Transcript Välkommen till Lärandeseminarium 1

Välkommen till
Lärandeseminarium 1
Jämlik strokevård!
Sammanhållen vård, rehabilitering, stöd och information
Patient/brukare/närstående är en viktig resurs!
JÄMLIK STROKEVÅRD
Sammanhållen vård, stöd, information och rehabilitering.
Vision
Västra Götaland ska vara ledande i att driva och utveckla en
utmärkt strokevård i en sammanhållen vårdkedja utifrån
individens behov och delaktighet
Vilket innebär att;
Alla invånare i Västragötalandsregionen skall ha
tillgång till god strokevård även efter vårdtiden på
sjukhus oavsett ålder, kön, utbildning, etnicitet,
religion, sexuell läggning, funktionsnedsättning, social
ställning och bostadsort
Rådgivning
Alarm
Ambulanstransport
Trombolysbehandling
Strokeenhets
vård
Antikoagulantiabehandling
Understödd hemgång
Triangelrevision
Planering
Utskrivning
Rehabilitering Uppföljning
Minuter
Dagar
Veckor
År
Styrkebaserat Genombrott
27-28/11
21-22/1
26/3
Mindre fokus på problem, mer fokus på det optimala
Genombrottsmetoden ger
struktur för att arbeta
målinriktat, testa, mäta och att
nå nya arbetssätt
Styrkebaserat har frågorna en
speciell betydelse
Förbättringsområden
Samarbete
Omfattar samarbete över huvudmannagränser, mellan organisationer,
verksamheter, professioner, team, inom team och med patient och
närstående m.m. Kunskap- och metodspridning
Vårdplanering
På strokeenhet i nära samarbete med patient, närstående, primärvård och
kommun.
Utskrivning
Vid utskrivning på strokeenhet används utskrivningskriterier för att säkerställa
planering och fortsatt vård, stöd, information och rehabilitering. I nära
samarbete med patient och närstående, primärvård och kommun.
Stöd och Information
Rehabilitering
Utveckla arbetssättet för stöd och information med respekt för individens
kunskap och erfarenheter. Patient/vårdtagare och närståendes upplevelser av
strokevården är en viktig resurs för att utveckla stöd i hela vårdkedjan.
Möjlighet att välja mellan olika rehabiliteringsmetoder. Patient- och
närståendeutbildning med KPU-modellen
Understödd hemgång från alla strokeenheter. Multidisciplinärt rehabteam.
Vård med strokekompetens. Läkarkontakt för strokeuppföljning
Med stöd av
Kunskap
Strokeutbildning och samverkansutbildning för att öka strokekompetensen genom hela
strokevårdkedjan. Patientutbildning med patient/vårdtagare som utbildare.
Patient/vårdtagare och närståendes erfarenheter och upplevelser av strokevården är en stor
kunskapskälla. Att tillvarata individens kunskap om sin sjukdom och situation ger bästa
förutsättningar för vårdplanering, information och stöd. Forskning och FoU-arbeten tas
tillvara.
Nöjdhet
Patient/vårdtagare och närståendes upplevelser av vård, information, stöd och behandling är
viktig fakta för att förstå hur en väl fungerande strokevårdkedja bör fungera.
Patient/vårdtagare, närstående och personals nöjdhet är ett viktigt mått för att förstå hur
verksamheten bedrivs och för att utvärdera projektet.
Delaktighet
Patient/vårdtagares delaktighet är prioriterad. Att se det som en viktig resurs är mer ett
förhållningssätt än aktivitet. Delaktighet ska möjliggöras på flera nivåer och områden såsom i
den direkta vården men också i att utveckla hela vårdkedjan. Delaktighet är en förutsättning
för kommunikation på individens villkor. Vårdplanering, information och stöd genomförs med
största möjliga delaktighet från patient/vårdtagare och närstående.
Önskvärda läget
Optimal vård,
rehabilitering,
stöd och
information
Styrkor &
Framgångsfaktorer
Det vi ska behålla!
Så vi vill ha det
Design
Mäta och
uppföljning
Målformulering
Förankringsplan
PDSA
Delaktighet
Vad vi vill uppnå
Så här gör vi
Vad vi behöver göra
Pusselbitar
Lidköping
Skaraborgs
sjukhus
Vem pusslar för vem?
”Det finns olika perspektiv på vård, förklarar hon.
Den medicinska vården som hon och hennes man
var väldigt nöjda med. Omvårdnaden, som de
också tycker har varit fantastisk. Och bemötandet
som de inte heller har ett ont ord om.
Nej, problemet är omhändertagandet, hur vården
organiseras, informerar och kommunicerar, och här
brister det rejält.
– Vården lånar språk från industrin som processer
och flöden – men vi som patienter och anhöriga vill
inte bli processade eller hamna i flöden, vi vill bli
omhändertagna, vi vill ha någon som lyssnar och
att hålla i handen!”
Jämlik
strokevård
Regionala riktlinjer för den akuta
strokevårdskedjan
Regionalt strokeråd
10 kriterier för strokeenhet
Konsekvensanalys
Ordnat införande?
Avtal, PM, rutiner för vårdplanering, utskrivning,
stöd och information
Enhet/avdelning/mottagning
Insatser möter behovet
Arbetssätt för behandling, vård,
rehabilitering, stöd och information
Upplevelser tas tillvara
För
individen
Professionen
bedömer och
erbjuder
tvärdisciplinärt team
om jag behöver det
Jag är med och
planerar den
rehabilitering jag
behöver
Nationella riktlinjer för strokevård
Evidens. Ny kunskap
Klinik, verksamhet
Ansvar, mål, resultatuppföljning
Rutiner, PM
V-plan, handlingsplan
Resurser – Åtgärder
Samverkan
Vårdsamverkan
Samarbete över gränser
Kultur, mötesplatser, nätverk
Interaktionstillfällen
Kommunikation, upplevelser och synpunkter
Har medicinsk
uppföljning på
vårdcentral
Får
information
och stöd på
mina villkor
Får en bättre funktion
Kan göra mina
aktiviteter
Sammanhållen vård, stöd, information och rehabilitering….
Att vården har
förståelse för min
livssituation och behov
Enkelt att ringa
till min
kontaktperson
Upplever att
jag får vara
delaktig
Känner
mig trygg
Har egen kunskap om
sin sjukdom och
tillgång till andras
kunskaper
Jämlik
strokevård
En strokevård som
möter behov och
efterfrågan
Utjämna gränserna
Arbetar mot samma
mål
Kunskapsutveckling
genom förbättringsarbete
Professionen
bedömer och
erbjuder
tvärdisciplinärt team
om jag behöver det
Jag är med och
planerar den
rehabilitering
jag behöver
Att vården har
förståelse för min
livssituation och
behov
Har medicinsk
uppföljning på
vårdcentral
Får
informatio
n och stöd
på mina
villkor
Får en bättre funktion
Kan göra mina
aktiviteter
Sammanhållen vård och rehabilitering….
Enkelt att ringa
till min
kontaktperson
Enhet/avdelning/mottagning
Insatser möter behovet
Arbetssätt för behandling, vård,
rehabilitering, stöd och information
Upplever att
jag får vara
delaktig
Har egen kunskap om sin
sjukdom och tillgång till
andras kunskaper
Känner
mig trygg
Samarbete över gränser
Kultur, mötesplatser, nätverk
Interaktionstillfällen
Kommunikation, upplevelser och synpunkter
Vårdsamverkan
Klinik, verksamhet
Ansvar, mål, resultatuppföljning
Rutiner, PM
V-plan, handlingsplan
Resurser – Åtgärder
Samverkan
Regionala riktlinjer för den akuta
strokevårdskedjan
10 kriterier för strokeenhet
Regionalt strokeråd
Konsekvensanalys
Ordnat införande?
Avtal, PM, rutiner för vårdplanering, utskrivning,
stöd och information
Nationella riktlinjer för strokevård
Evidens. Ny kunskap
Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2009
– Stöd för styrning och ledning
Vård på strokeenhet
Rekommendationer
Hälso- och sjukvården bör
• vårda patienter med akut stroke på strokeenhet som innefattar både
akut omhändertagande och initial rehabilitering (prioritet 1), följt av
en strokevårdprocess med fortsatt vård och rehabilitering.
Planering, utskrivning, stöd och information
Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2009
– Stöd för styrning och ledning
Ökat samarbete mellan strokesjukvård och primärvård
Patienter med TIA och stroke behöver långvarig uppföljning inom
primärvården när det gäller läkemedelsbehandling, funktionsnivå,
komplikationer, rehabilitering, rådgivning och anhörigstöd.
Två-årsuppföljningar från Riks-Stroke och andra studier har visat att behovet
av långsiktig uppföljning inte är tillgodosett för många av dessa patienter.
Samarbete, nya arbetssätt?
Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2009
– Stöd för styrning och ledning
Tidig utskrivning från sjukhus och rehabilitering i hemmet
Hälso- och sjukvården kan skriva ut en patient med milda till måttliga
symtom från sjukhus tidigare under förutsättning att patienten får
rehabilitering i hemmet av ett multidisciplinärt rehabiliteringsteam med
kunskap om strokesjukvård.
Tillgänglighet, tillgång
Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2009
– Stöd för styrning och ledning
Vården och behandlingen ska så långt det är möjligt utformas och
genomföras i samråd med patienten.
• individuellt anpassad information,
• möjlighet att välja mellan olika utrednings- och behandlingsalternativ,
• möjlighet att få en förnyad medicinsk bedömning.
Delaktighet och kommunikation
Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2009
– Stöd för styrning och ledning
Det är över huvud taget viktigt att patienten har en namngiven och
lättillgänglig person att vända sig till för fortsatt information och som kan
svara på frågor om det som är oklart eller som väcker oro.
Erbjuda en kontaktperson
Upplevelsen av en sammanhållen vård
Jag har träning så
länge jag behöver
det
Jag är med och
planerar den
rehabilitering jag
behöver
Professionen bedömer
och erbjuder
tvärdisciplinärt team
om jag behöver det
Har medicinsk
uppföljning på
vårdcentral
Min funktion förbättras
Kan göra mina
aktiviteter
Sammanhållen vård och rehabilitering….
Att vården har
förståelse för min
livssituation och
behov
Enkelt att ringa till
min kontaktperson
Upplever att
jag får vara
delaktig
Känner
mig trygg
Har egen kunskap om
min sjukdom och tillgång
till andras kunskaper
Hinder eller öppna grindar
Planering och
utskrivning
Vårdplanering
Vård
Information
och stöd
Beslut
Rehabilitering
Stöd
Information
Beslut
KUNSKAP
NÖJDHET
DELAKTIGHET
Framgångsfaktorer
Dags att
jobba!
1.
Lyssna!
Berätta!
Analysera!
Mappa upp de funna framgångsfaktorerna
Dags att
jobba!
1
Förstå mig rätt
Jag har hört att vi ska……..
Anhörig berättar
Hade vi inte haft barnen
som hjälpt oss hade det
varit katastrof……
Och så tog det slut……
Och så tog det slut……….
Vi måste ju träna hela
tiden
I början gick allt så
bra……
Jag förstod aldrig hur sjuk han var!
Det fanns ingen logoped
Jag vet inte hur många samtal jag
har ringt…….
Inte rätt till träning mer ……
Vad vi vill åstadkomma
Vad vi vet
ska göras
Vad som faktiskt
blir gjort
Gapet
Evidens
Kunskap
Uppdrag
Ansvar
Nya
arbetssätt
Resurser
Styrkor
Praxis
Kompetens
Handlingsplaner
”Vi gräver där vi står och blickar framåt”
”Gapet” är där vi kan förstå vad och hur det
fungerar för oss som utför vård och
rehabilitering och för de som använder vård och
rehabilitering
Här kommer era erfarenheter, individernas
erfarenheter att vara en skatt att ösa ur
Förändringskraft och förändringsvilja
Gapet mellan önskad och faktisk kvalitet kan
hjälpa oss att skapa förändringskraft
Viljan är individens engagemang
Endast 3 av 10 patienter
förstår informationen
om sin sjukdom och
medicin
Låt oss titta på detta!
Vad kan vi göra åt detta?
Vad beror det på?
Analys
Låt oss testa att göra
på ett annat sätt
Vi frågar patienterna
hur vi borde göra
Verksamheternas rutiner;
Ansvar för:
Erbjuder:
SVPL
SIP?
Kontaktperson?
Bedömning av Samordning
rehabiliteringsbehov SVPL,
epikris till VC,
Riksstroke
Patientutbildning
Erbjuder rehabilitering
efter individens behov,
verksamhetens uppdrag och
resurser.
Vid behov, samordning, SIP
Uppföljning av medicinsk behandling
Vilka arbetssätt säkerställer att de behoven som finns för att
uppleva en sammanhållen vård och rehabilitering uppfylls?
Individens behov:
Att ha tillgång till:
Att uppleva:
Förstå sina behov
information, stöd,
kontakt med
primärvård och
kommun vid
utskrivning från
strokeenhet
Förstådd
Trygg inför
hemgång
Stöd
Att få anpassad rehabilitering,
vård, stöd och information
Har en fast vårdkontakt
Att läkare på vårdcentral följer
upp medicinering och förlopp
läkemedelsgenomgång
Att verksamheterna och forskningen följer upp
hur det fungerar för mig
Jämlik vård
Samhällets normer och värderingar
-
Livsvillkor?
Samhällets resurser räcker inte?
Ökat antal insjuknande?
Inget botemedel eller behandling?
Resurser och insatser är låsta till verksamheter,
geografiska områden och kan inte delas.
- Ingen större effekt av rehabilitering efter 4 månader
Det finns skillnader!

20 av 100 följts inte upp med läkarbesök under första
halvåret.

41 % anser att de inte fått sina rehabiliteringsinsatser
tillgodosedda.

Var tionde strokepatient ansåg att hon eller han inte
alls fått sitt behov av smärtlindring tillgodosett och
många med nedstämdhet uppgav att de inte hade
behandling.
Anhörigrapport
•
Nästan 50% av närstående visste inte vem de skulle
kontakta för att få råd eller stöd.
Ett lapptäcke utan
sömmar

En av de största bristerna är den undermåliga
samordningen mellan olika aktörer.
Anhöriga får ta på sig rollen som försvarare,
samordnare och inspektör.
Riksstroke 2013

Olika förutsättningar – olika behandling
Fick stroke - räddades av snabbt samtal
Therèse Johansson var 26 år och gravid när hon föll ihop på jobbet.
Att hon drabbats av en stroke förstod ingen, men hennes chefs
snabba ingripande kan ha räddat henne.
Utbildning
Ingen informerade Olles partner när han hastigt
fick flytta till ett annat sjukhus
Sexuell läggning
Talar ett annat språk. Insjuknade med
talsvårigheter som ingen tog på allvar
Etnicitet
Fick inte adekvat blodförtunnande
behandling
Ålder
Ensamstående kvinna med behov av rehabilitering
får komma till korttidsboende. Afasiträning kan inte
erbjudas
Kön, social ställning
Anhörig berättar
Det var som att de inte förstod min känsla…..
Det var en otäck känsla…..
Där satt de andra som nästan blev mina motståndare
och så jag och min man som bara ville hem….
De visste ingenting om oss. De visste bara vad de hade
att erbjuda…
Hur skulle ni vilja att det fungerade?
”Jag skulle vilja ha en kontaktperson som man
kunna prata med”
”Det skulle finnas en strokesjuksköterska som en
diabetessköterska fast för stroke istället och att
den personen tog kontakt med patienten inte
bara ensidigt att vi kan ringa. Utan en
kombination,. Och att ”puffa” och hjälpa och inte
bara om sjukdomen i sig utan även den sociala
biten”
Önskvärda läget
Optimal vård,
rehabilitering,
stöd och
information
Styrkor &
Framgångsfaktorer
Det vi ska behålla!
Så vi vill ha det
Design
Mäta och
uppföljning
Målformulering
Förankringsplan
PDSA
Delaktighet
Vad vi vill uppnå
Så här gör vi
Vad vi behöver göra
Önskvärda lägen
Dags att
jobba!
2.
Resultatmål - det patientnära
Andel personer med stroke som har ADLoberoende efter 12 månader
Resultatmått: mer än 80 %
Andel personer med stroke som är helt
oberoende av hjälp/stöd av
anhörig/närstående helt efter 12
månader
Resultatmått: mer än 50 %
Andel personer med stroke som har ett
allmänt hälsotillstånd som är skattat som
gott eller ganska gott efter 12 månader
Resultatmått: mer än 80 %
Andel personer med stroke som haft
uppföljning hos läkare 0-12 mån efter
utskrivningen.
Resultatmått: 100 %
Andel personer med stroke som har
tillgodosedda behov av rehabilitering
efter utskrivning/12 mån.
Resultatmått: 80 %
Processmål det som hjälper oss att nå resultatmålen
Andel personer som fått strokekompetensutbildning:
Processmått: 85 %
Andel personer med stroke och/eller deras
närstående som, har insatser från flera huvudmän
och, erhållit en fast vårdkontakt för samordning:
Processmått: 100 %
Andel personer med stroke som har behov av och
erhållit rehabilitering av multidisciplinärt team med
strokekompetens:
Processmått: 100 %
Andel kommuner och primärvårdsområden som har minst en utbildad
”nyckelperson” för att utbilda i
strokekompetens
Processmått: 100 %
Andel verksamheter inom kommun,
primärvård och sjukvård som genomför
patientutbildning enligt KPU-modellen
(Kompetenscentrum för patient- och
närståendeutbildning)
Processmått 90 %
Målformulering
• Målet skall vara fast uttryckt i tid, innehålla arbetssätt och
görande som leder till ett resultat.
• Möter det behovet? Stämmer det med Nationella riktlinjer?
Ex. Alla personer med stroke och deras anhörig som bor i XXX
kommun ska fr.o.m maj 2015 erbjudas patient- och
närståendeutbildning enligt KPU-modellen så att individens
inflytande i sin vård och rehabilitering ökar.
Alla personer med stroke och deras anhörig som bor i XXX
kommun ska fr.o.m. januari 2015 erbjudas en
kontaktperson vid utskrivning från strokeenheten och bli
uppringda senast tre dagar efter utskrivning
Tänk på att:
En överenskommelse i sig är inget mål!!. Tex vi ska samverka för…
Utbildning, checklistor, informationsmaterial är aktiviteter
KUNSKAP
NÖJDHET
DELAKTIGHET
Målformulering
Dags att
jobba!
3.
”Den 15:e februari 2015 har samtliga strokepatienter i Skövde besökts av ett
hemrehabteam. Alla har varit delaktiga i sin vårdplanering, fått nödvändig
information och en individuell plan för rehabilitering, baserad utifrån
behov.”
Förstå mig rätt
Hur har du förstått att
teamarbetet ska gå till?