Transcript RENCANA AKSI PENGEMBANGAN PELAYANAN

KEMENKES
PENYELENGGARAAN
JAMINAN KESEHATAN KESEHATAN (JKN)
SESUAI UU SJSN DAN UU BPJS
Sosialisasi Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
Dekonsentrasi dan Tugas Pembantuan
Surabaya, 16-19 Juli 2013
Kementerian Kesehatan R.I
SISTEMATIKA PENYAJIAN
KEMENKES
1. PENDAHULUAN
2. DESAIN PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN
2.a. KEPESERTAAN
2.b. PELAYANAN KESEHATAN
2.c. PENDANAAN/PEMBIAYAAN
2.d. KELEMBAGAAN
3. PENUTUP
2
KEMENKES
PENDAHULUAN
GAMBARAN YANKES
KEMENKES
Azka juga penderita Guilian
Barre, tapi ada Askes!!
1. Shafa (4 th, 8 bln) anak seorang pegawai
Asuransi Central Asia. Dirawat di ICU RS St
Carolous 9 bulan 14 hari, menghabiskan RP 600
juta, sebelum ditolong bu Menkes pindah ke
ICU RSCM
2. Mungkin biayanya akan mencapai Rp 1 milyar
3. Orang tua tak sanggup lagi. Haruskah dia mati?
4. Rakyat kumpulkan Rp 1000 . Duh, negeriku!!
PERT. PAMSTBM, DITJEN P2PL, SURABAYA 16-19 JULI 2013
JAMINAN KESEHATAN
Jika Shafa Anakku!!
4
GAMBARAN YANKES
KEMENKES
Azka juga penderita Guilian
Barre, tapi ada Askes!!
1. Shafa (4 th, 8 bln) anak seorang pegawai
Asuransi Central Asia. Dirawat di ICU RS St
Carolous 9 bulan 14 hari, menghabiskan RP 600
juta, sebelum ditolong bu Menkes pindah ke
ICU RSCM
2. Mungkin biayanya akan mencapai Rp 1 milyar
3. Orang tua tak sanggup lagi. Haruskah dia mati?
4. Rakyat kumpulkan Rp 1000 . Duh, negeriku!!
PERT. PAMSTBM, DITJEN P2PL, SURABAYA 16-19 JULI 2013
JAMINAN KESEHATAN
Jika Shafa Anakku!!
5
MENGAPA PERLU JAMINAN KESEHATAN?
KEMENKES
Karakteristik Yankes:
•
•
•
•
•
•
•
•
Individu/keluarga:
Service/jasa,
Dominasi profesional,
Uncertainty,
Price In-elastic,
Asymetry Information,
PPK Induced demand.
Patient ignorancy,
Externality,
Tak
terjangkau
Terpaksa
bayar
Tidak adil
Membayar
Sendiri
PERT. PAMSTBM, DITJEN P2PL, SURABAYA 16-19 JULI 2013
Solusi :
Jaminan
Kesehatan
Pelayanan
Kesehatan
terkendali
6
KEMENKES
CAKUPAN KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN
PER PROVINSI TAHUN 2012
100
90
CAPAIAN NASIONAL 2012
: 68.82 %
TARGET RPJMN/ RKP 2012 :
67.5 %
80
Dalam Persentase
70
60
50
40
30
20
10
0
9 Prop (27%) telah mencapai kepesertaan semesta, 14 Prop (42%) kepesertaan
Jamkes sudah diatas capaian Nasional
PERT. PAMSTBM, DITJEN P2PL, SURABAYA 16-19 JULI 2013
7
KEMENKES
DESAIN JAMINAN KES NAS
DASAR HUKUM (REGULASI)
KEMENKES
 UUD 1945 pasal 28 H ayat (1), (2), (3)
 UUD 1945 pasal 34 ayat (1), (2)
Undang-Undang No 40/2004 tentang Sistem Jaminan
Sosial Nasional (SJSN)
 Undang-Undang No 24 tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
 PP No 101/2012 tentang Penerima Bantuan Iuran (PBI)
 Perpres No 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan
Roadmap JKN, Rencana Aksi Pengembangan Pelayanan
Kesehatan, Permenkes, Peraturan BPJS
PERT. PAMSTBM, DITJEN P2PL, SURABAYA 16-19 JULI 2013
99
DESAIN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
KEMENKES
BPJS Kesehatan
Regulator
Kendali Biaya & kualitas Yankes
Pemerintah
Regulasi Sistem Pelayanan
Kesehatan (rujukan, dll)
Regulasi (standarisasi)
Kualitas Yankes, Nakes,
Obat, Alkes
Regulasi Tarif Pelayanan
Kesehatan,
Pembayar tunggal, regulasi, kesetaraan
Peserta
Jaminan Kes
Memberi Pelayanan
Mencari Pelayanan
Fasilitas
Kesehatan
Sistem Rujukan
PERT. PAMSTBM, DITJEN P2PL, SURABAYA 16-19 JULI 2013
1010
PENGERTIAN & PRINSIP JKN
KEMENKES
 Jaminan Kesehatan
adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh
manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan
dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran
atau iurannya dibayar oleh pemerintah.
PRINSIP ASURANSI SOSIAL MELIPUTI:
a. kegotong-royongan antara yang kaya dan miskin, yang sehat dan sakit, yang tua
dan muda, dan yang berisiko tinggi dan rendah;
b. nirlaba;
c. keterbukaan;
d. kehati-hatian;
e. kepesertaan yang bersifat wajib ;
f. akuntabilitas;
g. portabilitas;
h. dana amanat
i. Hasil pengelolaan dana jaminan sosial dipergunakan seluruhnya untuk
pengembangan program dan untuk sebesar besar kepentingan peserta
PERT. PAMSTBM, DITJEN P2PL, SURABAYA 16-19 JULI 2013
1111
KEMENKES
KEPESERTAAN
PESERTA JKN
KEMENKES
Peserta Jaminan Kes adalah setiap orang yang telah
membayar iuran atau untuknya telah dibayarkan
iuran menjadi peserta Jaminan Kesehatan
PESERTA MELIPUTI*):
1. Penerima Bantuan Iuran (PBI) Jaminan Kesehatan
2. Bukan PBI Jaminan Kesehatan
 Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya;
 Pekerja Bukan penerima upah dan anggota keluarganya;
 bukan pekerja dan anggota keluarganya
Termasuk WNA yang tinggal di Indonesia paling singkat 6 bulan
*) Perpres 12/2013, Ps. 2 & 4
PERT. PAMSTBM, DITJEN P2PL, SURABAYA 16-19 JULI 2013
1313
86,4 juta PBI
KEMENKES
Peta Jalan Menuju
Kepesertaan Semesta (UHC)
111,6 juta peserta
dikelola BPJS
Keesehatan
Penduduk yang dijamin di
berbagai skema 148,2 jt jiwa
90,4juta belum jadi peserta
2012
60,07 jJuta pst
dikelola oleh Badan
Lain
73,8 juta belum jadi
peserta
2013
2014
Pengalihan Peserta JPK Jamsostek,
Jamkesmas, TNI Polri ke BPJS Kesehatan
Perpres Dukungan
Operasional
Kesehatan bagi TNI
Polri
Penyusunan
Sisdur
Kepesertaan
dan
Pengumpulan
Iuran
Pemetaan
Perusahaan
dan
sosialisasi
Sinkronisasi Data Kepesertaan:
JPK Jamsostek, Jamkesmas dan
Askes PNS/Sosial -- NIK
KEGIATAN:
Pengalihan, Integrasi, Perluasan
`Perusahaan
2014
2015 2016
USAHA BESAR
USAHA SEDANG
USAHA KECIL
USAHA MIKRO
20%
20%
10%
10%
50%
50%
30%
25%
2015
2016
2017
2018
75% 100%
75% 100%
50% 70% 100%
40% 60% 80%
257,5 juta peserta
(semua penduduk)
dikelola BPJS
Keesehatan
2019
Tingkat Kepuasan
Peserta 85%
100%
2017
2018
2019
Integrasi Kepesertaan Jamkesda/PJKMU dan askes komersial ke BPJS Kesehatan
Pengalihan
Kepesertaan
TNI/POLRI ke BPJS
Kesehatan
Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & Mikro
B
S
K
20%
50%
75%
100%
20%
50%
75%
100%
10%
30%
50%
70%
100%
100%
Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan
Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun
PERT. PAMSTBM, DITJEN P2PL, SURABAYA 16-19 JULI 2013
1414
PENTAHAPAN PESERTA JKN *)
KEMENKES
TAHAP I
PBI (86,4 JUTA JIWA)
ASKES PNS + ANGGOTA KELUARGA
TNI/PNS + ANGGOTA KELUARGA
POLRI/PNS + ANGGOTA KELUARGA
1 JAN
2014
PENSIUNAN
VETERAN
JPK JAMSOSTEK
TAHAP II
SELURUH PENDUDUK YG BELUM
MASUK SEBAGAI PESERTA BPJS
BPJS
BID KES
PLG
LMBT
2019
*) Perpres 12/2013, Ps. 6
PERT. PAMSTBM, DITJEN P2PL, SURABAYA 16-19 JULI 2013
1515
KEMENKES
PELAYANAN KESEHATAN
PAKET MANFAAT JKN *)
KEMENKES
Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan
perseorangan mencakup pelayanan promotif,
preventif, kuratif dan rehabilitatif, termasuk
pelayanan obat dan bahan medis habis pakai yang
diperlukan.
Manfaat Medis
Manfaat Non Medis
Manfaat Akomodasi
Manfaat Ambulans
*) Perpres No. 12 Pasal 20 ay 1 & 2
PERT. PAMSTBM, DITJEN P2PL, SURABAYA 16-19 JULI 2013
17
PAKET MANFAAT JKN*)
KEMENKES
YANKES
DIJAMIN
1. Yankes Tk Pertama
2. Yankes Rujukan Tk
Lanjutan
a. Rawat Jalan
b. Rawat Inap
*) Perpres No. 12 Pasal 22 & 25
PERT. PAMSTBM, DITJEN P2PL, SURABAYA 16-19 JULI 2013
TIDAK DIJAMIN
a. Tidak sesuai prosedur
b. Di Faskes yg tidak bekerjasama dengan BPJS (kecuali utk kasus
gawat darurat)
c. Yankes yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan
kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja
atau hubungan kerja
d. Yankes yang dilakukan di Luar Negeri
e. Yankes untuk tujuan estetik
f. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas
g. Meratakan gigi (ortodonsi)
h. Ganggauan kes/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol
i. Gangguan kes akibat sengaja menyakiti diri sendiri
j. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional
k. Pengobatan yang dikatagorikan sebagai percobaan
l. Alat kontrasepsi, kosmetik, makan bayi dan susu
m. Perbekalan rumah tangga
n. Yankes akibat bencana pd masa tanggap darurat, KLB
o. Biaya pelayanan lainnya yg tidak ada hub dengan manfaat
Jaminan kes yg diberikan
18
FASKES DALAM PENYELENGGARAAN JKN
KEMENKES
FASKES TK I
FASKES TK LANJUTAN
PKS DENGAN BPJS
PERT. PAMSTBM, DITJEN P2PL, SURABAYA 16-19 JULI 2013
19
KEMENKES
PEMBIAYAAN/PENDANAAN
IURAN PESERTA JKN
KEMENKES
Iuran
Peserta
Wajib
Penerima
upah
Pekerja dan
Pemberi Kerja
Non
Penerima
Upah
Kelompok/
/Kel/Individu
PBI
Pemerintah
(Rp.19.225)
Ctt PBI = Penerima Bantuan Iuran
PERT. PAMSTBM, DITJEN P2PL, SURABAYA 16-19 JULI 2013
21
POLA PEMBAYARAN DALAM JKN
KEMENKES
CARA PEMBAYARAN FASKES *)
FASKES TK. PERTAMA
a) KAPITASI
b) Mekanisme lain yg lebh
berhasil guna
FASKES TK. DUA/TIGA (LANJUTAN)
INA CBG’s
*) Perpres 12/2013, Ps. 39
PERT. PAMSTBM, DITJEN P2PL, SURABAYA 16-19 JULI 2013
2222
KEMENKES
KELEMBAGAAN DLM JKN
KELEMBAGAAN DALAM JKN
KEMENKES
PENYELENGGARAAN JKN
PELAKSANAAN
BPJS BID KES
PENYELENGGARAAN JKN
PEMERINTAH
PPK/FASKES
DJSN, LBG
INDEPENDEN
PERT. PAMSTBM, DITJEN P2PL, SURABAYA 16-19 JULI 2013
PEMBINAAN, PENYIAPAN
STANDAR, TARIF, NAKES &
INFRASTRUKTUR FASKES
PEMBERIAN PELAYANAN
KESEHATAN
PENGAWASAN
24
KELEMBAGAAN DALAM JKN
KEMENKES
Pasal 43
(1) Dalam rangka menjamin kendali mutu dan biaya, Menteri bertanggung
jawab untuk:
a. penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);
b. pertimbangan klinis (clinical advisory) dan Manfaat Jaminan Kesehatan;
c. perhitungan standar tarif; dan
d. monitoring dan evaluasi penyelenggaraan pelayanan Jaminan Kes.
(2) Dalam melaksanakan monitoring dan evaluasi penyelenggaraan
pelayanan Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf d, Menteri berkoordinasi dengan Dewan Jaminan Sosial Nasional.
Perpres No. 12/2013, Ps. 43
PERT. PAMSTBM, DITJEN P2PL, SURABAYA 16-19 JULI 2013
25
KEMENKES
PERAN DALAM PENYELENGGARAAN
JAMINAN KES NASIONAL (JKN)
PENYELENGGARA JKN
PEMERINTAH
REGULATOR
REGULASI
BPJS BID KES
STANDARISASI KUALITAS
YANKES, NAKES, ALKES
TARIF YANKES
PENYIAPAN
INFRASTRUKTUR
PENYIAPAN &
PENYEBARAN NAKES
MONEV
PENGAWASAN *)
INTERNAL
 Dewan Pengawas
 SPI
EKSTERNAL
 DJSN
 Lembaga Pengawas
Independen
UU BPJS No. 24/2012, Ps. 39
PERT. PAMSTBM, DITJEN P2PL, SURABAYA 16-19 JULI 2013
2626
PENUTUP
KEMENKES
• UU No 40 Tahun 2004 yang diikuti dengan telah disahkannya
UU BPJS, telah memberi arah konkrit implementasi JK SJSN
yang dimulai 1 Januari 2014
• Tujuan dari JK SJSN adalah memberi perlindungan terhadap
kesulitan akses pelayanan kesehatan bagi semua penduduk
dengan manfaat yang sama
• Pelaksanaan JKN akan dilakukan secara bertahap sampai
mencapai kepesertaan semesta pada tahun 2019 (Jaminan
Kesehatan Semesta/Jamkesta)
• Penyelenggaraan JK SJSN dilakukan dengan prinsip pelayanan
kesehatan terkendali (biaya dan mutu) dan berimplikasi pada
penyelenggaraan pelayanan di RS
PERT. PAMSTBM, DITJEN P2PL, SURABAYA 16-19 JULI 2013
27
TERIMA
KASIH
28
BERBAGAI BENTUK JAMINAN KES
KEMENKES
KEMENKES
Askes PNS (6,69%)
JPK Jamsostek
(2,96%)
Yankes TNI/Polri
(0,59%)
BERBAGAI
BENTUK
JAMINAN KES
Asuransi Pers
(7,12%)
Punya Jamkes
(Insured,
68,8%)
Masyarakat
Asuransi Swasta
(1,51%)
Jamkesmas
(32,16%)
Jamkesda
(32,16%)
Tdk Punya Jamkes
(Uninsured,31,2%)
Masyarakat
Mampu
Masyarakat Sektor
Informal
PERT EV.KEUANGAN DINKES TANGGERANG, BANDUNG 5-6 JULI 2013
JKN
Kepesertaan Semesta
(Universal Health
Coverage)
Jaminan Kes
2019
29