an illness”. (Black and
Skipper 1994)
Lanjutan
 Issue penting  adanya prinsip transfer
risiko, adanya risiko finansial, adanya
kehilangan kesehatan dan kehilangan uang
karena sakit atau pencehagan penyakit
  unsur jaminan (security, protection), gotong
royong (sharing), kontrak, premi (iuran),
hazard, dan cakupan spesifik berupa kejadian
sakit atau pencegahan penyakit (paket atau
benefit)
Prinsip Asuransi





Uncertainty of loss: ketidakpastian akan
adanya kerugian/kesakitan
Measurability of loss: kerugian dapat diukur
A large number of insured (law of the large
number): jumlah tertanggung cukup
memadai
A significant size of potential loss: kerugian
yang diakibatkan mempunyai dampak
keuangan yang besar
An equitable method of sharing the risk:
pembagian risiko secara adil
Istilah asuransi







Insurer: organisasi yang mengelola dan menjual produk
asuransi (identik dengan: Asuradur, Bapel, MCO,
Sickness Fund)
Policyholder: pemegang polis
Insured: tertanggung
Benefit: pembayaran/manfaat yang diberikan oleh
perusahaan asuransi untuk mengkompensasi
kerugian/kesakitan yang disebutkan dalam perjanjian
Claims: tuntutan dari tertanggung untuk membayar
benefit
Hazard : kejadian yang menyebabkan
kesakitan/kematian/kerugian finansial
Coverage: pengaturan kontrak yang menyebutkan apa
yang ditanggung oleh asuransi
Cream Skimming : Pola rekrutmen peserta
asuransi yg hanya menyeleksi/ menerima
pasien yg relatif bagus kondisi
kesehatannya . (Hal yg paling
menguntungkan Bapel asuransi
kesehatan)
 Adverse Selection : Kondisi dimana pihak
asuransi ternyata memperoleh peserta
yang beresiko terhadap kejadian sakit.(hal
yg paling dihindari oleh Bapel Asuransi
Kesehatan)

Jenis Asuransi Kesehatan

Askes Sosial

Askes Komersial
 Sifat Wajib
 Sifat sukarela
 Paket jaminan ditetapkan
 Jaminan dirancang




UU
Premi ditetapkan UU (%
income)
Berangkat dari sektor
formal
Asuradur non profit
(Public/swasta)
Subsidi silang luas




asuradur
Premi ditetapkan sesui
paket
Group, sector formal
Asuradur profit
Subsidi silang terbatas
Jenis Asuransi Kesehatan:
cara pengelolaan

Askes indemnitas:
 Asuradur tak perlu
kontrak PPK
 Asuradur bayar benefit
dalam bentuk uang
(indemnity)
 Peserta bebas memilih
PPK
 Insured bayar dulu ke
PPK, via Fee for service
(FFS)

Askes managed care:
 Asuradur kontrak dengan
PPK
 Asuradur bayar benefit dlm
bentuk yankes
 Peserta (biasanya) hanya
dapat berobat ke PPK
yang dikontrak/ditunjuk
 Peserta tak perlu bayar
dulu
Managed Care
Pelayanan kesehatan dengan prinsip
kendali mutu dan kendali biaya
 Bukan berarti pelayanan berkualitas
dengan biaya murah
 Kendali mutu : Pelayanan kesehatan
sesuai dengan SOP, waktu tunggu, waktu
pelayanan, penggunaan pemeriksaan
penunjang, peresepan obat yg rasional, dll
yg mempengaruhi kepuasan pasien
(verifikator dan kredentialing)

Kendali Biaya : dilakukan agar biaya
pelayanan kesehatan tidak berangsur
melonjak melebihi batas prosentase
premi.
 Dapat dilakukan dengan rapat berkala
monitoring biaya pelayanan kesehatan
 Penetapan iur biaya bagi peserta
Bisa berupa cost sharing, copayment
dan deductible.

Sistem “tradisional” (indemnity/ganti
rugi) Vs. Managed Care
Askes Tradisional
Managed Care
Asuradur
Asuradur
Yankes
Peserta
Yankes
PPK
FFS
Peserta
PPK
Sistem Pembayaran ini

Terbukti menimbulkan ketidakpuasan
provider, hal tersebut harus diawali
dengan pemberian informasi kebijakan
yg benar.
Jenis Asuransi Kesehatan:
kepesertaan

Asuransi kesehatan individual:
 Polis dipegang oleh individu, kontrak antara
individu dan perusahaan asuransi

Asuransi kesehatan kelompok:
 Polis dipegang majikan/pengelola perusahaan,
kontrak antara perusahaan peserta dan
perusahaan asuransi
Kegagalan pasar Askes

Sebab: Asymmetric information
 ketidakseimbangan penguasaan akan
ilmu/pengetahuan atau informasi. (mis.: antara
dokter dan pasien, antara perusahaan asuransi
dan peserta, antara dokter dan perusahaan
asuransi)

Akibat I : Bias selection
○ Adverse selection  hanya peserta yang
mempunyai risiko tinggi yang ikut menjadi peserta
asuransi
○ Favorable selection (cream skimming)  asuradur
hanya menerima peserta yang risikonya rendah
Kegagalan pasar Askes

Akibat II: Moral hazard
 kecenderungan insured (krn harga efektif
turun) mengkomsumsi yankes berlebih
 Moral Hazard (Zweifel & Manning, 2001)
○ Ext-ante moral hazard  mengurangi
preventive care & perubahan gaya hidup shg
probabilitas sakit meningkat
○ Post-ante moral hazard  ketika sakit muncul
akan tjd peningkatan konsumsi yankes dan
pemanfaatan fasilitas yankes mahal
Implikasi?

Bagaimana kebijakan pemerintah utk
mengeliminasi terjadinya adverse selection?
- Asuransi diwajibkan (sulit dilaksanakan)
- Tidak wajib, tetapi ada minimal
keanggotaan.
- Exclusion of pre existing condition
(pemeriksaan medis dan meniadakan
tanggungan sakit yang sudah ada)
- Underwriting: proses dalam asuransi untuk
menilai apakah seseorang layak diterima
dengan kondisi atau premi tersebut.
Lambatnya pertumbuhan Asuransi Kesehatan
di Indonesia
Perkembangan askes di Indonesia berjalan
sangat lambat dibandingkan dengan
perkembangan askes di negara tetangga
ASEAN
 Faktor yang mempengaruhi :
Dari sisi demand : Masy Indonesia adalah
risk taker dalam hal kesehatan dan
kematian, hal yg merupakan takdir Tuhan,
membeli asuransi adalah menentang takdir
Keadaan ekonomi Ind belum
memungkinkan penyisihan dana untuk
premi

Dari sisi Supply :
Tidak banyak perusahaan askes,
Faskes kurang baik dan tidak merata
 Dari sisi Regulator :
 Pemerintah relatif lambat mengenalkan
konsep asuransi kepada masyarakat
melalui kemudahan perijinan dan
kepastian hukum pengembangan
askessos bg masyarakat luas.
