Transcript Sosialisasi BPJS Kesehatan dan Pola Pembiayaan Faskes Rujukan

SOSIALISASI BPJS KESEHATAN DAN POLA
KERJASAMA DENGAN FASKES LANJUTAN
dr. Mokhamad Cucu Zakaria, AAAK
Kabid Manajemen Pelayanan Kesehatan
Unit Kerja
PT. Askes (Persero) Divisi Regional V
Jl. Dr. Junjunan No 144 Bandung
PT. Askes (Persero)
AGENDA
I. SEKILAS TENTANG SJSN DAN BPJS KESEHATAN
II. KEPESERTAAN , IURAN DAN MANFAAT
III. KESIAPAN BPJS KESEHATAN
IV. PENYIAPAN FASKES TINGKAT PERTAMA DAN
LANJUTAN
V. POLA PEMBAYARAN
VI. KENDALI MUTU
VII. TANTANGAN DAN HARAPAN
PT. Askes (Persero)
I
SEKILAS SJSN DAN BPJS KESEHATAN
PT. Askes (Persero)
Sistem Jaminan Sosial Nasional
Hak konstitusional setiap orang
+
Wujud tanggung jawab negara
Konvensi ILO 102
tahun 1952
• Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan
sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan
kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan,
tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris
Pasal 28 H ayat 3
UUD 45
• “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan
pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang
bermanfaat".
Pasal 34 ayat 2
UUD 45
• "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh
rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak
mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".
Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur
PT. Askes (Persero)
Sistem Jaminan Sosial Nasional
3 Azas
Kemanusiaan
Manfaat
Keadilan sosial
bagi seluruh
rakyat
Indonesia
5 Program 9 Prinsip
Jaminan
Kesehatan
Kegotong-royongan
Nirlaba
Keterbukaan
Jaminan
Kecelakaan Kerja
Kehati-hatian
Jaminan Hari Tua
Portabilitas
Jaminan Pensiun
Kepesertaan wajib
Jaminan
Kematian
PT. Askes (Persero)
Akuntabilitas
Dana amanat
Hasil pengelolaan dana
digunakan seluruhnya
untuk pengembangan
program dan sebesarbesarnya untuk
kepentingan peserta
UU SJSN dan UU BPJS
”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”
PT. Askes (Persero)
II
KEPESERTAAN, IURAN DAN MANFAAT
PT. Askes (Persero)
Peserta Jaminan Kesehatan
Pekerja Penerima Upah
Bukan Penerima Bantuan
Iuran (PBI)
Pekerja Bukan Penerima
Upah
Bukan Pekerja
Peserta Jaminan
Kesehatan
Fakir Miskin
Penerima Bantuan Iuran
(PBI)
Orang Tidak Mampu
PT. Askes (Persero)
Pentahapan Kepesertaan
Jaminan Kesehatan
Tahap
pertama
mulai
tanggal 1
Januari
2014
• PBI
(Jamkesmas)
• TNI/POLRI
dan
Pensiunan
• PNS &
Pensiunan
• JPK
JAMSOSTEK
Tahap
Selanjutnya
PT. Askes (Persero)
Seluruh
penduduk
yang belum
masuk sebagai
Peserta BPJS
Kesehatan
paling lambat
tanggal 1
Januari 2019
Contoh Kartu
PT. Askes (Persero)
Iuran
PBI
• Dibayar oleh
pemerintah
• Dibayar oleh Pemberi
Pekerja
Penerima Upah Kerja dan Pekerja
Pekerja Bukan • Dibayar oleh peserta
Penerima Upah yang bersangkutan
PT. Askes (Persero)
Manfaat Jaminan Kesehatan
Perpres 12/2013 pasal 20
Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif,
preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai
sesuai dengan indikasi medis yang diperlukan
Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas Manfaat medis dan non medis
Manfaat medis tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan
Manfaat non medis meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans
Manfaat akomodasi ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang
dibayarkan
Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan
kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
PT. Askes (Persero)
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama (RJTP dan RITP)
Pelayanan Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)
Pelayanan Kesehatan Lain yang
ditetapkan oleh Menteri
PT. Askes (Persero)
Manfaat Akomodasi
Peserta
Bukan
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Penerima Bantuan Iuran
(PBI)
Pekerja Penerima
Upah
Pekerja Bukan
Penerima Upah
Bukan Pekerja
Fakir Miskin
Orang Tidak
Mampu
Kelas I dan II
Kelas I, II dan III
Kelas I, II dan III
Kelas III
Kelas III
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama
(RJTP dan RITP)
a. Administrasi pelayanan;
b. Pelayanan promotif dan preventif;
c. pemeriksaan, pengobatan, dan
konsultasi medis;
d. Tindakan medis non spesialistik, baik
operatif maupun non operatif;
e. Pelayanan obat dan bahan medis
habis pakai;
f. Transfusi darah sesuai dengan
kebutuhan medis;
g. Pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pratama;
h. rawat inap tingkat pertama sesuai
dengan indikasi medis
Pelayanan Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan
(RJTL dan RITL)
a. Administrasi pelayanan;
b. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi
spesialistik;
c. Tindakan medis spesialistik baik bedah
maupun non bedah;
d. Pelayanan obat dan bahan medis habis
pakai;
e. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan;
f. Rehabilitasi medis;
g. pelayanan darah;
h. pelayanan kedokteran forensik klinik;
i. pelayanan jenazah pada pasien yang
meninggal di Fasilitas Kesehatan
j. Perawatan inap non intensif;
k. Perawatan inap di ruang intensif;
Pelayanan Kesehatan Lain
yang ditetapkan oleh Menteri
MODEL SISTEM PELAYANAN KESEHATAN BPJS
Cost
DRG/INA
CBG’S
Tersier
Equity ↓↓
Biaya sangat mahal
Sekunder
DRG/INA
CBG’S
Equity ↓= tergantung income
Biaya mahal
Primer
Equity besar
(aksesibel bagi semua golongan)
Biaya terjangkau
Quantitas
(Referensi: Starfield B, 1999)
(Gatekeeper)
Kapitasi
Pay for
Performance
Alur Pelayanan Kesehatan
Peserta
Rujuk / Rujuk Balik
Faskes Primer
Emergency
Rumah Sakit
Kapitasi
Klaim
BPJS
Branch Office
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
a. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat
darurat;
c. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan
kerja atau hubungan kerja;
d. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
e. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
f. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);
h. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol;
PT. Askes (Persero)
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
i. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
j. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
k. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai
percobaan (eksperimen);
l. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
m. Perbekalan kesehatan rumah tangga;
n. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah;
o. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.
PT. Askes (Persero)
IV
PENYIAPAN
FASKES TINGKAT LANJUTAN
PT. Askes (Persero)
TUGAS PT ASKES (PERSERO) PENYIAPAN OPERASIONAL
BPJS KESEHATAN SESUAI MANDAT UU BPJS No. 24/2011
Ketentuan Penutup
UU No 24/2011 Pasal 58
Dewan Komisaris dan Direksi ditugasi untuk :
1. Menyiapkan operasional BPJS Kesehatan
2. Menyiapkan pengalihan aset, liabilitas, pegawai, serta hak
dan kewajiban PT Askes (Persero) ke BPJS Kesehatan
21
TANGGUNG JAWAB KETERSEDIAAN FASKES DAN
PENYELENGGARA PELAYANAN KESEHATAN
Perpres nomor 24 tahun 2013
Pasal 35
1) Pemerintah dan Pemerintah Daerah bertanggung jawab atas
ketersediaan Faskes dan Penyelenggaan pelayanan kesehatan
untuk pelaksanaan program jaminan kesehatan
2) Pemerintah dan pemerintah Daerah dapat memberikan
kesempatan kepada swasta untuk berperan serta memenuhi
ketersediaan Faskes dan penyelenggaraan pelayanan
kesehatan
22
PENYELENGGARA PELAYANAN KESEHATAN
(Pasal 2 Permenkes JK No 71 tahun 2013)
1)
Penyelenggara pelayanan kesehatan meliputi semua Fasilitas Kesehatan
yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan berupa Fasilitas Kesehatan
tingkat pertama dan Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan.
2) Fasilitas Kesehatan tingkat pertama sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dapat berupa:
a. puskesmas atau yang setara;
b. praktik dokter;
c. praktik dokter gigi;
d. klinik pratama atau yang setara; dan
e. Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara.
3) Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) berupa:
a. klinik utama atau yang setara;
b. rumah sakit umum; dan
c. rumah sakit khusus
PT. Askes (Persero)
(Pasal 3 Permenkes no 71 tahun 2013)
1)
Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang bekerja sama dengan
BPJS Kesehatan harus menyelenggarakan pelayanan kesehatan
komprehensif.
2)
Pelayanan kesehatan komprehensif sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) berupa pelayanan kesehatan promotif, preventif, kuratif,
rehabilitatif, pelayanan kebidanan, dan Pelayanan Kesehatan
Darurat Medis, termasuk pelayanan penunjang yang meliputi
pemeriksaan laboratorium sederhana dan pelayanan kefarmasian
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
3)
Dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan komprehensif
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), bagi Fasilitas Kesehatan
yang tidak memiliki sarana penunjang wajib membangun jejaring
dengan sarana penunjang
PT. Askes (Persero)
KERJASAMA FASKES DENGAN BPJS KESEHATAN
(Pasal 4 Permenkes no 71 tahun 2013)
1) Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2
mengadakan kerja sama dengan BPJS Kesehatan.
2) Kerja sama Fasilitas Kesehatan dengan BPJS Kesehatan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui
perjanjian kerja sama.
3) Perjanjian kerja sama Fasilitas Kesehatan dengan BPJS
Kesehatan dilakukan antara pimpinan atau pemilik
Fasilitas Kesehatan yang berwenang dengan BPJS
Kesehatan.
4) Perjanjian kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat
(3) berlaku sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun dan dapat
diperpanjang kembali atas kesepakatan bersama.
PT. Askes (Persero)
PERSYARATAN, SELEKSI DAN KREDENSIALING
(Pasal 6 Permenkes no 71 tahun 2013)
1)
Persyaratan yang harus dipenuhi sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 5 ayat (1), bagi Fasilitas Kesehatan tingkat pertama terdiri
atas:
a.
untuk praktik dokter atau dokter gigi harus memiliki:
1.
2.
3.
4.
b.
Surat Ijin Praktik;
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
perjanjian kerja sama dengan laboratorium, apotek, dan jejaring lainnya; dan
surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan
Jaminan Kesehatan Nasional.
untuk Puskesmas atau yang setara harus memiliki:
1.
2.
3.
4.
Surat Ijin Operasional;
Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik Apoteker
(SIPA) bagi Apoteker, dan Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SIP/SIK) bagi
tenaga kesehatan lain;
perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan; dan
surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan
Jaminan Kesehatan Nasional.
PT. Askes (Persero)
Lanjutan
c.
untuk Klinik Pratama atau yang setara harus memiliki:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
d.
Surat Ijin Operasional;
Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi dan Surat Ijin Praktik atau
Surat Ijin Kerja (SIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain;
Surat Ijin Praktik Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik
menyelenggarakan pelayanan kefarmasian;
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan;
perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan; dan
surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan
Jaminan Kesehatan Nasional.
untuk Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara harus memiliki :
1.
2.
3.
4.
5.
Surat Ijin Operasional;
Surat Ijin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik;
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan;
perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan; dan
surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan
Jaminan Kesehatan Nasional.
2) Selain persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Fasilitas
Kesehatan tingkat pertama juga harus telah terakreditasi
PT. Askes (Persero)
Lanjutan
Persyaratan, Seleksi dan Kredensialing
PERMENKES nomor 71 tahun 2013
Pasal 7
Persyaratan yang harus dipenuhi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (1), bagi Fasilitas Kesehatan
rujukan tingkat lanjutan terdiri atas:
a. untuk klinik utama atau yang setara harus memiliki:
1. Surat Ijin Operasional;
2. Surat Ijin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik;
3. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan;
4. perjanjian kerja sama dengan laboratorium, radiologi, dan jejaring lain jika diperlukan; dan
5. surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan
Nasional.
b.untuk rumah sakit harus memiliki:
1. Surat Ijin Operasional;
2. Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit;
3. Surat Ijin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik;
4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan;
5. perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan;
6. sertifikat akreditasi; dan
7. surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan
Nasional
PT. Askes (Persero)
Lanjutan
Pasal 9 Permenkes No 71 tahun 2013
1)
Dalam menetapkan pilihan Fasilitas Kesehatan, BPJS Kesehatan
melakukan seleksi dan kredensialing dengan menggunakan
kriteria teknis yang meliputi:
a.
b.
c.
d.
2)
3)
sumber daya manusia;
kelengkapan sarana dan prasarana;
lingkup pelayanan; dan
komitmen pelayanan.
Kriteria teknis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digunakan
untuk penetapan kerja sama dengan BPJS Kesehatan, jenis dan
luasnya pelayanan, besaran kapitasi, dan jumlah Peserta yang bisa
dilayani.
BPJS Kesehatan dalam menetapkan kriteria teknis sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) berpedoman pada Peraturan Menteri.
PT. Askes (Persero)
Persyaratan, Seleksi dan Kredensialing
PERMENKES nomor 71 tahun 2013
Pasal 10
1) Perpanjangan kerja sama antara Fasilitas Kesehatan dengan
BPJS Kesehatan setelah dilakukan rekredensialing.
2) Rekredensialing sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan dengan menggunakan kriteria teknis sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1) dan penilaian kinerja yang
disepakati bersama.
3) Rekredensialing sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
dilakukan paling lambat (tiga) bulan sebelum masa
perjanjian kerja sama berakhir.
Persyaratan, Seleksi dan Kredensialing
PERMENKES nomor 71 tahun 2013
Pasal 11
1) Fasilitas kesehatan dapat mengajukan keberatan terhadap
hasil kredensialing dan rekredensialing yang dilaksanakan
oleh BPJS Kesehatan kepada dinas kesehatan
kabupaten/kota.
2) Dalam menindaklanjuti keberatan yang diajukan oleh
Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat membentuk
tim penyelesaian keberatan.
3) Tim sebagaimana dimaksud pada ayat (2) terdiri dari unsur
Dinas kesehatan dan asosiasi fasilitas kesehatan
PERSYARATAN FASKES BPJS KESEHATAN
PERMENKES nomor 71 tahun 2013
Pasal 41
1) Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku:
1. seluruh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang bekerja sama
dengan BPJS Kesehatan dikecualikan dari kewajiban terakreditasi
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (2); dan
2. seluruh rumah sakit yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan
dikecualikan dari persyaratan sertifikat akreditasi sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 7 huruf b angka 6.
2) Fasilitas kesehatan tingkat pertama sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf a harus menyesuaikan dengan ketentuan dalam Peraturan Menteri
ini dalam jangka waktu 5 (lima) tahun sejak Peraturan Menteri ini mulai
berlaku.
3) Rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b harus
menyesuaikan dengan ketentuan dalam Peraturan Menteri ini dalam
jangka waktu 3 (tiga) tahun sejak Peraturan Menteri ini mulai berlaku.
PT. Askes (Persero)
PERSYARATAN FASKES BPJS KESEHATAN
PERMENKES nomor 71 tahun 2013
Pasal 8
1) Dalam hal di suatu kecamatan tidak terdapat dokter berdasarkan
penetapan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat, BPJS
Kesehatan dapat bekerja sama dengan praktik bidan dan/atau praktik
perawat untuk memberikan Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
sesuai dengan kewenangan yang ditentukan dalam peraturan
perundang-undangan.
2) Dalam rangka pemberian pelayanan kebidanan di suatu wilayah
tertentu, BPJS Kesehatan dapat bekerja sama dengan praktik bidan.
3) Persyaratan bagi praktik bidan dan/atau praktik perawat
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) terdiri atas:
1. Surat Ijin Praktik (SIP);
2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
3. perjanjian kerja sama dengan dokter atau puskesmas
pembinanya; dan
4. surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait
dengan Jaminan Kesehatan Nasional.
33
TAHAPAN PENYIAPAN FASKES
MAPPING
PROFILING
ANALISA
KEBUTUHAN
KREDENSIALING
KE
SEPAKAT
AN
TARIF
34
PT. Askes (Persero)
KONTRAK
Tahapan Pelaksanaan
Manajemen Faskes BPJS Kesehatan
Tahun 2013
Semester II
• Sosialisasi
• Credentialing (Profil)
• Kesepakatan Tarif
dengan Asosiasi Faskes
Wilayah
• Kontrak Faskes BPJS Th
2014 dengan:
Faskes Askes
Faskes Jamsostek
Faskes TNI/POLRI
Faskes Jamkesmas
Faskes lain lolos
seleksi
Tahun 2014
Semester I
• Penilaian Kinerja
Faskes
• Recredentialing
dimulai
PT. Askes (Persero)
Semester II
• Recredentialing 
kontrak baru
2. Mekanisme Mapping Provider
Tujuan
Mendapatkan gambaran sebaran faskes saat ini, termasuk
faskes yang telah bekerjasama dengan PT Askes, Jamkesmas,
PT Jamsostek, TNI dan POLRI.
Sumber Data : PT Askes, P2JK, Pusdatin, Dinkes,
PT Jamsostek, Puskes TNI, Pusdokkes POLRI
PROSES
Pengumpulan
data faskes
(termasuk faskes
Jamkesmas,
Jamsostek,
TNI/POLRI )
Sinkronisasi
data faskes
Mapping Per
Propinsi /
Kabupaten
36
KREDENSIALING
Definisi
Kredensialing adalah proses seleksi awal melalui penilaian terhadap
pemenuhan persyaratan bagi fasilitas kesehatan yang akan bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan.
Tujuan
Kredensialing bertujuan untuk memperoleh fasilitas kesehatan yang
berkomitmen dan mampu memberikan pelayanan kesehatan yang
efektif dan efisien melalui metode dan standar penilaian yang terukur
dan objektif.
Prinsip Kredensialing :
Standar Kredensialing adalah merupakan :
• Standar ideal yang ingin dicapai
• Mengacu pada persyaratan faskes yang ditetapkan Kemenkes
• Sejalan dengan ketentuan regulasi yang ada
PT. Askes (Persero)
Hasil Penilaian Kredensialing / Rekredensialing
1.
2.
3.
4.
Skor 85 – 100
Skor 70 – 84
Skor 60 – 69
Skor < 60
= Kategori A (sangat direkomendasikan)
= Kategori B (direkomendasikan)
= Kategori C (dapat direkomendasikan)
= Kategori D ( tidak direkomendasikan)
BPJS Kesehatan memastikan ketersediaan faskes sesuai
kebutuhan peserta dan menetapkan standar kelulusan
yang ditingkatkan secara bertahap sesuai kondisi hingga
terpenuhinya target ideal tahun 2019
PT Askes (Persero)
KESEPAKATAN TARIF DAN KONTRAK KERJA SAMA FASKES
Perpres No 12 Tahun 2013 Pasal 37
Menkes
• Penetapan
Pola
Pembayaran
BPJS
BPJS dan
Asosiasi Faskes
BPJS dan
Faskes
• Kesepakatan
Pembayaran
• Kesepakatan
Pembayaran
• Kontrak
Kerjasama
PT. Askes (Persero)
Penilaian Kinerja Provider
sebagai Komponen Utama Recredentialing
Draft Komponen Penilaian Kinerja Provider (berdasarkan R.Perpres Jamkes)
Provider Primer
Provider Sekunder/Tersier
• Kepuasan Peserta
• Kualitas Pelayanan Kesehatan
• Pemenuhan standar mutu
Pelkes (oleh dr, jam praktek, dll)
• Pembiayaan Pelkes
•
•
•
•
•
•
•
•
Kepuasan Peserta
Aspek keamanan pasien
Efektifitas tindakan
Kesesuaian kebutuhan pasien
Efisiensi biaya
Pemenuhan standar mutu Pelkes
Utilization Review
Ketepatan Pelaksanaan Jadwal Tindakan
(jadwal tindakan operasi, dsb)
• Kejadian Fraud
Hasil Penilaian Kinerja
“BAIK”
Syarat Mutlak Perpanjangan Kontrak Provider
* Perumusan Komponen Kinerja Provider  Grup Manajemen Manfaat
40
RUANG LINGKUP KONTRAK
1. Cakupan Pelayanan (benefit package) dan
prosedur pelayanan kesehatan oleh fasilitas
kesehatan
2. Hak dan kewajiban masing - masing pihak
3. Ketentuan biaya pelayanan kesehatan
4. Tata cara penagihan dan pembayaran
5. Sanksi
6. Jangka waktu perjanjian
7. Tata cara pelaporan
PT Askes (Persero)
Progres Kesiapan Faskes Tingkat Lanjutan (1)
• Provider Askes saat ini
• RS tambahan
TOTAL per 1 Januari 2014
Hasil Mapping
Kategori Provider
1.087 RS
622 RS +
1.709 RS
Progres Profiling, Analisa Kebutuhan Kredensialing
Jumlah RS
RS Provider PT Askes (Persero) 1.087
RS Provider PT Jamsostek (Persero) 653
RS Provider Jamkesmas
1.270
RS Milik TNI
104
RS Milik POLRI
45
TOTAL RS BELUM BEKERJASAMA
Kerjasama dengan PT Askes
Sudah % Belum
1.087 100,00% 417 63,86% 236
918 72,28% 352
78 75,00% 26
37 82,22% 8
622
Kredensialing & Profiling
%
0,00%
36,14%
27,72%
25,00%
17,78%
Kategori
Jumlah
Faskes
Form Self
Assesment
%
Kesediaan
%
RS Pemerintah
533
533 100,00%
533 100,00%
RS Khusus / Jiwa
108
108 100,00%
108 100,00%
RS Swasta
919
919 100,00%
687 74,76%
RS Milik TNI
104
104 100,00%
104 100,00%
RS Milik POLRI
45
45 100,00%
45 100,00%
TOTAL FASKES
1.709
1.709 100,00%
1.477 86,42%
Sumber Data : Pusdatin, Jamsostek, Ditkes AD/AL/AU dan Pusdokkes POLRI
bulan September 2013, Data diolah PT Askes bulan Oktober 2013
PT Askes (Persero)
Progres Kesiapan Faskes Tingkat Lanjutan (2)
Progres Kesepakatan Tarif dan Kontrak
Kategori
Rumah Sakit
Klinik Utama
RS Milik TNI
RS Milik POLRI
TOTAL FASKES
Jumlah
Faskes
Kesepakatan Tarif & Kontrak
Kesepakatan Tarif
1.560 Selesai 9 Des 2013
Kontrak
Selesai 9 Des 2013, tindak
lanjut di daerah
0 Tahap ke-2 di Tahun 2014
104 Senin 16 Des 2013 (sore) dgn PUSKES TNI
45 Senin 16 Des 2013 (pagi) dgn PUSDOKKES POLRI
1.709
43
HAK DAN KEWAJIBAN BPJS – FASKES
Permenkes RI no : 71 tahun 2013 ps 12
HAK BPJS KESEHATAN
• Membuat atau menghentikan kontrak kerja dengan fasilitas
kesehatan.
• Menerima laporan pelayanan sesuai waktu dan jenis yang
telah disepakati.
KEWAJIBAN BPJS KESEHATAN
• Melakukan pembayaran klaim kepada Fasilitas Kesehatan atas
pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima
belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap.
• Memberikan informasi kepada fasilitas kesehatan berkaitan
dengan kepesertaan, prosedur pelayanan, pembayaran dan
proses kerjasama dengan BPJS Kesehatan
PT. Askes (Persero)
HAK DAN KEWAJIBAN BPJS – FASKES
Permenkes no. 71 tahun 2013
HAK FASILITAS KESEHATAN
• Menerima pembayaran klaim atas pelayanan yang diberikan
kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak
dokumen klaim diterima lengkap.
• Mendapatkan informasi tentang kepesertaan, prosedur
pelayanan, pembayaran dan proses kerjasama dengan BPJS
Kesehatan.
KEWAJIBAN FASILITAS KESEHATAN
• Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta sesuai
ketentuan yang berlaku.
• Memberikan laporan pelayanan sesuai waktu dan jenis
yang telah disepakati
PT. Askes (Persero)
V
POLA PEMBAYARAN
46
Pola Pembayaran
Pasal 39
PERPRES NO 12/2013
1) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Faskes tk
Pertama secara praupaya berdasarkan kapitasi atas jumlah
Peserta yg terdaftar di Faske tk Pertama
3) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas
Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berdasarkan cara
Indonesian Case Based Groups (INACBG’s).
4) Besaran kapitasi dan Indonesian Case Based Groups (INACBG’s) ditinjau sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun
sekali oleh Menteri setelah berkoordinasi dengan menteri
yang penyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang
keuangan.
PT. Askes (Persero)
Pasal 24
Besaran Pembayaran
Faskes Tingkat Lanjutan
UU No.40 Tahun 2004
1) Besarnya pembayaran kepada fasilitas kesehatan untuk setiap
wilayah ditetapkan berdasarkan kesepakatan antara Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial dan asosiasi fasilitas kesehatan di
wilayah tersebut.
2) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial wajib membayar fasilitas
kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada peserta paling
lambat 15 (lima belas) hari sejak permintaan pembayaran
diterima
PT. Askes (Persero)
Permenkes nomor:69 tahun 2013
Pasal 5
Pedoman Teknis Pelaksanaan Peraturan ini ditetapkan
oleh BPJS Kesehatan setelah berkoordinasi dengan
Menteri.
49
Regionalisasi Tarif
PERMENKES NOMOR 69 TAHUN 2013
PASAL 4
1. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C
dan kelas D dalam regional 1
2. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C
dan kelas D dalam regional 2
3. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C
dan kelas D dalam regional 3
4. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C
dan kelas D dalam regional 4
5. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C
dan kelas D dalam regional 5
6. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit umum rujukan nasional
7. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit khusus rujukan nasional
8. tarif Top Up Special CMG
PT. Askes (Persero)
Pengelompokan Regionalisasi
VI
KENDALI MUTU
PASAL 24
3.
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial mengembangkan sistem
pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan, dan
sistem pembayaran pelayanan kesehatan untuk meningkatkan
efisiensi dan efektivitas
Pasal 42
Perpres No 12 Tahun 2013
 Pelayanan kesehatan kepada peserta Jaminan Kesehatan harus
memperhatikan mutu pelayanan, berorientasi pada aspek keamanan
pasien, efektifitas tindakan, kesesuaian dengan kebutuhan pasien
serta efisiensi biaya.
 Penerapan sistem kendali mutu pelayanan jaminan kesehatan
dilakukan secara menyeluruh meliputi pemenuhan standar mutu
fasilitas kesehatan, memastikan proses pelayanan kesehatan
berjalan sesuai standar yang ditetapkan, serta pemantauan terhadap
luaran kesehatan peserta
 Ketentuan mengenai penerapan sistem kendali mutu pelayanan
Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatur
dengan Peraturan BPJS
Pasal 36
Kendali Mutu dan Kendali Biaya
PERMENKES No. 71 tahun 2013
Kendali mutu dan kendali biaya pada tingkat Fasilitas Kesehatan
dilakukan oleh Fasilitas Kesehatan dan BPJS Kesehatan.
Pasal 37
Penyelenggaraan kendali mutu dan biaya oleh Fasilitas Kesehatan
dilakukan melalui:
1. pengaturan kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan
praktik profesi sesuai kompetensi;
2. utilization review dan audit medis;
3. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan;
dan/atau
4. pemantauan dan evaluasi penggunaan obat, Alat Kesehatan, dan
bahan medis habis pakai dalam pelayanan kesehatan secara
berkala yang dilaksanakan melalui pemanfaatan sistem informasi
kesehatan
PT. Askes (Persero)
Lanjutan..
Pasal 38
Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya oleh BPJS
Kesehatan dilakukan melalui:
2) BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan kendali
biaya yang terdiri dari unsur organisasi profesi, akademisi,
dan pakar klinis.
3) Tim kendali mutu dan kendali biaya dapat melakukan:
1. sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam
menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi;
2. utilization review dan audit medis; dan/atau
3. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga
kesehatan.
PT. Askes (Persero)
Lanjutan..
4) Pada kasus tertentu, tim kendali mutu dan kendali biaya dapat
meminta informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat
penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan Peserta
dalam bentuk salinan/fotokopi rekam medis kepada Fasilitas
Kesehatan sesuai kebutuhan.
PT. Askes (Persero)
Jaminan Kesehatan
Efisiensi Biaya
Sesuai Kebutuhan Pasien
Efektifitas Tindakan
Peraturan Presiden
No. 12 Tahun 2013
tentang
Jaminan Kesehatan
Mutu Pelayanan
Keamanan Pasien
Standar Pelayanan
Kedokteran  Mutu
INA CBGs
Peraturan Menteri Kesehatan
No. 755 tahun 2011
tentang
Komite Medik
Peraturan Menteri Kesehatan
No. 1438 tahun 2010
tentang
Standar Pelayanan Kedokteran
UU No. 44 Tahun 2009
Pasal 36
Penugasan Klinis
Kewenangan Klinis
Daftar Kewenangan Klinis di RS
PNPK
Standar Prosedur Operasional
Tata Kelola Rumah Sakit
Tata Kelola Klinis
(Clinical Governance)
Sumber : Dody Firmanda, 2013
VII
TANTANGAN DAN HARAPAN
PT. Askes (Persero)
TANTANGAN
a. Peraturan perundangan turunan dari UU SJSN dan UU BPJS perlu
segera seluruhnya diterbitkan sebagai dasar operasionalisasi BPJS
Kesehatan.
b. Sosialisasi ke seluruh masyarakat tentang pentingnya jaminan
sosial terutama jaminan kesehatan bagi seluruh syakat.
c. Ketersediaan tenaga kesehatan di daerah remote area untuk
menjamin portabilitas pelayanan.
d. Standarisasi kompetensi tenaga kesehatan untuk memberikan
pelayanan kesehatan bermutu.
e. Standarisasi fasilitas kesehatan.
f. Sistem rujukan berjenjang
g. Perbaikan pola koordinasi antara Dokter pelayanan dasar dengan
dokter spesialis dalam sistem rujukan timbal-balik.
h. Standar pelayanan medik yang berlaku sama di seluruh Indonesia.
HARAPAN
1. Dukungan seluruh steakholder terutama jajaran kesehatan
dan profesi kesehatan untuk secara konsisten menerapkan
pelayanan yang efisien, efektif dan berkualitas melalui
penerapan kaidah-kaidah evidence based
2. Partisipasi aktif profesi dalam menyusun standarisasi
pelayanan
3. Kesediaan untuk meningkatkan kompetensi
4. Kesiapan untuk mengisi kebutuhan Profesi di seluruh wilayah
62
BPJS .., Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik