Transcript Kognitiv funktion efter stroke - Hunter New England Health

Hunter Stroke Services
Newcastle, NSW
28 October 2008
Thomas Lindén
INTELLECT AND EMOTION AFTER
STROKE
Thomas Linden
 CRF @ NSRI 2008
 Swedish MD
 Neurology and
Psychiatry
 PhD neurology
 MSc epidemiology
 Neurorehabilitation
@ Sahlgrenska Univ
Hosp, Gothenburg,
Sweden
A global disease
Post-stroke cognitive
impairment and dementia
 Not new
 Not rare
 Not unimportant
 Not untreatable
 Not fully known
Cognitive impairments in stroke patients
– a new finding?
 ”dullness of mind…forgetfulness…and foolishness” as a
sequele of apoplexy
Thomas Willis described in 1672
 Worse rehabilitation in cognitively impaired
Adams GF, Lancet 1963
 Advice and support to cognitively imaired and carers often
neglected
Ebrahim S, Int Disabil Stud 1987.
 Cognitive impairment after stroke analysed in many studies
 More complex pathogenesis
 Relation to other cognitive disorders
Cognitive impairment
A blurred picture
 Serious cognitive
impariments can exist
without dementia
criteria being fulfilled
(Kotila 1986, Ritchie 1988).
 To focus on dementia as
diagnostic criterium will
therefore lead to
underestimation of the
frequency of cognitive
impairment
(Bowler&Hachinski 1995).
Moorhouse&Rockwood, 2008
Semantic quagmire
Arteriosclerotic dementia
Mass effect
Jellinger 2008
Multi-infarct dementia
Vascular contribution
Vascular dementia (VaD)
Vascular cognitive impairment (VCI)
?
Vascular cognitive disorder (VCD)
Cognitive-impairment-no-dementia (CIND)
Post-stroke dementia (PSD)
Sub-cortical vascular dementia (SCVD)
”Mixed” vascular dementia
60s
70s
80s
90s
2000s
Cognitive impairment common
after stroke
Dementia in population studies
Pooled 11 European studies – 6.4%
(Lobo, Neurology, 2000)
CSHA: IR 0.6-1.5%/Y in 70+
(Herbert, Stroke 2000)
Black>White; Triple in 10Y
(Taylor, NeurobiolAg, 2004)
31% @ 5 years
(Henon, Neurology, 2001)
VaD after stroke
Prevalence range 14-32%
(Bowler, Lancet Neurology 2008)
VaD of all dementias
CSHA – 12% + 13% mixed
Rockwood et al, Neurology 2000
20% @ 3 months
(Barba, Stroke 2000)
18% @ 20 months
Double the frequency of AD in Japan
Ueda, Stroke 1992
(Linden, Neuroepid, 2004)
31% @ 5 years
(Henon, Neurology, 2001)
VCI
50% in addition to VaD
Authopsy studies of VaD/VCI
Jellinger 2005
Markesbery 11%
Mirsen 17%
Riekse 12%
Seno 35%
Clinical diagnosis
Cognitive profiles

Vascualar Dementia/VCI





Executive problems
Attention
Psychomotor speed
Emotional lability

Apraxia
 Aphasia
 Depression
Alzheimer’s disease/MCI
 Anterograde memory
 Spatial abilities
 Gait and motor OK
Risk factors for VaD
 Traditional stroke RF
 Hypertension
 Atrial fibrillation
 Metabolic syndrome
 Cerebral hypoperfusion
 Orthostatism
 Hippocampal atrophy
Román 2005
 Nutritients
 Genetics
Treatment of VaD
 Symptomatics
 Donepezil
 Galantamine
 Prevention
 PROGRESS
 ACEI+DU 34%
 SYST:EUR
 -19/1000
Probably due to less strokes
Associations between dementias
•89 of 419 pts studied
•DSM criteria for AD and
dementia
•Known stroke for Dx of VaD
•Interrater reliability
•ROC-a 70-80%
Alzheimer’s Disease
 Steadily progressive
 Neurodegenerative




disorder
Memory loss
(anterograde)
Spatial disabilities
Plaques and tangles
Familial AD subtypes –
mutations identified
 Beta-amyloid and Tau
protein ”hot” reserach
topics
 Immunisation trials –
mixed results
Association VaD – Alz
 60-90% of AD patients
show CVD at authopsy
 Share risk factors
 Hypertension
Skoog et al 1994
 Atherosclerosis, ApoE
Hofman et al 1997
 Atrial fibrillation
Ott et al 1997
 AD increases stroke incidence
Kalaria

1/3 of AD have cerebral infarcts
Precumar et al
2000
Amyloid
 αµνλον = starch
 Structure, not
chemistry
 β-sheet configuration
 Linear fibres, 7-10 nm
 No branches
 4-6 protofilaments
 Congo red
 Dynamic - reversible
Amyloid cascade hypothesis
Hardy and Higgins ,1992.
Evidence
 FOR
 Aβ + in familial AD
Hardy, PNAS 1997
 Aβ neurotoxic
Loo, et al PNAS 1993
 AGAINST
 Aβ deposits not associated to AD
Neve, T Neurosci 1998
 Not neuronal death in transgenic mice
Chisti, J Biol Chem 2001
Amyloid and stroke
 APP mice get larger infarcts
Larson, Brain Res 1999
 External amyloid gives larger infarcts
Whitehead et al, Stroke 2007
 Often microhaemorrhages in AD
Heyman, Neurology 1998
 1/3 of AD have cerebral infarcts
Precumar et al, Am J Pathol 1996
 Aβ affects vascular reactivity
Niwa et al, Am J Physiol 2002
 Aβ induces inflammation
Akiyama et al, ADAD, 2002
PIB-PET
 Visualises amyloid in vivo in the human brain
 3x20 patients.
 Acute stroke
 Cronic stroke
 Healthy controls
 Neuropsychiatric work-up
 Animal study in parallell
Post-stroke
depression
 ”Discovered” 1977
 Folstein 1977
 Epidemiologically charted by many studies
 In acute stage (25-48%)
 Finklestein 1982; Schubert 1992; Wade 1987; Åstrom 1993; Rao 2001
 First months(14-50%)
 Sinyor 1986; Morris 1990; Eastwood 1989; House 1991; Feibel 1982; Robinson
1982; Wade 1987; Åstrom 1993; Burvill 1995; Ebrahim 1987; Ng 1995;
Pohjasvaara 1998; Kauhanen 1999; Appelros, 2004; Eriksson 2004
 In the long run, >1år (12-42%)
 Morris 1990; Collin 1987; Wade 1987; House 1991; Åstrom 1993; Kauhanen
2000 , Linden 2007, White 2008

Systematic review of 51 observational studies:

Approx 1/3 depressed

Variations in methods make comparisons difficult
 Hackett 2005
Depression efter stroke Frequency
 Variation between studies
 Selection criteria
 Diagnostic instruments
 Time point after stroke
 Only a few use population-
based controls
PSD - Causes
 Biological faktors
 Ruptured aminergic
projections;
 cortico-striatal, fronto-striatal,
prefronto-subcortikal
 Strategic infarcts
 Right hemisphere, left anterior,
left basala ganglia, inferiofrontal
 Catastrophic reaction to
sudden serious loss of
functions
Depression after stroke consequences
 Participation in / effect of rehablilitation lower
 Higher stroke-mortality

Morris et al Am J Psych 1993; 150:124-9
 More hospital care

Schubert et al. Gen Hosp Psych 1992;14(1):69-76
 More handicap

Parikh et al. Arch neurol 1990;47:785-9
 Less often discharged to independent living

Cushman. Med Rehabil 1988;69:877-90
 Social function worse

Gordon et al. Arch Phys Med Rehabil 1985;66:353-94
 Sexual function worse

Monga et al. Arch Phys Med Rehabil 1986;67:19-22
Sensitive for intervention?
 Systematic Review on
Pharmacologic Treatment
Hackett et al. Stroke 2005.
 No evidence for effect
 FINNSTROKE Study
Kotila et al. Stroke. 1998
 Active program after
discharge
 Open patient rehab
 Activities in patient
association
 Less w depression
at 3 and 12 mån
Individual depression-scale items in depressed stroke patients and controls
3,00
*
2,50
2,00
*
1,50
1,00
0,50
0,00
Mood
Anxiety
Sleep
Appetite
Concentration
Initiative
Anhedonia
Pessimism
Sucicdal
thoughts
Stroke patients
2,44
2,30
1,55
1,74
1,46
2,60
0,76
1,67
1,72
Controls - no inst
2,22
2,40
2,44
1,53
1,66
2,49
1,60
1,63
1,47
COGNITIVE
NEUROREHABILITATION
Intervention paradigms
Thomas Lindén 2006
2006-08-21
Neurobiological basics
 Different time frames
 Control spread of injury
 Restore blood flow, diminish edema, normalise
chemical environment (pH, ions, lactate, radicals)
 Not only regain, but reorganise brain
functions
 Neurogenesis can be stimulated and directed
 With pharma, but also with environmental factors
Hillis 2005
Thomas Lindén 2006
2006-08-21
Neurobiological basics
 Top-down-stimulation
 Attention training can ameliorate prerequisites for healing in primary
and secondary cortex
Desimone 1995
 Bottom-up-stimulation
 EMG-amplification
 Supported walk taining
Hummelsheim 1995
Hesse 1995
 Inhibitory processes
 Competition between hemispheres
 Constraint-induced therapy
Kinsbourne 1993
 Noradrenergic/cholinergic transmission facilitates
plasticity
Will 1992
 Positive experiments w d-amphetamine in language training
 Negative influence of NA/Ach-modulating pharma
Thomas Lindén 2006
2006-08-21
Plasticity
 Hebbian learning
 Cognition is communicating cell networks and
connections that are used are strenghened
 ”Cells that fire together, wire together”
 The brain reorganises (and repairs) itself by
constant synapse turnover
 Rehabilitation after damage has same
mechanisms as normal learning and experience
dependant plasticity
 Varying input to damage neuronal circuits will
increase synapses and affect rehabilitation
Val av patienter för
rehabilitering
 Patienter som inte skall inkluderas i
rehabiliteringsprogram:
 Patienter som kommer att återhämta sig utan rehabilitering
 Patienter som inte återhämtas trots rehabilitering
 Vilka skall således väljas ut till rehabilitering?
 De patienter som utan rehabilitering inte förbättras men som
gör det med rehabilitering
 Identifierar vi vilka dessa patienter är och väljer
vi idag rätt patienter till rehabilitering?
Thomas Lindén 2006
2006-08-21
Which patients benefit from
rehabilitation?
 Stationär eller endast långsamt progredierande
sjukdom
 I förhållande till beräknade effekter av rehabiliteringen
 Viss kvarvarande funktion
 T.ex. dålig förutsättning för minnesträning hos patient med
amnesi
 Isolerad funktionsförlust
 T.ex. uppmärksamhetsstörning, men intakt minne
 Deprimerade patienter
 Uppmärksamma och åtgärda först
 Missbruk, svåra sociala förhållanden
 Uppmärksamma och åtgärda först
Thomas Lindén 2006
2006-08-21
Intervention
 Multiple simultaneous strategies




Bostads-/arbetsplatsanpassning
Kompensatoriska strategier
Hjälpmedel
Speciella rehabiliteringstekniker
 Direkt instruktion
 Felfri instruktion
 Procedurlärande
 Hantera känslomässiga reaktioner
 Undervisning
 Beteendepsykologisk intervention
Mateer 2005
 OBS! Olika strategier kan motverka varandra
Thomas Lindén 2006
2006-08-21
Miljöanpassning
 Säkerhet – undvika olyckor och självskador
 Ex: spis, trappor, varmvatten, eld, bil
 Minimera överstimulering
 Bakgrundsljud, starkt ljus, rörelser
 Anpassa till uttröttbarhet
 Schema för vila, rutiner
 Motverka specifikt funktionshinder
 Etiketter på lådor, anslagstavla, prylsanering
 Checklistor, exvis för morgonrutin
 Klocka, kalender
Ducharme 1999, Martelli 1999, Thompson 1999,
Sohlberg 2001
Thomas Lindén 2006
2006-08-21
Hjälpmedel
och kompensatoriska
 Stor variation för kognitiva skador
strategier
 Minnesstöd
 Kalender, klocka med datum, kom-ihåg-bok, dator
 Hjälp med initiering
 Alarm, PDA, mobiltelefon
 Uppmärksamhetsstörningar
 ”Harar” (Visual cue devices)
Kim 1999,
Wilson 2001,
Wright 2001
 Individuell anpassning är nyckeln!
Thomas Lindén 2006
2006-08-21
Regain function
 Träna nedsatt förmåga för att öka den
 Uppmärksamhetsstörning Van Zomeren 1984, Posener 1990
 Länkade kognitiva förmågor
 Uppmärksamhetsträning förbättrar möjlighet att lära nytt,
delta i samtal eller lösa problem
 Ge uppgifter som kräver flera förmågor
 Strategiträning och feedback viktigt
 Mät
 Individualisera!
Park 1999, Cicerone 2000, 2002
Thomas Lindén 2006
2006-08-21
Special training techniques
 Skall fungera trots brister i minne,
uppmärksamhet, koncentration,
uttröttbarhet
 Några exempel
 Direktinstruerande inlärning
 Felfri (errorless) inlärning
 Procedurinlärning
Thomas Lindén 2006
2006-08-21
Direct instruction learning
 Designat för fortsatt, kontinuerligt lärande
enligt i förväg uppgjord plan
 Nedbrytning av uppgift i mindre delar och
inlärning av komponenterna
 Noggrant val av skolexempel, så lärandet bygger
på tidigare erfarenheter
 Individualiserad takt och svårighetsgrad
 Framgångsrikt vid hjärnskada
 Glang 1992
Thomas Lindén 2006
2006-08-21
Error-free learning
 Inlärning börjar på en nivå patienten behärskar
 Eftersom patienten aldrig tar miste, undviks att
felaktigheter präglas in
 Minskar stress och frustration i inlärningen
 Förbättrar inte minnet, men utnyttjar bättre den
minneskapacitet patienten har
 Använt vid instruktion av minnesskadade t.ex vid
faktainlärning och (enkel) beteendeinlärning
 Wilson 1994
Thomas Lindén 2006
2006-08-21
Procedurinlärning
 Bygger på idén att bättre procedurminne ger
stöd till ett skadat semantiskt minne.
 Squire 1992
 Förmågan till procedurinlärning är ofta
relativt välbevarad vid t.ex. TBI och stroke.
 Ej fullgott utvärderad nytta
Thomas Lindén 2006
2006-08-21
SOME PARTICULAR CONDITIONS
ATTENTION DISORDERS
Uppmärksamhetsstörning
 Mycket vanlig
 Viktig i nästan alla aktiviteter
 Ingen visad effekt av direkt träning
 I motsats till t.ex. motoriska skador
 Träning i kompensationsstrategier ger bra
resultat (dvs uppgiftsorienterat)
 Förstå hur patientens brist ser ut och träna
aktiviteter utifrån dessa med klara målsättningar
 Träning i självinstruktion bör ingå.
 Webster 1983
Thomas Lindén 2006
2006-08-21
Uppmärksamhetsträning
 Stöd för att naturalistic action-träning ger
resultat
 Flera typer av instruktion bra för lätt men inte
svårt skadade
Park 2005
 Berätta samtidigt som uppgiften demonstreras et c.
 Kortare, återkommande bättre än hopad
 Individualiserad målsättning, behandling och
uppföljning ger bättre resultat.
Sohlberg 2003
Thomas Lindén 2006
2006-08-21
Time Pressure Management
 Träning i att välja strategi för problemlösning
 Tänka efter innan om alla uppgifter hinns med under den tid som står
till buds
 Planera utförandet innan uppgiften startar
 Handlingsplan för tidsnöd
 Följa den uppgjorda planen (självinstruktion)
 Kompenserar för dålig simultankapacitet och
stressintolerans
 Effekt på inlärning kvar efter 6 mån
 Fasotti 2000
Thomas Lindén 2006
2006-08-21
MEMORY IMPAIRMENT
Where is memory located?
 Hippocampus central för inprägling
 Skada ger anterograd amnesi
 Frontalcortex central för retention
 Skada ger retrograd amnesi
 OBS! Grovt förenklat. Många strukturer
samverkar i minnesfunktionen.
Thomas Lindén 2006
2006-08-21
Memory impairment– possible
to rehabilitate?
 Ingen metod har visat effekt på att återfå
förlorad minnesfunktion
 Glisky 2005
 Minnesskadade kan lära sig strategier för att
bättre utnyttja ett dåligt minne
 Heinrichs 1992
 Fokus blir disability och inte impairment
 Endast lätt till måttligt skadade
Thomas Lindén 2006
2006-08-21
EXECUTIVE IMPAIRMENTS
Executive impairments
 Samlingsbegrepp för del av frontallobssyndromet
 Vanligt vid traumatisk hjärnskada
 Komplicerade teorier om mekanism, inget
koncensus
 Påverkar rehabilitering av andra funktioner
Thomas Lindén 2006
2006-08-21
Executive impairments
 Vanliga symptom
 Impulsivitet
 Disinhibition
 Perseveration
 Avledbarhet
 Planeringsoförmåga (sekventiellt tänkande)
 Dåligt abstraktionsförmåga
 Hänsynslöshet
 Apati
 Stuss&Benson 1986
Thomas Lindén 2006
2006-08-21
Executive impairments
 Diagnos/Bedömning
 Wisconsin Card Sorting Test
 Verbal Fluency
 Abstrakt tänkande
 Sekventiella uppgifter
 Samtidiga uppgifter (multi-tasking)
Thomas Lindén 2006
2006-08-21
Executive impairments
 Ingångar till Rehabilitering
 Substitution snarare än reparation
 Läkemedel
 Dopamin- (Bromokriptin, Amantadin) och noradrenalinagonister (Idazoxan)
 Uppgiftsorienterad träning fungerar
 Evans 2005
 Goal Management Training
 Bryta ned och målsätta uppgifter
 Time Pressure Management
Levine 2000
Fasotti 2000
 Hjälpmedel för igångsättning och påminnelser
Thomas Lindén 2006
2006-08-21
COGNITIVE REHABILITATION
AFTER TRAUMATIC BRAIN INJURY
Studies on patients with
traumatic brain injury
 Kompensatoriska hjälpmedel
 Som anteckningsblock, larm, PDA, har visat effekt på vardaglig
minnesfunktion
Wilson 2001, Schmitter-Edgecombe
1995
 Effekt på ångest, relationer och självuppfattning, dock inte bestående
Helfenstein 1982
 Datorstödd träning gav effekt på minnestest, men inte i vardagen

Grealy 1999, Kerner 1985, Thomas-Stonell 1994, Twum 1994, Gray 1992
 TPM
 Effekt på datauppgift, ej på minne
Fasotti 2000
 Uppmärksamhetsträning
 Färre självrapporterade minnesfel
McMillan 2002
 Miljöorienterad rehabilitering
 Endast effekt på arbetsåtergång för de som varit medvetslösa >1h,
inte i hela gruppen
Salazar 2000
Thomas Lindén 2006
2006-08-21
Studies on patients with
traumatic brain injury
 GMT
 Viss effekt på beteende
 Levine 2000
 Uppgiftsorienterad kognitiv träning
 Effekt på arbetsåtergång efter ett år
 Parente 1999
Thomas Lindén 2006
2006-08-21