Transcript materi rakernas bkkbn 12022014 (1)askes

PEMBIAYAAN PELAYANAN KB
DALAM PROGRAM JKN
MELALUI BPJS KESEHATAN
drg Fajriadinur, MM
Direktur Pelayanan BPJS Kesehatan
Jakarta, 12 Februari 2014
www.bpjs-kesehatan.go.id
POKOK BAHASAN
POKOK BAHASAN
Jaminan Kesehatan Nasional
Kepesertaan, Iuran dan Manfaat
FasKes BPJS Kesehatan
Pelayanan KB dalam JKN
Pembiayaan Pelayanan KB
I
Jaminan Kesehatan Nasional
UU SJSN dan UU BPJS
Sistem Jaminan Sosial Nasional
3 Azas
Kemanusiaan
Manfaat
Keadilan sosial
bagi seluruh
rakyat
Indonesia
5 Program 9 Prinsip
Jaminan
Kesehatan
Kegotong-royongan
Nirlaba
Keterbukaan
Jaminan
Kecelakaan Kerja
Kehati-hatian
Jaminan Hari Tua
Portabilitas
Jaminan Pensiun
Kepesertaan wajib
Jaminan
Kematian
Akuntabilitas
Dana amanat
Hasil pengelolaan dana
digunakan seluruhnya
untuk pengembangan
program dan sebesarbesarnya untuk
kepentingan peserta
PT Askes (Persero)
BERTRANSFORMASI
Menjadi BPJS Kesehatan Per 1 Januari 2014
2013
2014 - 2019
CAKUPAN
SEMESTA 2019
ASKES
Badan Hukum PRIVATE
Di bawah Menteri BUMN
Semula Hanya Untuk Jaminan
Kesehatan PNS dan Pensiunan
TNI/POLRI + Prts Kem + Vet
Badan Hukum PUBLIK
Langsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDEN
Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan
SELURUH RAKYAT INDONESIA
II
KEPESERTAAN, IURAN DAN MANFAAT
Peserta Jaminan Kesehatan
Peserta Jaminan
Kesehatan
Penerima Bantuan Iuran
(PBI)
Fakir
Miskin
Orang
Tidak
Mampu
Bukan Penerima
Bantuan Iuran (PBI)
Pekerja
Penerima
Upah
Pekerja
Bukan
Penerima
Upah
Bukan
Pekerja
Iuran
PBI
Pekerja
Penerima Upah
Pekerja Bukan
Penerima Upah
Bukan Pekerja
Dibayar oleh pemerintah
Dibayar oleh Pemberi Kerja dan
Pekerja
Dibayar oleh peserta yang
bersangkutan
Dibayar oleh peserta yang
bersangkutan
Manfaat Jaminan Kesehatan
Perpres 12/2013 pasal 20
Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif,
preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai
sesuai dengan indikasi medis yang diperlukan
Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas Manfaat medis dan non medis
Manfaat medis tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan
Manfaat non medis meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans
Manfaat akomodasi ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang
dibayarkan
Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan
kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan
kesehatan tingkat
pertama, meliputi
pelayanan
kesehatan non
spesialistik yang
mencakup:
• 1. Administrasi pelayanan;
• 2. Pelayanan promotif dan preventif;
• 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi
medis;
• 4. Tindakan medis non spesialistik, baik
operatif maupun non operatif;
• 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis
pakai;
• 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan
medis;
• 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pratama; dan
• 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan
indikasi
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang
mencakup:
2. Rawat Inap yang Meliputi:
a) Perawatan inap non intensif; dan
1. Rawat Jalan yang Meliputi:
b) Perawatan inap di ruang intensif.
a) Administrasi pelayanan;
b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi
spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;
c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan
indikasi medis;
d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
e) Pelayanan alat kesehatan implan;
f) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai
dengan indikasi medis;
g) Rehabilitasi medis;
h) Pelayanan darah;
i) Pelayanan kedokteran forensik; dan
j) Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan.
+ Pelayanan Kesehatan Lain yang
ditetapkan oleh Menteri
Manfaat Akomodasi
Peserta
Bukan
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Penerima Bantuan Iuran
(PBI)
Pekerja Penerima
Upah
Pekerja Bukan
Penerima Upah
Bukan Pekerja
Fakir Miskin
Orang Tidak
Mampu
Kelas I dan II
Kelas I, II dan III
Kelas I, II dan III
Kelas III
Kelas III
Alur Pelayanan Kesehatan
PROGRAM RUJUK BALIK (PRB)
- PEMBERIAN OBAT
- PEMERIKSAAN LAB
Peserta
Rujuk / Rujuk Balik
Faskes Primer
Emergency
Rumah Sakit
Kapitasi
Klaim
BPJS
Branch Office
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat
darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan
kerja atau hubungan kerja;
d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);
h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol;
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
i. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan
(eksperimen);
l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
m. perbekalan kesehatan rumah tangga;
n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah;
o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.
ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATAN
GATE KEEPER CONCEPT – PROMOTIF – PREVENTIF
Memperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan: Sebagai Pintu Masuk
Sistem Yankes BERJENJANG
Persentase Biaya Pelkes
Askes
NHS
England
NHI
Taiwan
76 %
67 %
24 %
33 %
28 %
56 %
15 %
Faskes BPJS Kesehatan
FASKES TINGKAT PERTAMA
PERMENKES nomor 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
1. Puskesmas beserta jejaringnya;
2. Praktik dokter dengan jejaringnya (apotek,
laboratorium, bidan, perawat);
3. Praktik dokter gigi beserta jejaringnya;
4. Klinik pratama beserta jejaringnya; dan
5. Fasilitas kesehatan milik TNI/POLRI beserta
jejaringnya
6. Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara
FASKES TINGKAT LANJUTAN
PERMENKES nomor 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
1. klinik utama atau yang setara;
2. rumah sakit umum; dan
3. rumah sakit khusus.
Permenkes nomor 69 tahun 2013
- Klasifikasi Kelas Rumah Sakit (6 Klasifikasi)
- Regionalisasi Wilayah (5 Regional)
FASKES TINGKAT PERTAMA
BPJS KESEHATAN 2014
No
Jenis Faskes
Faskes
1
Puskesmas
9.599
2
Dokter Umum
3.715
3
Klinik Pratama
1.724
4
Faskes Tingkat 1 Milik TNI (Total 779)*
• TNI AL
• TNI AD
• TNI AU
• Mabes TNI
• Kemenhan
144
509
117
5
4
Faskes Tingkat 1 Milik POLRI
558
5
Subtotal I
16375
6
RS D Pratama / setara
19
7
Dokter Gigi
620
Subtotal II
639
TOTAL
17.014
*Update tgl 30 Januari 2014
FASKES TINGKAT LANJUTAN
BPJS KESEHATAN 2014
No
Jenis Faskes
Faskes
1
Rumah Sakit Pemerintah
641
2
Rumah Sakit Swasta
919
3
Rumah Sakit Milik TNI (Total 108)*
• TNI AD
• TNI AL
• TNI AU
63
22
23
4
Faskes Tingkat 1 Milik POLRI
45
5
Klinik Utama / Balai Kesehatan
37
TOTAL
1.750
*Update Tgl 30 Januari 2014
Pelayanan KB dalam JKN
REGULASI PELAYANAN KB
(PERPRES 12/2013)
Pasal 21 Ayat 1
Manfaat pelayanan promotif dan preventif meliputi pemberian
pelayanan:
a. penyuluhan kesehatan perorangan;
b. imunisasi dasar;
c. keluarga berencana; dan
d. skrining kesehatan.
Pasal 21 ayat 3
Pelayanan keluarga berencana sebagaimana dimaksud meliputi
konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi dan tubektomi bekerja sama
dengan lembaga yang membidangi keluarga berencana.
Pasal 25 huruf l (Pelayanan Tidak Ditanggung)
l. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
REGULASI PELAYANAN KB
(PERMENKES 71/2013)
Pasal 19
(1) Obat dan Alat Kesehatan Program Nasional yang
telah ditanggung oleh Pemerintah dan/atau
Pemerintah Daerah, tidak ditanggung oleh BPJS
Kesehatan.
(2) Obat dan Alat Kesehatan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) meliputi:
a. Alat kontrasepsi dasar;
b. Vaksin untuk imunisasi dasar; dan
c. Obat program pemerintah.
PERAN DAN FUNGSI
BPJS Kesehatan
bergerak pada demand
side (akses jaminan)
sementara Kementerian
Kesehatan dan BKKBN
pada supply side
(Penyedia Provider, alat
kontrasepsi)
Advokasi dan KIE yang
dilakukan oleh BKKBN
disesuaikan dengan
tujuan dan kebijakan
yang ingin dicapai yaitu
mendukung penurunan
angka kelahiran total
dan laju pertumbuhan
penduduk
RUANG LINGKUP KERJASAMA PELAYANAN KB
BPJS-KESEHATAN DAN BKKBN
1. Fasilitas Kesehatan milik pemerintah maupun
swasta, baik Tingkat Pertama maupun Rujukan
Tingkat Lanjutan yang memberikan pelayanan KB
bagi peserta yang telah terdaftar pada BPJS
Kesehatan.
2. Pelayanan KB meliputi konseling, kontrasepsi dasar,
vasektomi dan tubektomi.
3. Mekanisme pemberian Pelayanan KB bagi peserta
yang telah terdaftar pada BPJS Kesehatan.
4. Peningkatan kompetensi dokter dan bidan dalam
pelayanan KB.
RUANG LINGKUP KERJASAMA PELAYANAN KB
BPJS-KESEHATAN DAN BKKBN
5. Sosialisasi Pelayanan KB dalam JKN.
6. Pencatatan dan pelaporan pelayanan KB
7. Monitoring dan evaluasi.
8. Pelayanan KB pada daerah yang tidak ada
fasilitas kesehatan yang memenuhi syarat.
INDIKATOR PELAYANAN KB OLEH
BPJS - KESEHATAN
PROSES
1. Jumlah faskes pemberi layanan keluarga
berencana
2. Jumlah pasangan usia subur yang mengikuti
program keluarga berencana
3. Jumlah dan Jenis Alokon yang digunakan
OUTPUT
Meningkatnya angka cakupan pasangan usia subur
yang mengikuti program Keluarga Berencana
MONITORING DAN EVALUASI
PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
BPJS KESEHATAN
BKKBN
PPKBD
DEPDAGRI
NI/POLRI
DEPAG
DIKNASFasilitas
Jumlah
Ketersediaan dan
PROFESI Tingkat
Kesehatan
Distribusi alat dan
INSTANSI
Pertama PENDIDIKAN
dan
obat kontrasepsi
NGO
lanjutan
dasar
SWASTA
MEDIA
LAIN-LAIN
Jumlah pasangan
usia subur yang
mengikuti program
keluarga
berencana
Cakupan
konseling,
pemakaian alat
dan obat
kontrasepsi dasar
Pembiayaan Pelayanan KB dalam
JKN
POLA TARIF JKN
1.
2.
3.
4.
KAPITASI
NON KAPITASI
INA CBG’S
LAIN-LAIN ( SE Menkes No.HK/Menkes/31/I/2014)
•
•
•
•
•
•
•
•
PELAYANAN AMBULAN
PEMERIKSAAN GULA DARAH
PELAYANAN SKRINING (PEMERIKSAAN PENUNJANG LAB / IVA /
PAP SMEAR )
PELAYANAN KESEHATAN DI DAERAH TERPENCIL
PELAYANAN DARAH DI FASKES TK.I
PELAYANAN GAWAT DARURAT DI NON FASKES BPJS
PELAYANAN ALAT BANTU KESEHATAN DILUAR PAKET INA CBG’s
KOMPENSASI PADA DAERAH BELUM TERSEDIA FASKES YANG
MEMENUHI SYARAT (KOMPENSASI UANG TUNAI)
Tarif Kapitasi di Faskes Tingkat Pertama
(Permenkes 069/2013)
•
•
•
•
•
Puskesmas tanpa dokter
Puskesmas Lengkap
Praktek Dokter perorangan
Klinik Lengkap
Dokter Gigi
: Rp. 3.000
: Rp. 6.000
: Rp. 8.000
: Rp. 10.000
: Rp. 2.000
SE Menkes 31/2014 :
Tarif Puskesmas Lengkap Rp.6.000 dan Tarif Klinik Lengkap Rp.10.000 sudah
termasuk Pelayanan Kesehatan Gigi
NORMA : Pelayanan Kebidanan, Maternal &
Neonatal di Faskes Tingkat Pertama
(masuk paket kapitasi)
No
Jenis Pelayanan
1
Pemeriksaan ANC
4
Pemeriksaan PNC/neonatus
7
Pelayanan KB pemasangan:
- IUD/Implant
- Suntik
Tarif (Rp)
Paket
Kapitasi
Termasuk dalam Tarif Kapitasi :
Untuk pelayanan yg diberikan di Dalam Puskesmas, Klinik dan Dokter Praktik
Perorangan
Pelayanan KB Di Faskes Tingkat Pertama
Permenkes nomor : 69 Tahun 2013
No
Jenis Pelayanan
Tarif (Rp)
1
Pemeriksaan ANC
25.000
2
Persalinan Pervaginam Normal
600.000
3
Penanganan perdarahan paska keguguran,
persalinan pervaginam dengan tindakan
emergensi dasar
750.000
4
Pemeriksaan PNC/neonatus
25.000
5
Pelayanan tindakan paska persalinan (mis.
placenta manual)
175.000
6
Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan
dan neonatal
125.000
7
Pelayanan KB pemasangan:
- IUD/Implant
- Suntik
100.000
15.000
Penanganan komplikasi KB paska persalinan
125.000
8
NORMA : Pelayanan KB, Kebidanan, Maternal &
Neonatal di Bidan Praktek mandiri
(SE Menkes 31/2014)
No
Jenis Pelayanan
1
Pemeriksaan ANC
4
Pemeriksaan PNC/neonatus
7
Pelayanan KB pemasangan:
- IUD/Implant
- Suntik
Tarif (Rp)
Tarif Non
Kapitasi
• Bisa ditagihkan apabila :
• Dilakukan di Bidan Praktek mandiri (BPM)
• Tagihan Klaim Bidan diajukan setiap bulan secara KOLEKTIF :
 Sebagai jejaring melalui Faskes Induk (Puskesmas/Klinik/Dokter
Praktek), tidak ada klaim perorangan
 Sebagai Faskes Tk Pertama (di DTPK), Bidan bisa langsung klaim
ke BPJS
Tarif Pelayanan KB pada Faskes lanjutan
PELAYANAN KB RAWAT JALAN
RUMAH SAKIT
Tindakan KB
RAWAT JALAN
Konseling KB
Suntik KB
MOP
MOW dgn
Laparoscopy/mini
laparotomi
Pasang IUD
Cabut & Pasang IUD
Cabut & Pasang Susuk KB
Cabut Susuk KB
Kode
INA-CBG
Deskripsi
REGIONAL 1
A
B
C
D
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
378.878
165.352
160.474
155.372
V-3-10-0
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKILAKI
875.084
382.403
369.881
356.605
W-2-12-0
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG
1.851.256
TERHALANG/TERGANGGU
808.980
782.491
754.404
344.106
129.746
165.419
159.482
W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
844.411
W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
391.357
Sumber : NCC Kemenkes
356.917
171.019
PELAYANAN KB RAWAT INAP
RUMAH SAKIT
Tindakan KB
RAWAT INAP
Kode
INA-CBG
Deskripsi
REGIONAL 1
A
B
C
B
MOW Post Sectio
PROSEDUR OPERASI
O-6-10-1 PEMBEDAHAN CAESAR
RINGAN
5.484.728
4.424.347
4.022.134
3.656.485
MOW dgn
Laparoscopy/Mini
Laparotomi
PROSEDUR OPERASI
MEMBUKA TUBA YANG
W-1-12-I
TERHALANG/TERGANGGU
RINGAN
3.394.673
2.615.364
2.092.291
1.543.625
Sumber : NCC Kemenkes
TINDAK LANJUT MoU
1. SINKRONISASI PEDOMAN PELAKSANAAN PELAYANAN KB DI
LAPANGAN
2. PENYAMAAN PERSEPSI PELAKSANAAN PELAYANAN KB DI TINGKAT
KABUPATEN/KOTA
3. SINKRONISASI FORMAT PELAPORAN PELAYANAN KB  LAPORAN
FASKES TK. PERTAMA TIDAK DUPLIKASI
4. PERTEMUAN RUTIN MELAUI FGD DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA
UNTUK MEMBAHAS PERMASALAHAN YANG TIMBUL DI LAPANGAN
5. REKONSILIASI DATA FASKES PEMBERI PELAYANAN KB
BPJS Kesehatan .., Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik
42