Transcript KEBIJAKAN JAMKESMAS 2009

KEMENTERIAN
KESEHATAN RI
TANTANGAN DOKTER MENGHADAPI
KEBIJAKAN UNIVERSAL
COVERAGE/SISTEM JAMINAN SOSIAL
NASIONAL (SJSN)
Kepala Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan
Kementerian Kesehatan RI
MENGAPA PERLU JAMINAN KESEHATAN
• BIAYA KESEHATAN TIDK BISA DITANGGUNG OLEH
INDIVIDU ATAU KELUARGA
• KETIDAKTAAUAN, KETIDAK PASTIAN, INFORMASI
YANG TIDAK BERIMBANG (ASYMETRI INFORMTION)
• DOMINASI DOKTER, SUPPLY INDUCE DEMAND
• PERLUNYA SOLIDARITAS SOSIAL, GOTONG ROYONG
• PENATAAN SUSBSITEM PELAYANAN, SUBSITEM
PEMBIAYAAN, SUBSISTEM FARMASI/OBAT,
SUBSISTEM SDM, DLL
KONDISI SEBELUM DAN SETELAH SJSN
Saat ini
• Program jaminan sosial yang diselenggarakan sekarang:
terbatas, berbeda-beda, dan belum mencakup seluruh
masyarakat.
Setelah SJSN diterapkan
• Program jaminan sosial akan memberikan manfaat dasar
yang sama bagi seluruh masyarakat.
• Bagi anggota masyarakat yang berkemampuan dapat
memperoleh manfaat tambahan dari sumber-sumber lain.
khusus untuk pemateri
3
Beberapa Istilah Dalam SJSN
• Jaminan Sosial: salah satu bentuk
perlindungan sosial dimana penerima manfaat
wajib membayar iuran.
• SJSN: tatacara penyelenggaraan program
jaminan sosial berbasis asuransi oleh
beberapa badan penyelenggara.
khusus untuk pemateri
4
PARA PELAKU
JAMINAN KESEHATAN SOSIAL
PROVIDER
Pelayanan Kesehatan
KOMPREHENSIF
PESERTA/PASIEN
iuran
Prospektif
Paket Benefit
Pembayaran
BPJS KES
JAM. KESEHATAN
TERKENDALI
KONTRAK /MOU
TELAAH UTILISASI
KONTROL,
PENGAWASAN
STANDAR,DSB
PENYELENGGARAAN : NIRLABA, DANA AMANAH PORTABILITAS , PROFESIONAL,
BERKEADILAN, SOLIDARITAS SOSIAL,
MENDORONG
: PENERAPAN SPM, STANDAR/MUTU, TARIF, WIN-WIN
SOLUTION, RS TIDAK DIRUGIKAN, YANKES LEBIH FAIR,
KOMPETISI/PERSAINGAN USAHA
www.jpkm-online.net
I. UU SJSN
khusus untuk pemateri
6
MATERI UNDANG-UNDANG SJSN
6.
Pengelolaan
Dana
Jaminan
Sosial
1.
Azas, tujuan,
prinsip SJSN
5.
2.
Program
Jaminan
Sosial
4.
Kepesertaan
dan Iuran
khusus untuk pemateri
BPJS
3.
DJSN
7
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
REGULASI JAMINAN KESEHATAN
DALAM UU-SJSN
UU No. 40/2004
SJSN
1 UU
11 PP
BPJS
TERKAIT KESEHATAN (2 DARI 11 PP)
1. PP TTG PBI KESEHATAN
2. PP TTG IURAN BAGI PBI
10 PERPRES
TERKAIT KESEHATAN
ADA 6 PERPRES
Kepesertaan
9
PESERTA DAN IURAN
Iuran
Peserta
Wajib
Penerima
upah
Pekerja dan
Pemberi Kerja
Non Penerima
Upah
Kelompok/
Indivdiu/Kel
PBI
Pemerintah
Ctt PBI = Penerima Bantuan Iuran
KEPESERTAAN
96 juta PBI
KEMENTERIAN
KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
Penduduk yang dijamin di
berbagai skema 148,2 jt jiwa
121,6 juta peserta
dikelola BPJS
Keesehatan
50,07 jJuta pst
dikelola oleh Badan
Lain
90,4juta belum jadi peserta
2012
73,8 juta belum jadi
peserta
2013
2014
Pengalihan Peserta JPK Jamsostek,
Jamkesmas, PJKMU ke BPJS Kesehatan
Perpres Dukungan
Operasional
Kesehatan bagi TNI
Polri
Penyusunan
Sisdur
Kepesertaan
dan
Pengumpulan
Iuran
Pemetaan
Perusahaan
dan
sosialisasi
Sinkronisasi Data Kepesertaan:
JPK Jamsostek, Jamkesmas dan
Askes PNS/Sosial -- NIK
13/04/2015
KEGIATAN:
Pengalihan, Integrasi, Perluasan
`Perusahaan
2014
2015 2016
USAHA BESAR
USAHA SEDANG
USAHA KECIL
USAHA MIKRO
20%
20%
10%
10%
50%
50%
30%
25%
2015
2016
2017
257,5 juta peserta
(semua penduduk)
dikelola BPJS
Keesehatan
2018
2019
75% 100%
75% 100%
50% 70% 100%
40% 60% 80%
Tingkat Kepuasan
Peserta 85%
100%
2017
2018
2019
Integrasi Kepesertaan Jamkesda/PJKMU dan askes komersial ke BPJS Kesehatan
Pengalihan
Kepesertaan
TNI/POLRI ke BPJS
Kesehatan
Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & Mikro
B
S
K
20%
50%
75%
100%
20%
50%
75%
100%
10%
30%
50%
70%
100%
100%
Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan
bbb manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun
Kajian perbaikan
11
KEMENTERIAN
KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
Kepemilikan Jamkes Tahun 2014
BPJS Kesehatan
PBI
PNS + Pensiunan +Vet
Jamsostek
TNI POLRI aktif
Jumlah
Non BPJS Kesehatan
Jamkesda
asuransi Perusahaan
Asuransi Swasta
Jumlah
96.000.000
17.300.000
5.600.000
2.200.000
121.100.000
total jamkes 2014
belum punya jamkes
2014 penduduk
13/04/2015
%
bbb
39,2
7,1
2,3
0,9
49,4
%
31.866.390
15.351.532
2.856.539
50.074.461
13,0
6,3
1,2
20,4
171.174.461
73.847.239
245.021.700
69,9
30,1
100
12
KEMENTERIAN
KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
2012
Persiapan Operasi BPJS
Kesehatan
Calon BPJS Mengelola
18juta jiwa, jamkes
dikelola scr terpisah
Paket manfaat Masih
bervariasi dan ada beda
kelas perawatan
Kemana kita akan melangkah
dari kondisi saat ini?
2014
2019
BPJS Kesehatan mulai
beroperasi
Mengelola setidaknya
121,6 Juta peserta (sekitar
50,1 juta masih dikelola
Badan lain)
Paket manfaat
komprehensif sesuai
kebutuhan medis. Masih
ada beda kelas perawatan
BPJS Kesehatan
beroperasi dengan baik
Seluruh penduduk
(sekitar 257,5 juta jiwa)
Terjamin
Paket manfaat komprehensif
sesuai kebutuhan medis dan tidak
ada perbedaan manfaat antar kel
peserta
Tingkat kepuasan peserta
total masih <75%
Tingkat kepuasan peserta
total masih <75%
Tingkat kepuasan peserta
mencapai minimal 85%
Dikelola secara efisien dan
akuntabel
Dikelola secara efisien dan
akuntabel
Dikelola secara efisien
dan akuntabel
13/04/2015
bbb
13
Pelayanan
Kesehatan
14
PENGATURAN JK DALAM SJSN
• Pasal 19 :
(1) Jaminan Kesehatan diselenggarakan secara Nasional
berdasarkan prinsip asuransi sosisal dan ekuitas
Prinsip-prinsip Asuransi Sosial:
. kegotong-royongan
. kepesertaan yang bersifat wajib,
. iuran berdasarkan persentase upah/penghasilan
. bersifat nirlaba dan dana amahn
. Prinsip ekuitas yaitu kesamaan dalam memperoleh pelayanan
sesuai dengan kebutuhan medisnya yang tidak terikat dengan
besaran iuran yang telah dibayarkannya.
khusus untuk pemateri
PENGATURAN JK DALAM SJSN
• Pasal 19
(2) Jaminan kesehatan diselenggarakan dengan
tujuan menjamin agar peserta memperoleh
manfaat pemeliharaan kesehatan dan
perlindungan dalam memenuhi kebutuhan
dasar kesehatan.
Semua terapi yang berindikasi medis yang
memungkinkan pasien kembali produktif,
seoptimal mungkin, jika terapi secara
akademis terbukti cost-effective.
khusus untuk pemateri
PENYIAPAN PAKET MANFAAT DASAR (1)
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
UU 40/2004 pasal 22 :
1. Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan
perseorangan berupa pelayanan kesehatan yang
mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif
dan rehabilitatif, termasuk obat dan bahan medis
habis pakai yang diperlukan.
2. Untuk jenis pelayanan yang dapat menimbulkan
penyalahgunaan pelayanan, peserta dikenakan urun
biaya.
• Penjelasan pasal 22 (1) “komprehensif,
termasuk cuci darah dan operasi jantung.
Pelayanan standar, baik mutu maupun jenis,
kepuasan peserta… Kebutuhan peserta dapat
berubah dan kemampuan BPJS Kehati-hatian
(prudent)”.
khusus untuk pemateri
Penyiapan paket dan iuran
• Telah disepakati manfaat jaminan kesehatan sebgmn diatur
dalam UU SJSN
• Manfaat jaminan kesehatan sesuai kebutuhan dasar
kesehatan dan komprehensif sesuai kebutuhan medis
• Manfaat jaminan kesehatan tersusun:
 Pelayanan kesehatan yg dijamin
 Pelayanan kesehatan yg tidak dijamin
 Pelayanan kesehatan yg dibatasiPelayanan
 Pelayanan kesehatan yg dikenakan urun biaya
PAKET MANFAAT DASAR (2)
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
Paket Manfaat Jaminan Kesehatan :
1. Komprehensif (Promotif, Preventif, Kuratif dan
Rehabilitatif)
2. Sesuai Kebutuhan Medis
3. Untuk memenuhi kebutuhan dasar kesehatan
Obat dan BMHP
Pasal 25 UU 40/2004 ttg SJSN
“Daftar dan harga tertinggi obat-obatan, serta
Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) yang dijamin
oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS),
ditetapkan sesuai dengan peraturan perudangundangan yang berlaku”
Jaminan
Kesehatan Semesta
Adalah salah satu bentuk perlindungan sosial di
bidang kesehatan untuk menjamin pemenuhan
kebutuhan dasar kesehatan yang layak melalui
penerapan sistem kendali biaya dan kendali mutu
dalam pelayanan kesehatan masyarakat dan
pelayanan kesehatan perorangan, yang
diselenggarakan secara merata bagi seluruh
penduduk di wilayah Republik Indonesia
Penyiapan regulasi
• Melakukan reviev terfadap draft yg sudah ada
(PP maupun Ppres)
• Melalukan telaah ulang terhadap semua
substansi materi yg diatur dalam SJSN dan
BPJS untuk bahan perbaikan PP dan PPres
• Pengaturan kembali untuk penyempurnaan
• Harmonisasi dan uji publik
• Sosialisasi dan Advokasi
24
Review From Last Meeting
March 30, 2012
WB
24
DJSN
TNP2K
PAKET MANFAAT DAN IURAN
KEMENTERIAN
KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
Manfaat bervariasi
belum sesuai kebutuhan
medis
- Manfaat standar
-Komprehensif
sesuai keb medis
-- Berbeda non
medis
Iuran bervariasi
Iuran :
Masih berbeda PBI
dan Non PBI
2012
Konsensus
paket
manfaat
2013
2014
KEGIATAN-KEGIATAN
Nilai Iuran Relatif
sama untuk semua
penduduk
2015
2016
Penetapan
paket
manfaat dlm
Perpes JK,
termasuk
koordinasi
manfaat
Disepakati:
Iuran PBI : Rp
22.201
Non PBI: 3% - 2%
1% tambahan
PBI+PNS=
13/04/20150.56% PDB
Manfaat sama
untuk semua
penduduk
Penyesuaian
Perpres
Jamkes
2017
2018
2019
Penyesuaian
Perpres
Jamkes
Kajian berkala tahunan tentang upah , iuran, efektifitas manfaat , dan
pembayaran antar wilayah
Telaah utilisasi kontinyu untuk menjamin efisiensi, menurunkan moral
hazard, dan kepuasan peserta dan tenaga/fasilitas kesehatan
bbb
25
UU-BPJS
26
Materi Pokok UU BPJS
Transformasi
Jumlah dan
Ruang
Lingkup
Bentuk dan
Kedudukan
Dewas dan
Direksi
Fungsi dan
Tugas
khusus untuk pemateri
27
Jumlah dan Ruang Lingkup
• UU BPJS membentuk 2 (dua) BPJS, yaitu:
– BPJS Kesehatan; yang
menyelenggarakan program Jaminan
Kesehatan
– BPJS Ketenagakerjaan; Badan yg
menyelenggarakan Jaminan Pensiun,
Hari Tua, Kecelakaan Kerja, dan
Kematian
khusus untuk pemateri
28
Bentuk dan Kedudukan
• BPJS merupakan Badan Hukum Publik
• BPJS bertanggungjawab langsung kepada
Presiden
Fungsi BPJS
BPJS berfungsi menyelenggarakan program
jaminan sosial.
khusus untuk pemateri
29
TUGAS BPJS
TUGAS BPJS ADALAH:
• memungut dan mengumpulkan Iuran dari Pekerja dan Pemberi
Kerja;
• menerima Bantuan Iuran dari Pemerintah;
• mengelola Dana Jaminan Sosial yang berasal dari Iuran untuk
kepentingan Peserta;
• mengumpulkan dan mengelola data Peserta program jaminan sosial;
• membayarkan Manfaat dan/atau membiayai pelayanan kesehatan;
• memberikan laporan mengenai penyelenggaraan program Jaminan
Sosial kepada Presiden; dan
• memberikan informasi mengenai penyelenggaraan program Jaminan
Sosial.
khusus untuk pemateri
30
Pemikiran Tahapan Penyelenggaraan
PRESIDEN
PRESIDEN
DJSN
DJSN
BPJS Kesehatan
Opr.
Penge
lolaan
PNS
Yang
Eksis
Opr
Penge
lolaan
JPKTK
Yang
Eksis
BPJS Kesehatan
Opr
Penge
lolaan
Jamkesmas
Yang
Eksis
Pengelolaan
Jaminan Kesehatan
Jangka menengah/panjang
Jangka Pendek (1 Januari 2014)
31
31
Strukturisasi pelayanan dg. sistem
rujukan dalam Jaminan Kesehatan
Tertiary
Secondary
Sistem Rujukan
Primary Care
Tertiary Care
Self Care
13/04/2015
Unstructured
www.jpkm-online.net
Structured
TANTANGAN DOKTER
MENGHADAPI SJSN
33
KEMENTERIAN
KESEHATAN RI
•
•
•
PENYEDIAAN FASILITAS KESEHATAN
DALAM JAMINAN KESEHATAN
Dalam implementasi Jaminan Kesehatan harus
dipersiapkan penyediaan fasilitas kesehatan yang
memadai selain penyediaan pembiayaan kesehatan yang
mencukupi
Perlu dilakukan mapping tentang tenaga kesehatan dan
fasilitas kesehatan  untuk pemenuhan tenaga dan
fasilitas kesehatan
Peran pemerintah, pemerintah daerah dan swasta untuk
pemenuhan tenaga dan fasilitas kesehatan
KEMENTERIAN
KESEHATAN RI
RUANG LINGKUP DOKTER DALAM
PENYELENGGARAAN SJSN
•
Bekerja mandiri (praktek perorangan)  dokter umum,
dokter spesialis
•
Bekerja dalam institusi/fasilitas kesehatan 
Puskesmas, Klinik, Rumah Sakit  dokter umum dan
dokter spesialis
KEMENTERIAN
KESEHATAN RI
FUNGSI DOKTER DALAM
PENYELENGGARAAN SJSN
•
Pada pelayanan primer  dokter umum, berfungsi
sebagai gate keeper  pemberi pelayanan kesehatan
yang menjadi kontak pertama masyarakat, yang
melakukan kendali biaya dan kendali mutu dserta penapis
rujukan
•
Pada pelayanan sekunder dan tertier  dokter
spesialis, memberikan pelayanan spesialistik rawat jalan
dan rawat inap
KEMENTERIAN
KESEHATAN RI
•
•
•
•
•
•
•
TANTANGAN DOKTER
DALAM MENGHADAPI SJSN
Dalam era SJSN, Dokter semakin kompetitif
Pada awal penyelenggaraan SJSN masih terjadi maldistribusi,
kuantitatif kurang
Harus memahami pola pembayaran prospektif  kapitasi,
INA-CBG’s
Kualitas pelayanan menjadi salah satu upaya kendali mutu 
pelayanan diberikan sesuai standar
Dokter praktek diarahkan untuk praktek dalam klinik atau
menjalin kerjasama dengan apotik, laboratorium
Pasien yang dilayani hampir semua peserta jaminan kesehatan
Bagi dokter pelayanan primer  harus atraktif, agar peserta
yang memilih menjadi banyak  kapitasi meningkat
Sistem Pembayaran (1)
Prospective paymen syatem menjadi pilihan :
- dapat mengendalian biaya kesehatan biaya
kesehatan
- mendorong pelayanan kesehatan tetap bermutu
sesuai standar
- Membatas pelayanan kesehatan yang tidak
diperlukan berlebihan atau under use
- Mempermudah administrasi klaim
- Mendorong provider untuk melakukan cost
contaiment
Pembayarana Fee For Service di RS (2)
UGD/IRJ
Nota Biaya
Rp …….
Nota Biaya
Rp …….
MR..??
Loket
Ruang Rawat
Laboratorium
Nota Biaya
Rp …….
Radiologi
Nota Biaya
Rp …….
Bedah
Nota Biaya
Rp …….
Kuitansi Total
Nota Biaya
Pasien Pulang
39
Pola Tarif Prospektif DRG/CBGs
(3)
UNIT REKAM
MEDIK
UGD/IRJ
CODE
EXPERT
(GROUPER)
Ruang Rawat
Unit Klaim
Rekam
medis
Resume
medis
Kode:
Laboratorium
Dx/Prosedur:
Utama
Sekunder
Clinical Costing Modelling
(CCM)
Radiologi
Tarif
Bedah
Penutup
• UU No 40 Tahun 2004 yang diikuti dengan telah
disahkannya UU BPJS, telah memberi arah konkrit
implementasi JK SJSN yang dimulai 1 Januari 2014
• Tujuan dari JK SJSN adalah memberi perlindungan
terhadap kesulitan akses pelayanan kesehatan bagi semua
penduduk dengan manfaat yang sama
• Penyelenggaraan JK SJSN dilakukan dengan prinsip
pelayanan kesehatan terkendali (biaya dan mutu) dan
berimplikasi pada penyelenggaraan pelayanan di RS
PENUTUP
KEMENTERIAN
KESEHATAN RI
– Sejak 1 Januari 2014 akan diimplementasikan Jaminan
Kesehatan dalam SJSN yang secara bertahap akan
mencakup seluruh penduduk
– Berbagai persiapan telah dilakukan dan meliputi beberapa
aspek: fasilitas kesehatan, sistem rujukan, infrastruktur,
pembiayaan dan transformasi program dan kelembagaan,
regulasi, SDM dan capacity building, Pelayanan kefarmasian
dan alkes, dan sosialisasi & advokasi
– Dokter sebagai pemberi pelayanan kesehatan harus siap
dengan implementasi Jaminan Kesehatan dalam SJSN
– Dokter harus memberikan pelayanan yang berkualitas krn
ke depan kondisi semakin kompetitif
TERIMA KASIH
www.ppjk.depkes.go.id
khusus untuk pemateri
43