Transcript Materi JKN - DINKES Prov JATIM - Pemerintah Provinsi Jawa Timur

PROGRAM
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)
& JAMKESDA
TAHUN 2014
SEKSI PEMBIAYAAN KESEHATAN
BIDANG PSDK
SISTEMATIKA PENYAJIAN
KEMENKES
1. LANDASAN HUKUM, PENGERTIAN DAN DISAIN
JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL
2. KEPESERTAAN JKN
3. PELAYANAN KESEHATAN
4. IURAN, CARA PEMBAYARAN FASKES DAN TARIF
5. PROGRAM JAMKESDA
LANDASAN HUKUM
KEMENKES
NO
1
2
3
4
LANDASAN
HUKUM
UUD 1945 :
- Pasal 28 H
- Pasal 34
UU NO 40/2004
UU NO 36/2009
UU NO 24/2011
TENTANG
- Setiap orang berhak atas jaminan sosial
- Negara mengembangkan sistem jaminan sosial
Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
Tentang Kesehatan
Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
5 PP NO 101 / 2012 Tentang Penerima Bantuan Iuaran
Perpres No. 12
6
/2013
Perpres No.
7
111/2013
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
Tentang Jaminan Kesehatan
Tentang Perubahan atas Perpres No. 12/2013
3
LANDASAN HUKUM
KEMENKES
NO LANDASAN HUKUM
8
Permenkes No.
69/2013
9
Permenkes No.
71/2013
SE Menkes No.
10 HK/MENKES/31/I/
2014
SE Menkes No.
11 HK/MENKES/32/I/
2014
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
TENTANG
Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat
lanjutan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan
Kesehatan
Tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan
Nasional
Tentang Pelaksanaan Standar Tarif Pelayanan Kesehatan
Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas
Kesehatan Tingkat lanjutan dalam Penyelenggaraan
Program Jaminan Kesehatan
Tentang Pelaksanaan Pelayanan Bagi Peserta BPJS
Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan
Fasilitas Kesehatan Tingkat lanjutan dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
4
LANDASAN HUKUM
KEMENKES
NO LANDASAN HUKUM
TENTANG
Pengelolaan & Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan
12 Perpres no 32/2014 Kesehatan Nasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP) Milik Pemda
Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional
Permenkes No.
13
ntuk untuk Jasa Pelayanan Kesehatan & Dukungan Biaya
19/2014
Operasional Pada FKTP Milik Pemda
SE Mendagri No
Petunjuk Teknis Penganggaran, Pelaksanaan &
14 900/2280/SJ tgl 5
Penatausahaan, serta Pertanggungjawaban Dana Kapitasi
Mei 2014
JKN pada FKTP milik Pemda
15
Permenkes No
27/2014
Petunjuk Teknis Sistem Indonesian Case Base Groups (INACBGs)
16
Permenkes No
28/2014
Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan
Nasional
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
5
PENGERTIAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) adalah jaminan
berupa
perlindungan
kesehatan
agar
peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan &
perlindungan dlm memenuhi kebutuhan dasar
kesehatan yg diberikan kepada setiap orang yg telah
membayar iuran/ iurannya dibayar oleh Pemerintah
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
6
JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
NASIONAL
PROVIDER
(Faskes)
Yankes
komprehensif
PESERTA
(Pasien)
REGULASI
Prospektif
Pembayaran
Iuran
Paket Manfaat
BPJS KESEHATAN
Jamkes
terkendali
(PKS/MoU
Telaah Utilisasi,Kontrol,
Pengawasan, Standar, dsb)
Prinsip Penyelenggaraan
MENDORONG
- PENERAPAN SPM,
- STANDAR/MUTU,
- TARIF,
- WIN-WIN SOLUTION,
- SISTEM RUJUKAN,
- BIAYA YANKES LEBIH FAIR,
- KOMPETISI USAHA
Nirlaba
Dana Amanah
Portabilitas
Profesional
Berkeadilan
Solidaritas Sosial
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
Peserta Jaminan Kesehatan
Pekerja Penerima Upah
Bukan Penerima Bantuan
Iuran (PBI)
Pekerja Bukan Penerima
Upah
Bukan Pekerja
Peserta Jaminan
Kesehatan
Fakir Miskin
Penerima Bantuan Iuran
(PBI)
Orang Tidak Mampu
CAKUPAN KEPESERTAAN JKN
PROV. JATIM PER JUNI 2014
PBI Pusat
14.001.871
36,29%
TNI
POLRI
PNS
Badan
Usaha
Peserta
Mandiri
Belum
Masuk JKN
20.561.926
53,29%
216.277
0,56%
PENDUDUK YANG TERCOVER JKN
46,71 %
DARI TOTAL PENDUDUK 38.581.964
295.499
0,77%
97.244
0,25%
1.238.190
3,21%
2.170.957
5,63%
Kepesertaan JKN di Jawa Timur
18,708,221
JULI
JUNI
18,026,573
MEI
18,020,038
18,218,354
APRIL
18,165,293
MARET
17,743,594
PEBRUARI
JANUARI
17,000,000
17,500,000
18,000,000
18,500,000
19,000,000
TARGET CAKUPAN
KEPESERTAAN JKN
KEMENKES
Tahun 2014
Integrasi
Jamkesmas,
Jamsostek, Askes
PNS & TNI Polri +
peserta mandiri
Tahun 2015
Semua
pekerja
penerima
upah
menjadi
peserta JKN
Tahun 2016
Semua
Jamkesda
sudah
terintegrasi
ke dlm JKN
Tahun 2019
Semua
masyarakat
Indonesia
menjadi
peserta JKN
U
H
C
TATACARA PENDAFTARAN PESERTA JKN
KEMENKES
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
15
IURAN
ALUR DANA JKN
KEMENKES
iIURAN NON PBI:
PEKERJA DAN
PEMBERI KERJA
Biaya pelayanan
kesehatan
B
K
P
E
J
S
S
Pembayaran
kpd Faskes
Primer
Jasa Pelayanan
(jasa medik, dll)
Biaya operasional
Jasa Sarana (Obat,
BMHP & Alkes)
Biaya cadangan
Biaya Operasional
lainnya
Pembayaran
kpd Faskes
Lanjutan
IURAN PBI: APBN
16
Iuran JKN (Perubahan Perpres 12/2013)
KEMENKES
PESERTA
BENTUK IURAN
BESARAN IURAN
PBI
NILAI NOMINAL
(per jiwa)
Rp. 19.225,-
PNS/TNI/POLRI/
PENSIUN
5%
(per keluarga )
2% dari pekerja
3% dari pemberi kerja
Ranap kelas 1, kelas 2
s/d 30 Juni 2015:
0,5% dari pekerja
4% dari pemberi kerja
Ranap kelas 1, kelas 2
PEKERJA
4,5 % (per keluarga)
PENERIMA UPAH
dan
SELAIN PNS DLL
5% (per keluarga)
KET
Ranap kelas 3
mulai 1 Juli 2015:
1% dari pekerja
4% dari pemberi kerja
PEKERJA BUKAN
PENERIMA UPAH
dan BUKAN
PEKERJA
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
NILAI NOMINAL
(per jiwa)
1. Rp 25,500,2. Rp 42,500,3. Rp 59,500,-
1. Ranap kelas 3
2. Ranap kelas 2
3. Ranap kelas 1
17
PEMBAYARAN FASKES DALAM JKN
KEMENKES
FASKES TK. PERTAMA
BPJS KES
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
PEMBAYARAN
a) KAPITASI
b) Non Kapitasi
FASKES TK. DUA/TIGA (LANJUTAN)
18
TARIF KAPITASI
NO
1
JENIS FASILITAS
KESEHATAN TK
PERTAMA
Puskesmas
2
RS Pratama/Klinik
Pratama/Dokter
Praktek
3
Dokter Gigi Praktek
KAPITASI
3000 – 6000
8.000 – 10.000
2.000
TARIF RAWAT INAP FASKES PRIMER
TARIF NON KAPITASI
No.
JENIS FASILITAS
KESEHATAN
TARIF
1. Puskesmas
100.000/Hr
2. RS Pratama
100.000/Hr
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
20
TARIF PELAYANAN KEBIDANAN DAN NEONATUS
TARIF NON KAPITASI
NO
PELAYANAN KESEHATAN
TARIF
1.
Pemeriksaan ANC
25.000
2.
Persalinan Normal
600.000
3.
Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan
pervaginam dg tindakan emergensi dasar
750.000
4.
Pemeriksaan PNC/neonatus
5.
Pelayanan tindakan paska persalinan (mis placenta manual)
175.000
6.
Pelayanan pra rujukan pd komplikasi kebidanan & neonatal
125.000
7.
Pelayanan KB pemasangan IUD/Implant dan Suntik
100.000
15.000
8.
Penanganan komplikasi KB paska persalinan
125.000
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
25.000
21
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
PAKET MANFAAT JKN
KEMENKES
Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan
perseorangan mencakup pelayanan promotif,
preventif, kuratif dan rehabilitatif, termasuk pelayanan
obat dan bahan medis habis pakai yang diperlukan.
Manfaat Jamkes
Manfaat Medis
Manfaat Non Medis
Akomodasi & Ambulan
Ambulans hanya diberikan utk pasien
rujukan dr Faskes dgn kondisi tertentu
*) Perpres No. 12 Pasal 20 ay 1 & 2
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
23
PAKET MANFAAT JKN
KEMENKES
YANKES
DIJAMIN
1. Yankes Tk Pertama
2. Yankes Rujukan Tk
Lanjutan
a. Rawat Jalan
b. Rawat Inap
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
TIDAK DIJAMIN
a. Tidak sesuai prosedur
b. Di Faskes yg tidak bekerjasama dengan BPJS (kecuali utk kasus
gawat darurat)
c. Yankes yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan
kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja
atau hubungan kerja
d. Yankes yang dilakukan di Luar Negeri
e. Yankes untuk tujuan estetik
f. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas
g. Meratakan gigi (ortodonsi)
h. Ganggauan kes/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol
i. Gangguan kes akibat sengaja menyakiti diri sendiri
j. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional
k. Pengobatan yang dikatagorikan sebagai percobaan
l. Alat kontrasepsi, kosmetik, makan bayi dan susu
m. Perbekalan rumah tangga
n. Yankes akibat bencana pd masa tanggap darurat, KLB
o. Biaya pelayanan lainnya yg tidak ada hub dengan manfaat
Jaminan kes yg diberikan
*) Perpres No. 12 Pasal 22 & 25
24
FASKES DALAM PENYELENGGARAAN JKN
KEMENKES
FASKES TK I
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
FASKES TK LANJUTAN
PKS DENGAN BPJS
25
PELAYANAN BERJENJANG
Tersier
Sekunder
Gatekeeper
sebagai kontak pertama pada
pelayanan kesehatan formal dan
penapis rujukan sesuai dengan
Pedoman Pelayanan Medik.
Primer
Rujukan balik
Rujukan
Alur Pelayanan Kesehatan
Peserta
Faskes Primer
Rumah Sakit
Emergency
Klaim
BPJS
Branch Office
Rujuk / Rujuk Balik
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
PENDAHULUAN
1. Perpres perubahan atas Perpres No 12 tahun 2013
ttg Jaminan Kesehatan pasal 6A diatur bahwa:
“Penduduk yg belum termasuk sebagai Peserta
Jaminan Kesehatan dpt diikutsertakan dlm
program Jaminan Kesehatan pada BPJS Kesehatan
oleh pemerintah daerah”.
2. Permendagri No 27 Th 2013 ttg Pedoman
Penyusunan APBD TA 2014
“Pemda tetap menyediakan anggaran untuk
Jamkesda”
JAMKESDA DALAM ERA JKN
1. Fokus menjamin masyarakat miskin dan tidak mampu yang
belum tercover oleh JKN
2. Penyelenggaran diarahkan didalam sistem JKN melalui
pengelolanya adalah BPJS Kesehatan
3. Besaran iuran mengikuti ketentuan iuran PBI JKN 
Rp 19.225,- / jiwa/bulan
4. Bagi daerah yang tidak mampu membayar Rp 19.225,-:
• menyeleksi sasaran yang benar2 miskin dan tidak
mampu yang dibiayai Pemda
• Masyarakat yang mampu dimotivasi untuk
mendaftarkan menjadi peserta ke BPJS Kesehatan dan
membayar iuran
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
30
PELAKSANAAN JAMKESDA TAHUN 2014
SE. GUBERNUR No. 421/13217/101.5/2013
Masyarakat miskin di Jawa Timur yang belum masuk
PBI akan dilayani melalui program Jamkesda, yang
terdiri dari :
a. menggunakan anggaran sharing 50% Provinsi dan
50%
b. menggunakan anggaran 100% Provinsi
C. Untuk penderita penyakit khusus dan penderita
jiwa akan didaftarkan ke BPJS dengan premi akan
dibayar oleh Pemerintah Provinsi (PBI-D)
SASARAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Masyarakat miskin yang memiliki kartu Jamkesda
Penderita kusta dan mantan penderita kusta
Seniman
Penghuni Panti milik Provinsi Jawa Timur
Gelandangan dan orang terlantar
Penderita gangguan jiwa yang dipasung
Penghuni Lapas dan Rutan yang mendapatkan pelayanan
kesehatan di RS Provinsi dan UPT Dinkes Provinsi Jawa Timur
8. Penderita Hemofilia, Thalassemia, Kelainan Kongenital, Gagal
ginjal
ADMINISTRASI KEPESERTAAN
» KTP atau KSK
» Bayi dan anak yang lahir dari peserta Jamkesda : akte kelahiran/surat kenal lahir/surat
keterangan lahir/pernyataan dari tenaga kesehatan, kartu Jamkesda salah satu orang tua
dan Kartu Susunan Keluarga (KSK) orang tuanya.
» Seniman : kartu Jamkesda khusus, dan bagi peserta tambahan harus ada Surat
Rekomendasi Dewan Kesenian Jawa Timur .
» Penderita Kusta dan mantan penderita kusta : surat Rekomendasi Kepala UPT Rumah Sakit
Kusta
» Penderita Jiwa yang dipasung : Surat Rekomendasi Kepala Puskesmas dan diketahui oleh
Kepala Dinas Kesehatan setempat.
» Penghuni panti (milik Provinsi Jawa Timur) : Surat Rekomendasi Kepala UPT Panti Dinas
Sosial Prov. Jatim.
» Gelandangan dan orang terlantar : Surat Rekomendasi Kepala Dinas Sosial setempat.
» Penghuni Lapas dan Rutan : surat Rekomendasi dari Kepala Lembaga Pemasyarakatan dan
Kepala Rumah Tahanan setempat
» Penderita Hemofilia, Thalasemia, Kelainan Kongenital, Gagal ginjal yang bukan peserta PBI,
Jamkesda, : surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur.
PELAYANAN KESEHATAN
• PELAYANAN TK I : Puskesmas
• PELAYANAN TK II : Rs Pemerintah dan RS Swasta
di Kabupaten/Kota, serta UPT Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Timur dan RS Provinsi
• PELAYANAN TK III : RS dr. Soetomo Surabaya dan
RS Saiful Anwar Malang
ADMINISTRASI PELAYANAN
• Kelengkapan administrasi pelayanan kesehatan
pasien rawat inap kasus gawat darurat dapat
dipenuhi dalam waktu maksimal 2 x 24 jam hari
kerja (administrasi mengikuti orang).
• Bagi pasien rawat inap yang masuk melalui rawat
jalan, baru menunjukkan kartu maka
pelayananannya dijamin sejak pasien mengurus
Jaminannya.
PROSEDUR PELAYANAN
• Pelayanan kesehatan rawat inap di Rumah Sakit
Kabupaten/Kota, RS Provinsi dan UPT Dinkes Prov.
Jatim hanya di klas III. Tidak diperkenankan memilih
kelas yang lebih tinggi dari haknya.
• Rujukan pasien dilakukan secara terstruktur dan
berjenjang berdasarkan indikasi medis,
ketidaktersediaan alat kesehatan dan tenaga ahli, dari
Puskesmas ke Rumah Sakit Kab/Kota atau UPT
Dinkes Prov. Jatim ke RS Provinsi, hal tersebut tidak
berlaku (kecuali) kasus gawat darurat dan kusta.
SURAT RUJUKAN
• Surat rujukan dibutuhkan untuk pertama kali
pengobatan ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan,
dan selanjutnya selama masih dalam perawatan tidak
dibutuhkan lagi surat rujukan. Dokter yang menangani
memberi surat keterangan masih dalam perawatan.
• Pelayanan kesehatan rujukan disertai surat rujukan,
kartu Jamkesda, KTP atau KSK kecuali pada mantan
penderita kusta dan penderita kusta yang berobat di
RS Kusta milik Pemerintah Provinsi Jawa Timur dan
pada kasus gawat darurat.
Lampiran
Pelayanan yang dibatasi
TARIF ALAT BANTU KESEHATAN DI LUAR PAKET INA CBG’s
NO
1.
ALAT KESEHATAN
Kacamata
TARIF (Rp)
1.
Rp.
150.000,00
1.
2.
2.
Alat bantu dengar
Maksimal
Rp. 1.000.000,00
3.
Protesa alat gerak
Maksimal
Rp. 2.500.000,00
4.
Protesa gigi
Maksimal
Rp. 1.000.000,00
5.
Korset tulang belakang
Maksimal
Rp. 350.000,00
KETENTUAN
Diberikan paling cepat 2
(dua) tahun sekali
Indikasi medis minimal :
Sferis 0,5D
Silindris 0.25D
Diberikan paling cepat 5
(lima) tahun sekali atas
indikasi medis
1. Protesa alat gerak
adalah :
a. Kaki palsu
b. Tangan palsu
2. Diberikan paling cepat 5
(lima) tahun sekali atas
indikasi medis
1. Diberikan paling cepat 2
(dua) tahun sekali atas
indikasi medis untuk
gigi yang sama
2. Full protesa gigi
maksimal Rp.
1.000.000,00
3. Masing-masing rahang
maksimal Rp.
500.000,00
Diberikan paling cepat 2
(dua) tahun sekali atas
indikasi medis
PELAYANAN TRANSPORTASI
1. Biaya transportasi rujukan ke RS Kabupaten/Kota, RS
Provinsi dan UPT Dinas Kesehatan Prov Jatim tidak
ditanggung oleh Program Jamkesda.
2. Pelayanan transportasi pemulangan bagi pasien
maskin untuk peserta Jamkesda dan PBI Program
JKN yang meninggal dunia, droping kasus jiwa dan
pasien terlantar di RS Provinsi dan UPT Dinkes
Provinsi Jawa Timur di wilayah Provinsi Jawa Timur
ditanggung oleh Program Jamkesda.
PENDANAAN
• PESERTA SHARING DANA : pemegang kartu Jamkesda dan
Penderita kusta
• PESERTA DIJAMIN 100% PROVINSI : Seniman, Penderita jiwa yang
dipasung, penghuni Panti (milik Provinsi Jawa Timur), gelandangan
terlantar, penghuni Lapas/Rutan yang penderita Hemofilia,
Thalassemia, Kelainan Kongenital dan gagal ginjal
• PESERTA DIJAMIN 100% KABUPATEN :
– Peserta PKH
– Peserta dengan SKTM/SKM/SPM.
– Penghuni Panti milik Pemerintah Kabupaten/Kota,
– Gelandangan dan orang terlantar yang berobat di Puskesmas,
– Penghuni Lapas dan Rutan yang berobat ke Puskesmas dan
Rumah Sakit Kabupaten/Kota