Transcript Riskfaktorer för stroke

Stroke
Björn Andersson
Medicinkliniken SU/S
Strokeenheten
Stora utmaningar för strokevården
Stroke i Sverige 1987-2006
% förändring
(1987=100)
180
160
140
120
35-54
55-64
65-74
100
80
Män
60
Kvinnor
40
20
06
04
20
20
02
00
20
98
20
19
96
94
19
92
19
19
90
88
19
19
05
03
Patientregistret
20
01
20
20
99
97
19
95
19
19
93
91
19
89
19
19
19
87
0
Fördelning av strokediagnoser:
H jä rn in fa rk te r
5%
10%
In tra c e re b ra la b lö d n in g a r
S u b a ra k n o id a lb lö d n in g a r
85%
1) SoS, State of the art-stroke 1997
Stroke
• Tredje största dödsorsaken
•Vanligaste orsaken till handikapp
• Drabbar årligen 25-30 000 svenskar, varav
c:a 20 000 förstagångsinsjuknande
• Medelålder vid insjuknande 75 år
Stroke II
• 20%< 65 år
• Prevalens 100 000, varav 20 000 med stort
vårdbehov
• Årlig kostnad 13,5 miljarder
Riskfaktorer för stroke
•
Ålder
•
Hypertoni
• Rökning
• Diabetes
• Obesitas
•
Förmaksflimmer, akut hjärtinfarkt, svår hjärtsvikt
Huvudorsaker till hjärninfarkt
• Kardiell emboli
30 %
• Storkärlssjukdom
25 %
• Lakunära infarkter
20 %
• Övrigt och idiopatiskt 25 %
- Arteriell dissektion
- Sinustrombos
- Koagulationsrubbningar, migränrelaterat
Lewington et al Lancet 2002
Diagnostik
• Stroke karakteriseras av akut insjuknande i
fokala neurologiska symptom
• Kartlägg symptom och lokalisation
Uteslut differentialdiagnoser
Fastställ typ av stroke
Symptom
Karakteristiska symptom från karotisterritoriet
• Motoriska och sensoriska symptom (kontralaterala)
- Pares och/eller känselnedsättning i en kroppshalva
eller del därav, central facialispares
• Kortikala symptom
- Dominant hemisfär: afasi, apraxi, agnosi, akalkuli, alexi
Symptom
•Icke-dominant hemisfär: störningar i spatial
perception, avvikande språkbruk, neglect, personlighetsförändring
• Ögonsymptom
- Homonym hemianopsi
- Monokulär blindhet, amaurosis fugax (ipsilateral)
- Deviation conjugée
Symptom forts:
• Cerebellära symptom
- Ataxi, nystagmus, yrsel
• Kranialnervs- och hjärnstamssymptom
- Svalgpares, tungpares, dysarthri, dysfagi, heshet,
nystagmus, känselnedsättning i ena ansiktshalvan
• Ögonsymptom
Stor hjärninfarkt i
tidigt skede (timmar)
Hjärnblödning
Hypertonirelaterad
hjärnblödning
Akut behandling?
Trombolys
Trombektomi
Trombolys/trombektomi
” Time is brain”
rombolys
Tid är hjärna !!
<3h
3-4,5 h
SITS-MOST
ECASS III
< 1 timme NNT =3
> 4,5 h
NNT =14
A Nordanstig 2012
Andel behandlade med trombolys
10%
9%
8%
7%
6%
Män
5%
Kvinnor
4%
3%
2%
1%
0%
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Figur 9. Andel patienter som behandlats med trombolys i målgruppen hjärninfarkt 18-80 år.
Nationell nivå, 2003-2010.
Andelen trombolysbehandlade i % 1.1-30.4 2012
15.6
%
16
13.2
13.6
12.5
14
12
9.1
10
7.2
8
6
4
2
0
Alla
Män <80
Män ≥80 Kvinnor <80 Kvinnor ≥80 Riket2011
Door to needle 1.1-30.4 2012
Minuter
70
64
60
50
40
36.8
34.4
Medelv.
32.1
Median
30
25
22
22
20
10
0
Alla
Män
Kvinnor
Riket 2011
ECASS-III
Modified Rankin Scale 0-5 p)
P=0.02
P=0.02
Trombektomi
Mechanical trombectomy
A Nordanstig 2012
Antal trombectomier i % 1.1-30.4 2012
%
73.3
80
72.7
70
60
50
50
50
40
27.3
26.7
30
20
10
4.8
0
Ja
Ålder
<80
Män
Kvinnor
Ålder
≥80
Män
Kvinnor
Kvinna född 1941
• Insjuknade med diskret högersidig hemipares
– Efter ca ett dygn tillkomst av sluddrigt tal
– 2 ca 20 minuter långa episoder med dubbelseende
– Dag 3 övergående domning och sannolikt svaghet
vänster arm
– Dag 3 akut försämrad med medvetandesänkning,
uttalad ögonmotorikstörning, pares höger
kroppshalva, ataxi vänster kroppshalva, anartri
A Nordanstig 2012
Mycket tät stenos i a. basilaris
Kvinna född 1941
 GICK hem efter en dryg vecka
 Diskret hemipares och ögonmotorikstörning
 Utan behandling 85-90% dödlighet
Multi Merci Trial
Differentialdiagnoser till
stroke/TIA
• Upp till 20% av akuta, misstänkta strokepatienter har en helt annan diagnos:
- Epileptiskt anfall
- Intrakraniell expansivitet
- Infektionssjukdom med systempåverkan
- Metabol störning (hypoglykemi, hyponatremi)
- Annan neurologisk sjukdom ( MS m.fl.)
Behandling infarkt
• Snabb diagnos
• Behandla feber, förhöjt B-glukos ( <7-8 mmol/l),
infektioner,hypoxi.
• Så tidig aktivering och rehabträning som möjligt
• Fullgod nutrition. Undvik glukoslösningar första dygnet.
Ge TPN via Clinifeedingsond ( efter 2-3 dygn)
• Om ischemisk infarkt gå in med ASA (320 mg första
dygnet därefter 75 mgx1. Lägg samtidigt till Persantin
Behandling blödning
• Sällan akut operation ( SAB, hydrocephalus)
• Blodtryck 130-185 mmHg
• Tidig mobilisering om inte blödningsgenombrott
till ventriklarna.
• Ev. betapred om hjärnödem eller uttalad meningism.
Lågdos fragmin som trombosprofylax.
Utredning stroke
• Lab utredning;
Blodstatus, elstatus, lipidstatus, B-glukos, SR.
• EKG + telemetri (minst 1 dygn).
• CT hjärna på alla inom 24 timmar eller MR.
• Halskärlsdoppler vid symptom från karotisterritoriet
• UCG/TEE om < 55 år och/eller om fynd innebär
ändrad behandling
TIA
 Symptomregress inom 24 timmar
 10% risk att få manifest stroke inom 7 dagar
 Skyndsam utredning med karotisdoppler
 Om >70% karotisstenos på rätt sida operation
inom 2 veckor.
 Alltid inläggningsfall om symptom < 1 vecka
ABCD2-score
Ålder > 60 år
1p
Initialt blodtryck:
SBT >140 eller DBT >90
1p
Unilateral svaghet med eller
utan talstörning
2p
Talstörning utan svaghet
1p
Symtomduration:
10-59 min
> 60 min
1p
2p
Känd diabetes
1p
Om > 4 p hos patient som haft symtom < 24 h
föreligger hög risk för stroke närmaste dygnen,
markera remissen för CT-hjärna med
”HÖGRISK PATIENT” för hög prioritet
(max poäng 7)
Prevention
Lipider
Sambandet mellan kolesterol som riskfaktor
för att insjukna i stroke är inte starkt till
skillnad mot sambandet kolesterol- hjärtinfarkt.
European Guidelines 2003
• För patienter med etablerad kardiovaskulär sjukdom (inkl stroke):
• Totalkolesterol < 4.5mmol/l
LDL < 2,5mmol/l
Alla patienter med stroke och förmaksflimmer
skall ha antikoagulantia
(Waran, Pradaxa, Xarelto)
Hypertoni
Antitrombotisk behandling
 ASA 75 mg/dygn och Persantin 200mg x2
 Clopidogrel 75 mg x 1
 Har en 20% skyddande effekt mot ny stroke
Prognos
90 dagars mortalitet i % 1.1-30.4 2012
%
20
17.7
16.9
18
16
Sahl
Riket2011
14
12
10
Sahl
Riket2011
Eget boende efter 3 månader utan hemtjänst. 1.130.4 2012
%
80
75
70
66
60
65
60
55
50
Riket 2011
Sahl
Figur 36. Boende 3 månader efter stroke bland män respektive kvinnor, under och över 75 år gamla vid insjuknandet.
Enbart patienter med eget boende före strokeinsjuknandet.