Transcript faskes tingkat pertama - Rumah Sakit Universitas Indonesia

IMPLEMENTASI JKN DI RUMAH SAKIT
OLEH BPJS KESEHATAN
dr. Mohammad Edison, MM, AAK
Kepala Grup Manajemen Pelayanan Kesehatan Rujukan
Jakarta, 20 Maret 2014
Agenda
Jaminan Kesehatan Nasional
Kepesertaan, Iuran dan Manfaat
Penyiapan faskes
Pola Pembayaran
Tantangan
Jaminan Kesehatan
Nasional
Dasar Hukum (1)
UU No.40 Tahun 2004
• Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
UU No.24 tahun 2011
• Tentang Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial
PERPRES No.12 Tahun 2013
• Tentang Jaminan Kesehatan
PERPRES No.111 Tahun 2013
• Tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013
Permenkes 71 Tahun 2013
• Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional
6. Permenkes No.69 Tahun 2013
• Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama & Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan
Program Jaminan Kesehatan
Dasar Hukum (2)
Kepmenkes Nomor 455/Menkes/SK/XI/2013
• Tentang Asosiasi Fasilitas Kesehatan
SE Menkes 31 Tahun 2014
• Tentang Pelaksanaan Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama & Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan
Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
SE Menkes 32 Tahun 2014
• Tentang Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta BPJS Kesehatan Pada
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama & Fasilitas Kesehatan Tingkat
Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
Sistem Jaminan Sosial Nasional
3 Azas
Kemanusiaan
Manfaat
Keadilan sosial
bagi seluruh
rakyat
Indonesia
5 Program 9 Prinsip
Jaminan
Kesehatan
Kegotong-royongan
Nirlaba
Keterbukaan
Jaminan
Kecelakaan Kerja
Kehati-hatian
Jaminan Hari Tua
Portabilitas
Jaminan Pensiun
Kepesertaan wajib
Jaminan
Kematian
Akuntabilitas
Dana amanat
Hasil pengelolaan dana
digunakan seluruhnya
untuk pengembangan
program dan sebesarbesarnya untuk
kepentingan peserta
Kepesertaan, Iuran dan
Manfaat
Peserta Jaminan Kesehatan
Peserta Jaminan
Kesehatan
Penerima Bantuan Iuran
(PBI)
Fakir
Miskin
Orang
Tidak
Mampu
Bukan Penerima
Bantuan Iuran (PBI)
Pekerja
Penerima
Upah
Pekerja
Bukan
Penerima
Upah
Bukan
Pekerja
Iuran
PBI
Dibayar oleh
pemerintah
Rp. 19.225,- /org/bulan
Pemberi Kerja 4% Pekerja 0,5%
Pekerja
Penerima
Upah (PPU)
Dibayar oleh Pemberi
Kerja dan Pekerja
Per 1 Juli 2015
• Pemberi Kerja 4% Pekerja 1%
Gaji Pokok + Tunjangan tetap
sesuai PTKP K-1
• Min UMP Maks 2X PTKP K-1
• Tambahan Kel lainnya 1%
Pekerja Bukan
Penerima Upah
(PBPU)& Bukan
Pekerja (BP)
Dibayar oleh peserta
yang bersangkutan
Kelas 1 Rp.59.500,-/org/bln
Kelas 2 Rp.42.500,,-/org/bln
Kelas 3 Rp. 25,500,-/org/bln
Khusus PPU : PNS, TNI, Polri, Pejabat Negara, dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri
sebesar 5% dari gaji/upah+ tunjangan keluarga per bulan
MANFAAT DAN KOORDINASI MANFAAT
Alur Pelayanan Kesehatan
Peserta
Rujuk/Rujuk Balik
Faskes Tingkat Pertama
Kegawatdaruratan
Rumah Sakit
Kapitasi
Klaim
Kantor Cabang
BPJS Kesehatan
Penyiapan Faskes BPJS
Kesehatan
FASKES TINGKAT PERTAMA
PERMENKES nomor 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
Pasal 2
1. Puskesmas beserta jejaringnya;
2. Praktik dokter dengan jejaringnya (apotek,
laboratorium, bidan, perawat);
3. Praktik dokter gigi beserta jejaringnya;
4. Klinik pratama beserta jejaringnya; dan
5. Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara
Pasal 40
Fasilitas Kesehatan tingkat pertama milik TNI/Polri
dinyatakan sebagai klinik pratama
FASKES TINGKAT LANJUTAN
PERMENKES nomor 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
Pasal 2
1. klinik utama atau yang setara;
2. rumah sakit umum; dan
3. rumah sakit khusus.
JENIS DAN JUMLAH FASKES TINGKAT PERTAMA
BPJS KESEHATAN 2014
No
Jenis Faskes
Faskes
1
Puskesmas
9.599
2
Dokter Umum
3.715
3
Klinik Pratama
1.724
4
Faskes Tingkat 1 Milik TNI (Total 779)*
• TNI AL
• TNI AD
• TNI AU
• Mabes TNI
• Kemenhan
144
509
117
5
4
Faskes Tingkat 1 Milik POLRI
558
5
Subtotal I
16375
6
RS D Pratama / setara
7
Dokter Gigi
620
Subtotal II
639
TOTAL
19
17.014
JENIS DAN JUMLAH FASKES TINGKAT LANJUTAN
BPJS KESEHATAN 2014
No
Jenis Faskes
Faskes
1
Rumah Sakit Pemerintah
641
2
Rumah Sakit Swasta
919
3
Rumah Sakit Milik TNI (Total 108)*
• TNI AD
• TNI AL
• TNI AU
63
22
23
4
Faskes Tingkat 1 Milik POLRI
45
5
Klinik Utama / Balai Kesehatan
37
TOTAL
1.750
Pola Pembayaran Faskes
ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATAN
GATE KEEPER CONCEPT – PROMOTIF – PREVENTIF
Memperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan: Sebagai Pintu Masuk
Sistem Yankes BERJENJANG
Persentase Biaya Pelkes
Askes
NHS
England
NHI
Taiwan
76 %
67 %
24 %
33 %
28 %
56 %
15 %
PERUBAHAN POLA PEMBIAYAAN
Fee for
service
Pembiayaan per item pelayanan
INA
CBG’S
Pembiayaan per episode
pelayanan
Efisiensi rendah
Mendorong efisiensi
Besaran income RS tergantung
banyaknya pelayanan yang diberikan
Besaran income RS tergantung
kompleksivitas kasus dan
efisiensi pelayanan
Risiko finansial faskes rendah
(cenderung tidak ada
Risiko finansial faskes tergantung
efisiensi
Pembayaran Kapitasi dan Pelayanan Faskes Tingkat Pertama
1
15
Waktu pembayaran kapitasi
Periode pelayanan faskes per bulan
31
Proses Pembayaran Klaim Rumah Sakit
KELENGKAPAN
ADMINISTRASI
INTERNAL RS
www.bpjs-kesehatan.go.id
21
Tantangan
TANTANGAN (a)
a. Ketersediaan tenaga kesehatan di daerah remote area untuk
menjamin portabilitas pelayanan.
b. Standarisasi kompetensi tenaga kesehatan untuk memberikan
pelayanan kesehatan bermutu.
c. Standarisasi fasilitas kesehatan.
d. Perbaikan pola koordinasi antara Dokter pelayanan dasar
dengan dokter spesialis dalam sistem rujukan timbal-balik.
e. Standar pelayanan medik yang berlaku sama di seluruh
Indonesia.
www.bpjs-kesehatan.go.id
cn
(021) 500 400
TANTANGAN (b)
Iuran
• Sistem Pengumpulan Iuran
• Besaran iuran yang ideal untuk semua pihak
• Meningkatkan kesadaran membayar iuran (WTP)
g. Manajemen Risiko
• Ageing population
• NCD (Non Communicable Disease)
h. Manajemen Pembiayaan yang adekuat
• Akses untuk seluruh peserta ke faskes harus sama di seluruh
wilayah NKRI
• Perbedaan besaran pembayaran pelkes per wilayah
• Sistem audit
i. Health Technology Assessment
j. Komitmen regulator
k. Master file kepesertaan nasional
f.
www.bpjs-kesehatan.go.id
cn
(021) 500 400
TERIMA KASIH
25
Q&A
1.
• PP 58, sudah ada mekanisme untuk unit
usaha?
• PTN-bh sudah ada pemisahan aset?
• Tanggung jawab mendidik masyarakat siapa?
• Scaling tidak ditanggung, sejauh mana yang
ditanggung? Hak pasien komplain ke mana?
Q&A
2.
- Mekanisme SAK
- Dalam PTN swasta apakah unit cost
dimasukkan?
- Koordinasi