Transcript Materi Sosialisasi JKN dan BPJS Kesehatan FAK.KH UGM

SOSIALISASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
DAN BPJS KESEHATAN
Ahmad Sofwan
Kepesertaan dan Pelayanan Pelanggan
PT. Askes (Persero)
Unit Kerja
PT. Askes Indonesia (Persero)
Jl. Gedong Kuning No. 130-A
Yogyakarta
Agenda
Pengantar
Kepesertaan
Hak dan Kewajiban
Iuran
Manfaat Jaminan Kesehatan
Koordinasi Manfaat
Fasilitas Kesehatan
PT. Askes (Persero)
Kenapa SAYA perlu ASURANSI KESEHATAN ??
ASURANSI KESEHATAN
Sakit itu
sesuatu yg
PASTI, hanya
saja kita tdk
tahu kapan
terjadinya
Biaya
pengobatan
makin hari
makin naik dan
belum pernah
turun
•
•
•
SADIKIN :
SAkit menjaDI
MisKIN
Mengeluarkan risiko sakit yang kecil, untuk
menghadapi risiko sakit yang besar yang
dapat terjadi di kemudian hari
Mengeluarkan sejumlah kecil uang (premi/
iuran), untuk mendapat manfaat yang besar
(pengobatan) pada saat terjadi risiko sakit.
Membagi risiko sakit pada banyak orang.
Pengeluaran nasional kesehatan
per kapita :
Th. 2005 : Rp. 260.509,Th. 2009 : Rp. 576.053,-
Naik lebih dari 2x lipat !!!
(sumber : PerPres No. 73 th 2012 ttg Sistem Kesehatan Nasional)
PT. Askes (Persero)
Kita Perlu Asuransi Kesehatan !
Yang mampu memberikan jaminan pelayanan kesehatan seumur hidup
Yang mampu memberikan ketenangan bagi semua
Yang mampu menghindarkan kita dari kebangkrutan
Jaminan Kesehatan Nasional
• Salah satu program dari Sistem Jaminan Sosial Nasional
• Dimulai Per 1 Januari 2014
UU no 40/2004 & UU no 24/21011
Sistem Jaminan Sosial Nasional
Hak konstitusional setiap orang
+
Wujud tanggung jawab negara
Konvensi ILO 102
tahun 1952
• Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan
sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan
kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan,
tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris
Pasal 28 H ayat 3
UUD 45
• “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan
pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang
bermanfaat".
Pasal 34 ayat 2
UUD 45
• "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh
rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak
mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".
Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur
PT. Askes (Persero)
DASAR HUKUM
1.
2.
3.
4.
UU nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
UU nomor 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial (BPJS)
Peraturan Pemerintah No. 101 Tahun 2012 Tentang Penerima
Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan
Peraturan Presiden RI No. 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan
Kesehatan
Sistem Jaminan Sosial Nasional
3 Azas
Kemanusiaan
Manfaat
Keadilan sosial
bagi seluruh
rakyat
Indonesia
5 Program 9 Prinsip
Jaminan
Kesehatan
Kegotong-royongan
Nirlaba
Keterbukaan
Jaminan
Kecelakaan Kerja
Kehati-hatian
Jaminan Hari Tua
Portabilitas
Jaminan Pensiun
Kepesertaan wajib
Jaminan
Kematian
PT. Askes (Persero)
Akuntabilitas
Dana amanat
Hasil pengelolaan dana
digunakan seluruhnya
untuk pengembangan
program dan sebesarbesarnya untuk
kepentingan peserta
1 Januari 2014
• Badan Hukum Persero
• Koordinasi dibawah Kementerian BUMN
• Hanya untuk Jaminan Kesehatan PNS, Pensiunan
TNI/Polri, Perintis Kemerdekaan dan Veteran
• Badan Hukum Publik
• Koordinasi langsung dibawah Presiden
• Mengelola Jaminan Kesehatan untuk seluruh masyarakat Indonesia
PT. Askes (Persero)
KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN
PT. Askes (Persero)
Kepesertaan JKN
Sesuai Perpres no 12/2013 ttg Jaminan Kesehatan
1.PBI Jaminan Kesehatan
• Fakir Miskin
• Masyarakat tidak mampu
2. Bukan PBI Jaminan Kesehatan
• Pekerja Penerima Upah dan Anggota Keluarganya
• Pekerja Bukan Penerima Upah dan Anggota Keluarganya
• Bukan Pekerja dan Anggota Keluarganya
*PBI: Penerima Bantuan Iuran
PT. Askes (Persero)
Kelompok Peserta JKN
PT. Askes (Persero)
1
Jumlah peserta dan anggota keluarga yang ditanggung oleh
Jaminan Kesehatan paling banyak 5 orang (Keluarga Inti)
2
Peserta yang memiliki jumlah keluarga lebih dari 5 orang
termasuk peserta, dapat mengikutsertakan anggota keluarga
lain dengan membayar iuran tambahan
Anggota keluarga sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 ayat (1) huruf a
meliputi:
• Istri atau suami yang sah dari peserta
• Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari peserta,
dengan kriteria:
1. Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan
sendiri
2. Belum berusia 21 (Dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (Dua
puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal
PT. Askes (Persero)
Pentahapan Kepesertaan
Jaminan Kesehatan
Tahap
pertama
mulai
tanggal 1
Januari
2014
• PBI
(Jamkesmas)
• TNI/POLRI
dan
Pensiunan
• PNS &
Pensiunan
• JPK
JAMSOSTEK
Tahap
Selanjutnya
PT. Askes (Persero)
Seluruh
penduduk
yang belum
masuk sebagai
Peserta BPJS
Kesehatan
paling lambat
tanggal 1
Januari 2019
HAK DAN KEWAJIBAN PESERTA
PT. Askes (Persero)
Hak Peserta
• Mendapatkan kartu peserta sebagai bukti sah untuk
memperoleh pelayanan kesehatan
• Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan
kewajiban sesuai prosedur pelayanan kesehatan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
• Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas
kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
• Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan
saran secara lisan atau tertulis ke kantor BPJS Kesehatan
PT. Askes (Persero)
Kewajiban Peserta
• Mendaftarkan dirinya sebagai peserta serta membayar
iuran yang besarannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku
• Melaporkan perubahan data peserta, baik karena
pernikahan, perceraian, kematian, kelahiran, pindah alamat atau
pindah fasilitas kesehatan tingkat I
• Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang, atau
dimanfaatkan oleh orang yang tidak berhak
• Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan
kesehatan
PT. Askes (Persero)
IURAN
PT. Askes (Persero)
BESARAN IURAN JK
Gaji atau upah yang digunakan sebagai dasar perhitungan iuran jaminan
kesehatan, terdiri atas :
• Gaji pokok dan tunjangan keluarga ;
• Upah ; atau
• Upah pokok dan tunjangan tetap
PT. Askes (Persero)
Iuran
PBI
• Dibayar oleh
pemerintah
• Dibayar oleh Pemberi
Pekerja
Penerima Upah Kerja dan Pekerja
Pekerja Bukan • Dibayar oleh peserta
Penerima Upah yang bersangkutan
PT. Askes (Persero)
BESARAN IURAN NON PBI
SARARAN PESERTA
PROSENTASE KONTRIBUSI
UPAH
PNS/TNI/POLRI/PEN
SIUNAN
5%
2% OLEH
PNS/TNI/POLRI/PENSIU
NAN
3% OLEH PEMERINTAH
PEKERJA PENERIMA
UPAH
4,5 %
4% PEMBERI KERJA DAN
0,5% PEKERJA
PER 1 JULI 2015
4% PEMBERI KERJA DAN
1% PEKERJA
5%
PEKERJA BUKAN
PENERIMA UPAH
Catatan:
NILAI
NOMINAL
1. Rp 25,500,2. Rp 42,500,3. Rp 59,500,-
Keterangan
DARI GAJI POKOK
DAN TUNJANGAN
1. Ranap kelas 3
2. Ranap kelas 2
3. Ranap kelas 1
Batas atas upah (ceiling wage) untuk pekerja penerima upah swasta ditetapkan 2 kali PTKP-K1
(Rp 4.725.000,-) sedangkan Batas bawah upah adalah UMK di masing-masing kabupaten
20
PT. Askes (Persero)
Manfaat Akomodasi
Peserta
Bukan
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Penerima Bantuan
Iuran (PBI)
Pekerja
Penerima
Upah
Pekerja
Bukan
Penerima
Upah
Bukan
Pekerja
Fakir Miskin
Orang Tidak
Mampu
Kelas I dan
II
Kelas I, II
dan III
Kelas I, II
dan III
Kelas III
Kelas III
PT. Askes (Persero)
PHK dan Cacat Total Tetap
Peserta
Bukan PBI
PHK/Cacat
Total Tetap
Tidak bekerja kembali
dan tidak mampu
bayar iuran (6 bulan)
Bekerja kembali
(6 bulan)
Perpanjang status
kepesertaan dan
bayar iuran
PBI
PT. Askes (Persero)
MANFAAT JAMINAN KESEHATAN
PT. Askes (Persero)
PerPres No 12 Tahun 2013 pasal 20 ayat 1&2
Manfaat Jaminan Kesehatan
PT. Askes (Persero)
PerPres No 12 Tahun 2013 pasal 22 ayat 1
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama (RJTP dan RITP)
Pelayanan Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)
Pelayanan Kesehatan Lain yang
ditetapkan oleh Menteri
PT. Askes (Persero)
PerPres No 12 Tahun 2013
Manfaat Jaminan Kesehatan
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Meliputi pelkes non spesialistik yang mencakup :
1. Administrasi pelayanan
2. Pelayanan Promotif dan Preventif
3. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis
4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun
non operatif
5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai
6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis
7. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat
pertama
8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi
PerPres No 12 Tahun 2013
Manfaat Jaminan Kesehatan
PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN
1. Rawat Jalan, yang meliputi :
a) Administrasi Pelayanan
b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis
dan subspesialis
c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis
d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai
e) Pelayanan alat kesehatan implant
f) Pelayanan penunjang Diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis
g) Rehabilitasi Medis
h) pelayanan Darah
i) Pelayanan Kedokteran forensik
j) Pelayanan jenazah di fasilitas kesehatan
2. Rawat Inap, yang meliputi :
a) Perawatan inap non intensif
b) Perawatan inap di ruang intensif
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin 1
a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat
darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan
kerja atau hubungan kerja;
d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);
h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol;
PT. Askes (Persero)
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin 2
i. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan
(eksperimen);
l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
m. perbekalan kesehatan rumah tangga;
n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah;
o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.
PT. Askes (Persero)
Alur Pelayanan Kesehatan
Peserta
Faskes Primer
Rujuk / Rujuk Balik
Rumah Sakit
Emergency
Klaim
BPJS
Branch Office
PT. Askes (Persero)
Konsep Pelayanan
 Komprehensif sesuai kebutuhan medis
 Berjenjang, Puskesmas & Dokter Keluarga sebagai
gate keeper
 Rujukan atas indikasi ke pelayanan spesialistik (RS)
 Berlaku di seluruh Indonesia
 Minimalisasi /eliminasi iur biaya pelayanan terutama
di RS
 Perluasan akses pelayanan di PPK Swasta
 Peningkatan pelayanan penyakit Katastrofik
 Pelayanan berbasis Evidence Base Medicine
 Obat dan alkes ditentukan oleh kementrian
kesehatan
 Fokus kegiatan Promotif & Preventif
PT. Askes (Persero)
ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATAN
GATE KEEPER CONCEPT – PROMOTIF – PREVENTIF
Memperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan: Sebagai Pintu Masuk
Sistem Yankes BERJENJANG
Persentase Biaya Pelkes
Askes
NHS
England
NHI
Taiwan
76 %
67 %
24 %
33 %
28 %
INA CBGs
56 %
Kapitasi
Gate Keeper
15 %
PT. Askes (Persero)
KOORDINASI MANFAAT
PT. Askes (Persero)
Koordinasi Manfaat
ASURANSI KESEHATAN
KOMERSIAL
Manfaat
Tambahan
Coordination
of Benefit
(COB)
Pelkes Lain
yang
ditetapkan
oleh Menteri
Pelkes Rujukan
Tingkat
Lanjutan
BPJS
KESEHATAN
Pelkes Tingkat
Pertama
PT. Askes (Persero)
FASILITAS KESEHATAN
PT. Askes (Persero)
Penyelenggara Pelayanan Kesehatan
Fasilitas
Kesehatan
milik
Pemerintah
• memenuhi persyaratan
(credentialing)
• wajib bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan
Fasilitas
Kesehatan
milik swasta
• memenuhi persyaratan
(credentialing)
• dapat menjalin kerjasama
dengan BPJS Kesehatan
PT. Askes (Persero)
Terima Kasih
PT. Askes (Persero)