Transcript harapan bpjs kesehatan

IMPLEMENTASI PEMBAYARAN KLAIM TARIF INA-CBG’s
SEMESTER I TAHUN 2014
dr. Mohammad Edison, MM, AAK
Kepala Grup Manajemen Pelayanan Kesehatan Rujukan
Disampaikan pada FGD Evaluasi Implementasi Tarif INA CBG’s
Jakarta, 18 September 2014
www.bpjs-kesehatan.go.id
OVERVIEW
PENGANTAR
II. FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN
III. PEMBAYARAN KLAIM
IV. KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA
V. HARAPAN BPJS KESEHATAN
I.
ASPEK REGULASI
BEBERAPA REGULASI YANG MENJADI DASAR PELAKSANAAN PROGRAM JKN:
1. UU No. 40 Tahun 2004
tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
2. UU No. 24 Tahun 2011
tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
3. Perpres No. 12 Tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan
4. Perpres No. 111 Tahun 2013
tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013
5. Permenkes No. 69 Tahun 2013
tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama & Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan
Kesehatan
6. Permenkes No. 71 Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional
7. Peraturan BPJS Kesehatan No. 1 Tahun 2014
tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan
4
Lanjutan...
8. Permenkes No. 27 Tahun 2014*
tentang Petunjuk Teknis Sistem INA CBG’s
9. Permenkes No. 28 Tahun 2014**
tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN
10. Permenkes No 59 Tahun 2014***
tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
11. Kepmenkes No 328 Tahun 2013
tentang Formularium Nasional
12. Kepmenkes No. 455 Tahun 2013
tentang Asosiasi Faskes
13. SE Menkes No. 31 Tahun 2014
tentang Pelaksanaan Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama & Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program
Jaminan Kesehatan
14. SE Menkes No. 32 Tahun 2014
tentang Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta BPJS Kesehatan Pada Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama & Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
* Permenkes No 27 Tahun 2014 diundangkan pada tanggal 16 Juni 2014
** Permenkes No 28 Tahun 2014 diundangkan pada tanggal 25 Juni 2014
***Permenkes No 59 Tahun 2014 diundangkan pada tanggal 12 September 2014
5
Jumlah FKTP
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Tipe Faskes
Puskesmas
Puskesmas + TT
Dokter Gigi
Dokter Umum
Klinik Pratama (swasta)
Klinik Pratama (TNI)
Klinik Pratama (Polri)
RS Kelas D Pratama
RS Kelas D Pratama (TNI)
Total
Jumlah
8.633
1.137
811
3.533
1.845
753
567
3
3
17.285
8
Jumlah FKRTL
No Tipe Faskes
1
RS Kelas A
2
RS Kelas B
3
RS Kelas C
4
RS Kelas D
5
RS Khusus (Pemerintah)
6
RS Khusus (Swasta)
7
RS Swasta
8
RS TNI
9
RS Polri
10 Klinik Utama
Total
Jumlah
18
135
293
157
129
36
612
103
40
60
1.583
9
UPAYA DALAM
OPTIMALISASI KETERSEDIAAN FKRTL
FKTP BERFUNGSI
OPTIMAL
hanya kasus yang
tidak bisa
diselesaikan secara
tuntas di faskes
tingkat bertama
(kompetensi 4A)
RS FOKUS
MENANGANI
KASUS SESUAI
KOMPETENSI
WORKLOAD
MENURUN
10
Lanjutan...
TANGGUNG JAWAB SIAPA?
PERPRES NOMOR 12 TAHUN 2013 PASAL 35
(1)
Pemerintah dan Pemerintah Daerah bertanggung jawab atas ketersediaan Fasilitas
Kesehatan dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan untuk pelaksanaan Program
Jaminan Kesehatan
(2) Pemerintah dan Pemerintah Daerah dapat memberikan kesempatan kepada swasta
untuk berperan serta memenuhi ketersediaan Fasilitas Kesehatan dan penyelenggaraan
pelayanan kesehatan
11
PERMENKES 71/2013 PASAL 5
(1) Untuk dapat melakukan kerja sama dengan BPJS
Kesehatan, Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 2 harus memenuhi persyaratan.
(2) Selain
ketentuan
harus
memenuhi
persyaratan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan
dalam melakukan kerja sama dengan Fasilitas Kesehatan
juga harus mempertimbangkan kecukupan antara jumlah
Fasilitas Kesehatan dengan jumlah Peserta yang harus
dilayani.
12
Lanjutan...
PERMENKES 71/2013 PASAL 41
(1) Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku:
a. seluruh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang bekerja sama dengan BPJS
Kesehatan dikecualikan dari kewajiban terakreditasi sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 6 ayat (2); dan
b. seluruh rumah sakit yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dikecualikan
dari persyaratan sertifikat akreditasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7
huruf b angka 6.
(2) Fasilitas kesehatan tingkat pertama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
a harus menyesuaikan dengan ketentuan dalam Peraturan Menteri ini dalam
jangka waktu 5 (lima) tahun sejak Peraturan Menteri ini mulai berlaku.
(3) Rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b harus menyesuaikan
dengan ketentuan dalam Peraturan Menteri ini dalam jangka waktu 3 (tiga)
tahun sejak Peraturan Menteri ini mulai berlaku.
KUALITAS FASKES BELUM TERSTANDARDISASI
13
UU NO 40 TAHUN 2004 PASAL 24
(2) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial wajib membayar fasilitas kesehatan atas pelayanan
yang diberikan kepada peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak permintaan
pembayaran diterima
PERPRES 111/2013 PASAL 38
(1) BPJS Kesehatan wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan
kepada peserta paling lambat:
a. Tanggal 15 (lima belas) setiap bulan berjalan bagi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
yang menggunakan cara pembayaran pra upara berdasarkan kapitasi; dan
b. 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim diterima lengkap bagi Fasilitas Kesehatan
rujukan tingkat lanjutan
PERMENKES 71/2013 PASAL 12 AYAT (5)
Kewajiban BPJS Kesehatan paling sedikit terdiri atas:
b. melakukan pembayaran klaim kepada Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan
kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima
lengkap.
15
CAPAIAN PENYELESAIAN KLAIM
Target
penyelesaian
klaim BPJS
Kesehatan:
N-1
Upaya pencapaian
target:
Fasilitas Kesehatan
mengajukan
tagihan kepada
BPJS Kesehatan
Tepat Waktu
Penyelesaian
Klaim RS sd
Beban Agustus
2014 N-1:
98,22%
16
TREN ABSENSI KLAIM RS
BULAN FEBRUARI S/D AGUSTUS 2014
100
98.61
97.32
90
78.53
80
71.25
Persentase N-1
98.22
74.19
70
60
N-1
50
40
45.77
30
20
Feb 14
Mar 14
Apr 14
Mei 14
Jun 14
Jul 14
Agus 14
Sumber : Laporan CPR per 1 Agustus 2014
17
www.bpjs-kesehatan.go.id
1. Jumlah Kunjungan Peserta
Dengan sistem pembayaran INA CBGs pada Faskes Tingkat Lanjutan, besarnya
beban pengajuan klaim dan verifikasi berbanding lurus dengan jumlah kunjungan
(1 kasus = 1 kode INA CBGs).
2. Rasio Koder VS Verifikator
Jumlah tenaga verifikator yang sama/mendekati jumlah tenaga pengentri/koder
akan makin mempercepat penyelsaian klaim. Rata-rata rasio verifikator pada 10
RS terbesar adalah : 122 % atau tenaga verifikator berbanding tenaga pengentri
sebesar 1,2 : 1.
3. Sarana & Prasarana
Jumlah sarana prasarana termasuk jaringan RS menentukan kecepatan
penyelesaian klaim. Kecepatan penyelesaian klaim berbanding lurus dengan
peningkatan jumlah komputer, dan tersedianya jaringan berbasis web yang
terhubung dengan unit-unit pelayanan kesehatan. Selain itu pemisahan fungsi
komputer khusus untuk verifikasi dapat mempercepat proses verifikasi klaim yang
diajukan per hari.
18
Pengembangan Bridging System
KEABSAHAN
PESERTA
PELAYANAN
*) Aplikasi
SEP
*) Aplikasi
INA CBGs
VERIFIKATOR
*) Aplikasi
Verifikasi
(Brand Office
Aplication=BOA)
TAGIHAN
*) Aplikasi
Verifikasi
BRIDGING
APLIKASI
RUMAH SAKIT
19
KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA
UU No 40 Tahun 2004 pasal 24
(3) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem
kendali mutu pelayanan, dan sistem pembayaran pelayanan kesehatan untuk
meningkatkan efisiensi dan efektivitas
Penjelasan Pasal 24 ayat (3)
Dalam pengembangan pelayanan kesehatan, Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
menerapkan sistem kendali mutu dan kendali biaya termasuk menerapkan iuran
biaya untuk mencegah penyalahgunaan pelayanan kesehatan.
21
HTA
Health
Technology
Assessment
CAB
Clinically
Advisory Board
Tim Kendali
Mutu&Biaya
JKN
DPM
Dewan
Pertimbangan
Medik
Definisi
Dibentuk oleh
Menteri
Kesehatan
Dibentuk oleh
Menteri
Kesehatan
INDEPENDEN dengan pembiayaan kegiatan
oleh BPJS Kesehatan
-
Dibentuk oleh BPJS
Kesehatan
Supporting BPJSK
Struktur
Tingkat Pusat
Tingkat Pusat
1. Tk Pusat
2. Tk. Divisi Regional
3. Tk Cabang
-
Tk. Pusat
Tk. Divisi Regional
Aktivitas
Memberikan
penilaian
teknologi
kesehatan
Memberikan
rekomendasi
terkait dengan
permasalahan
teknis medis
pelayanan
kesehatan
Rapat Rutin:
1. Evaluasi mutu
pelayanan
kesehatan
2. Audit Medis
3. Sosialisasi &
Pembinaan etika
disiplin profesi
−
−
−
−
Second Opinion
Medical Judgement
Claim Investigation
Utilization Review
Keanggotaan
Ditunjuk oleh
Kementerian
Kesehatan RI
Organisasi Profesi
& Akademisi
Kedokteran
Organisasi Profesi,
Pakar Klinis, dan
Akademisi
Pakar Klinis
22
Lanjutan...
Permenkes No 71 Tahun 2013 pasal 38
1) Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya oleh BPJS Kesehatan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 36 dilakukan melalui:
a. pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan;
b. pemenuhan standar proses pelayanan kesehatan; dan
c. pemantauan terhadap luaran kesehatan Peserta.
2) Dalam rangka penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan kendali
biaya yang terdiri dari unsur organisasi profesi, akademisi, dan pakar klinis.
3) Tim kendali mutu dan kendali biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat
melakukan:
a. sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi
sesuai kompetensi;
b. utilization review dan audit medis; dan/atau
c. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan.
SISTEM PELAYANAN KESEHATAN YANG
BERMUTU, EFEKTIF DAN EFISIEN
23
DEFINISI MUTU PELAYANAN BPJS KESEHATAN
KUALITAS
1. Catatan Pelayanan
Mutu
Dokumen
Mutu
Medik
1. Indikator Kinerja Faskes
2. Pelaksanaan Standar
layanan
MUTU
KUANTITAS
Mutu Layanan
Non Medik
1. Jumlah Faskes cukup (sarana memadai:
jejaring pelayanan lengkap, ruang
tunggu, tempat parkir, sistem antrian)
2. Optimalkan aspek askesibilitas peserta
FASKES
UNGGUL
24
HARAPAN
Dukungan dan komitmen semua pihak
untuk berperan aktif dan mensukseskan
program JKN
26
TERIMA KASIH