Transcript Kloka Listan 2012 - Klokalistan.nocom.net

Kloka Listan 2012
Expertrådet för neurologiska sjukdomar
Stockholms läns läkemedelskommitté
I Kloka Listan rekommenderas som princip enbart aktiv substans.
Förändringar 2012:
Stroke – dipyridamol återupptas på listan
Stroke – Warfarin Orion upptas
Migrän – ibuprofen för barn 12-18 år <50 kg rek som andrahands medel, tidigare första
hands medel
Restless Legs – pramipexol vid medelsvår-svår RLS, tidigare endast svår RLS
För referenser till valda preparat se Kloka Listan på www.janusinfo.se.
Medlemmar expertrådet neurologi:
Mia von Euler, Internmedicin, Södersjukhuset, ordförande
Sven-Erik Bysell, Medicinkliniken, Visby Lasarett
Sten Fredrikson, Neurologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset
Martin Lindberger, Medicinkliniken, Danderyds sjukhus
Olof Sydow, Neurologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset
Elisabet Waldenlind, Neurologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset
Per Åmark, Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset
Inger Öhman, Klinisk farmakologi, Karolinska Universitetssjukhuset
Anna Zucco, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
1
Klokt råd 2012
Klokt råd
2012
Välj generika vid nyinsättning av gabapentin
gabapentin,
lamotrigin eller topiramat.
Klokt råd 2012, samma som år 2011.
Motivering
Välj
Välj generika
ik vid nyinsättning av gabapentin, lamotrigin
id i ätt i
b
ti l
t i i eller topiramat
ll t i
t
Gabapentin, lamotrigin eller topiramat är inte generiskt utbytbara eftersom de är antiepileptika. Förskrivning sker även på flera andra indikationer än epilepsi och utbyte skulle då kunna göras utan några medicinska risker. Utbyte är ändå inte tillåtet av författningsmässiga skäl. Kostnaderna för originalpreparaten är höga, men oftast lägre för generika. Vid annan K
t d
fö i i l
t ä hö
ft t lä
fö
ik Vid
indikation än epilepsi rekommenderas därför generikaförskrivning av gabapentin, lamotrigin och topiramat. SLK:s expertråd för neurologiska sjukdomar
2
Stroke
Ett välreglerat blodtryck, rökstopp, att vara fysisk
aktiv, ha god metabol kontroll och undvika
överkonsumtion av alkohol är viktigt för att förebygga
TIA/stroke. Vid förmaksflimmer, vilket är en viktig
riskfaktor för ischemisk stroke/TIA
stroke/TIA, ska
warfarinbehandling alltid övervägas.
Vid misstanke om TIA/stroke ska undersökning och
utredning ske akut på sjukhus. Ju snabbare
behandlingen sätts in, desto bättre prognos.
Se expertgruppsutlåtande mars 2011, www.janusinfo.se
Misstänkt TIA eller stroke skall omhändertas akut på sjukhus för att möjliggöra snabbt
insatt behandling.
g
Stoke är den vanligaste orsaken till bestående handikapp hos vuxna och den tredje
vanligaste dödsorsaken. Strokeincidensen ökar med stigande ålder men var femte patient
som drabbas är under 65 år och stroke kan förekomma i alla åldrar, även hos barn.
Strokebegreppet innefattar subarachnoidalblödning, intracerebral blödning och ischemisk
stroke varav den senare står för 85% av alla fall. Orsaken till att man drabbas av en
ischemisk stroke är att en emboli eller tromb blockerar ett blodkärl i hjärnan och orsakar
syrebrist, ischemi.
Cerebral infarkt och transitorisk ischemisk attack (TIA) kännetecknas av ett akut
i j k d oftast
insjuknande
ft t medd fokala
f k l neurologiska
l i k bortfallssymtom.
b tf ll
t
Vid en TIA försvinner
fö i
symtomen helt inom 24 h. Bortfallssymtom som kan förekomma är förlamning,
känselrubbning, talstörning, synrubbningar, yrsel och illamående. Risken att få en stroke
är 5-10% de närmast 2 dygnen efter TIA insjuknande. Akut utredning, åtgärd av
eventuella riskfaktorer och insatt medicinering är därför mycket viktigt.
Vanligaste riskfaktorer för både intracerebral blödning och ischemisk stroke/TIA är
hypertoni, rökning, hög midje-höft kvot, diet med lite frukt och grönsaker och mycket
stekt/friterad mat och salt samt alkoholöverkonsumtion.
y
aktivitet,, förekomst av
Riskfaktor för ischemisk stroke/TIA är även frånvaro av fysisk
diabetes mellitus, kardiella orsaker (ffa förmaksflimmer), höga blodfetter, psykosocial
stress och depression.
Akutbehandling av ichemisk stroke med tissue plasminogen activator, t-PA (Actilyse) är
idag en väletablerad behandling för patienter 18-80 år gamla där intracerebral blödning
uteslutits med DT- eller MRT-hjärna, behandling kan påbörjas inom 4,5 timmar efter
symtomdebut och inga kontraindikationer finns. Behandlingen används även utanför
dessa åldersgrupper och har i flera studier visat samma blödningsrisk och
behandlingsvinst hos patienter över 80 år som för de som är yngre även om mortaliteten
ä högre
är
hö
generellt
llt i denna
d
åldersgrupp.
åld
Det är ytterst viktigt att behandlingen startar så snabbt som möjligt. Ju längre tid som det
dröjer från debut av symtom till behandling, desto sämre utfall blir det. Kan trombolys
startas inom 90 min är NNT 3-4. Startas trombolysen inom 3 timmar är NNT 7, dvs. man
behöver behandla 7 patienter för att ytterligare 1 patient ska bli fullt återställd jämfört
med placebo. Trombolys efter 3-4,5 timme har ett NNT runt 14.
Risken för återinsjuknade är störst den närmaste tiden efter insjuknandet och
antitrombotisk behandling bör sättas in snarast efter att tillståndet diagnosticerats och
blödning uteslutits neuroradiologiskt.
3
Stroke
Sekundärprevention efter TIA/ ischemisk stroke utan
förmaksflimmer
Akut antitrombotisk behandling
acetylsalicylsyra
Trombyl 75 mg/dygn
Åter på
Kloka
Listan
Sekundärprofylax
acet lsalic ls ra
acetylsalicylsyra
+
dipyridamol
Alternativt monoterapi
klopidogrel
Tromb l 75 mg/dygn
Trombyl
mg/d gn
Persantin Depot 200 mgx2
Clopidogrel 75 mg/dygn
Clopidogrel…
Dipyridamol återigen på Kloka Listan!
20 % av klopidogrelbehandlade har minskad effekt bland annat pga polymorfism.
Samtidig omeprazolbehandling kan hos vissa individer minska klopidogrels antitrombotiska
effekt.
Kombination med acetylsalicylsyra ökar risken för blödning och bör undvikas förutom under
begränsad tid efter stentning.
Klopidogrelbehandling i akutskedet saknar evidens men kan användas vid ASA-intolerans. En
laddningsdos
g
ppå 300-600 mgg bör då gges.
Se expertgruppsutlåtande mars 2011, www.janusinfo.se
Akut insatt behandling med acetylsalicylsyra i laddningsdos vid ischemisk stroke och TIA är
väldokumenterat.
Akutbehandling med klopidogrel saknar evidensunderlag och kan inte rekommenderas. Däremot finns god
evidens för båda preparaten som sekundärprofylax.
Kombinationsbehandling med klopidogrel och acetylsalicylsyra rekommenderas inte förutom under
begränsad tid t.ex. efter stentning.
Om ingen uppenbar embolikälla finns, vilket är fallet för majoriteten av patienter, är antitrombotisk
behandlingg förstahandsval. God evidens finns för att sätta in ASA så snart som möjligt
j g efter symtomdebut
y
och blödning uteslutits neurodialogiskt. Behandling med ASA under de första 48 h efter symtomdebut hos
1000 patienter gör att 13 ytterligare överlever och kan återgå till ett självständigt liv dock på bekostnad av
två ytterligare symtomgivande intrakraniella blödningar.
Primär prevention med ASA för att förebygga stroke har inte visat sig vara effektivt. Sekundärprevention
däremot har visat sig minska återinsjuknanderisken med en odds reduction på 32%. Förstahandsvalet för
proppförebyggande sekundärprofylax är ASA+dipyridamol eller klopidogrel. Efter TIA eller ischemisk
stroke kan dipyridamol (Persantin Depot 200 mg x 2) i kombination med acetylsalicylsyra (75 mg/dygn) ha
en förstärkt sekundärprofylaktisk effekt på den sammanlagda risken för vaskulär död, icke fatal stroke,
hjärtinfarkt och allvarlig blödning jämfört med acetylsalicylsyra i monoterapi.
De doser ASA som visats effektiva ligger mellan 50 och 320 mg. När man väger samman effekten mot
risken
i k bi
biverkningar
k i
tycks
k 75 mg vara att föredra.
fö d B
Behandlar
h dl man 1000 patienter
i
i 2 år
å förebygger
fö b
man 36 fall
f ll
vilket ger ett NNT på 28 på 2 år. Klopidogrel doseras 75 mg dagligen.
Kombinationsbehandling med ASA och klopidogrel (Plavix) hos patienter med TIA eller stroke har inte visat
sig vara bättre än monoterapi med klopidogrel eller ASA när det gäller risk att drabbas av hjärtinfarkt, stroke
eller död av kardiovaskulära orsaker. Risken för blödning ökar dock signifikant.
Under en begränsad tid efter t.ex. inläggning av stent i ett förträngt kärl är dock kombinationsbehandling
indicerad. För intrakraniella stent används kombinationer klopidogrel+ASA under de första 3 månaderna.
Udrag från janusinfo.se 2010-06-02
Ä
Är den kliniska betydelsen av interaktion mellan PPI och klopidogrel
visad?
”Det finns farmakokinetiska och farmakodynamiska data som talar för en möjlig interaktion där behandling
med protonpumpshämmare (PPI) kan minska effekten av klopidogrel (Plavix och generika). En möjlig
mekanism kan vara kompetitiv hämning av CYP2C19, ett enzym som bioaktiverar klopidogrel. Bland PPI
har framför allt omeprazol studerats, denna PPI placerar sig ungefär i mitten bland PPI avseende enzymatisk
hämning av CYP2C19 in vitro [1]. Således kan frågan inte begränsas till eventuell interaktion mellan
omeprazol och klopidogrel.
Även om den trombocythämmande effekten av klopidogrel med trombocytfunktionstester visats minska ex
vivo är den kliniska betydelsen av denna interaktion oklar. ”
4
Stroke
Sekundärprevention efter TIA/ ischemisk stroke vid
kardiell embolikälla
I första hand
•
warfarin
Waran
I andra hand – warfarin utan färg vid överkänslighet
mot blått färgämne
Nytt
y
•
warfarin
Warfarin Orion
Det är viktigt att läkemedelsjournalen uppdateras vid preparatbyte så att
dubbelbehandling med Waran och Warfarin Orion förhindras.
Se expertgruppsutlåtande mars 2011, www.janusinfo.se
Man brukar beräkna att ca 20-25% av alla cerebrala infarkter beror på kardiella
embolikällor som förmaksflimmer, klaffel, förmakstromber etc. Paroxysmala
förmaksflimmer kan vara svåra att upptäcka utan längre monitorering av hjärtrytmen
eftersom många patienter inte känner av dem. Risken för embolier med ett paroxysmalt
flimmer är dock betydande. Patienter med kardiell embolikälla bör behandlas med
warfarin om inga kontraindikationer finns. Hög ålder är inte i sig en kontraindikation för
warfarin. Det är väl känt att risken för tromboembolisk komplikation av förmaksflimmer
ökar med stigande ålder. Kvinnor har lägre förekomst av förmaksflimmer men högre risk
att drabbas av komplikationer i form av stroke sekundärt till detta.
Vid TIA kan warfarinbehandling sättas in direkt men vid mer omfattande cerebral infarkt
bör warfarinbehandling sättas in i ett senare skede på grund av risken för hemorrhagisk
omvandling.
Se även janusdokument sept 2011 om ”Antikoagulantiabehandling med warfarin eller
dabigatran vid förmaksflimmer” på janusinfo.se.
5
Stroke
Sekundärprevention efter TIA/ ischemisk stroke vid
kardiell embolikälla
Vid TIA/ ischemisk stroke med kardiell embolikälla som
exempelvis förmaksflimmer, klaffel, förmakstromber ska
warfarin med mål PK-INR 2,0-3,0
, , alltid övervägas.
g
Vid TIA kan warfarinbehandling sättas in direkt men vid mer
omfattande cerebral infarkt bör warfarinbehandling sättas
in först efter 2 veckor på grund av risken för hemorrhagisk
omvandling.
Hög ålder är inte i sig en kontraindikation för
warfarinbehandling utan tvärtom, eftersom risken för
emboliska händelser ökar med stigande ålder.
KL 2012; Fler patienter, i synnerhet äldre och kvinnor, bör erbjudas warfarinbehandling.
Se expertgruppsutlåtande mars 2011, www.janusinfo.se
Man brukar beräkna att ca 20-25% av alla cerebrala infarkter beror på kardiella
embolikällor som förmaksflimmer, klaffel, förmakstromber etc. Paroxysmala
förmaksflimmer kan vara svåra att upptäcka utan längre monitorering av hjärtrytmen
eftersom många patienter inte känner av dem. Risken för embolier med ett paroxysmalt
flimmer är dock betydande. Patienter med kardiell embolikälla bör behandlas med
warfarin om inga kontraindikationer finns. Hög ålder är inte i sig en kontraindikation för
warfarin. Det är väl känt att risken för tromboembolisk komplikation av förmaksflimmer
ökar med stigande ålder. Kvinnor har lägre förekomst av förmaksflimmer men högre risk
att drabbas av komplikationer i form av stroke sekundärt till detta.
Vid TIA kan warfarinbehandling sättas in direkt men vid mer omfattande cerebral infarkt
bör warfarinbehandling sättas in i ett senare skede på grund av risken för hemorrhagisk
omvandling.
6
Stroke
Sekundärprevention efter TIA/stroke
STATIN
•
simvastatin
Simvastatin… (20) - 40 mg/dygn
BLODTRYCKSBEHANDLING – uppdateras utifrån hjärta/kärl
•
•
•
•
ACE-hämmare
Di tik
Diuretika
Kalciumblockerare
Angiotensinreceptorblockerare (ARB)
Som monoterapi eller i kombination
Se expertgruppsutlåtande mars 2011, www.janusinfo.se
Statinbehandling är vanligen indicerat efter ischemisk stroke eller TIA eftersom det
minskar risken för insjuknande i kardiovaskulär sjukdom i allmänhet. Det är även visat
att risken för återinsjuknande i stroke minskar, dock så har man funnit en viss ökning av
hemorrhagisk stroke. NNT för statinbehandling är ganska högt, 112-143 per år.
I akutskedet saknas evidens för att sänka måttligt förhöjda blodtryck. Vid trombolys
krävs dock blodtryck under 180/110 för att minska risken för blödningskomplikationer
intracerebralt. I en metaanalys av sju randomiserade studier kunde man visa att
antihypertensiva läkemedel minskande återinsjuknandet efter TIA/stroke oavsett
blodtryckssänkning och typ av stroke. Viktigt att sänka och följa blodtrycket livslångt!
Försiktighet med blodtryckssänkning hos patienter som har stenoser, individuella
blodtrycksmål måste eftersträvas.
7
Stroke
Sena effekter av stroke
Depression
Depression och nedstämdhet drabbar minst 1/3 av
strokepatienterna
•
citalopram
Citalopram…
•
sertralin
Sertralin…
Epilepsi
•
Drabbar ca 5% efter stroke
Depression och nedstämdhet drabbar många strokepatienter och det finns goda evidens
för nyttan av medicinsk behandling.
Postapoplektisk epilepsi drabbar en mindre del av strokepatienterna en tid efter skadan.
Behandlingen följer vanliga riktlinjer, dvs i första hand karbamazepin (Tegretol Retard)
vilket är väl dokumenterat och effektivt.
8
Migrän
Anfallsbehandling
I första hand
•
paracetamol
Paracetamol…
•
acetylsalicylsyra
Magnecyl brus
Inte för barn
I andra hand
•
naproxen
Naproxen…
För vuxna och barn över 12 år samt
för barn som väger >50 kg
•
ibuprofen
Ibuprofen…
Ibuprofen
För barn 6-12 år som väger <50 kg
ägg för
ö bättre
bätt e e
effekt
e t oc
och mot
ot illamående
a åe de
Tillägg
•
metoklopramid
Primperan
Se expertrådsutlåtande nov 2010, www.janusinfo.se
Behandling av migrän: Inför val av behandling värderas anfallens svårighetsgrad, frekvens och
hur de påverkar livskvaliteten genom sjukfrånvaro från arbete/studier, störningar av familjeliv
och sociala aktiviteter. Med hjälp av migrändagbok och en 4-gradig skattningsskala (ingen
huvudvärk=0, mild=1, måttlig=2 eller svår=3) kan behandlingen anpassas.
Behandlingen bör ges så tidigt som möjligt, det vill säga vid första säkra tecken på migrän. Så
kallade triptaner har den fördelen att de också hjälper om de tas senare under anfallet men
effekten är bäst vid tidig behandling.
Icke-farmakologisk behandling
Steg 1 – Undvik migränframkallande faktorer ex. sömnbrist, sova för länge, oregelbundna
måltider, alkohol m.m. (huvudvärksdagbok är här ett bra hjälpmedel)
Steg 2 – Vila, sömn, mörker, tystnad
Anfallskuperande medikamentell behandling
Det finns stora individuella skillnader i effekten av anfallskuperande läkemedel, och det lönar sig
att pröva olika typer av läkemedel, även inom samma grupp.
F
Farmakologisk
k l i k behandling
b h dli
Förstahandsval för akutbehandling av migrän är receptfria analgetika som paracetamol*
eller acetylsalicylsyra*, ASA, eller ibuprofen*. För vuxna rekommenderas paracetamol och
acetylsalicylsyra i dosen 750–1000 mg vid första säkra tecken på migrän (och ibuprofen i dosen
400 mg men ibuprofen är inte ett alternativ på Kloka Listan för vuxna). Dessa förstahandsmedel
är väldokumenterade och välbeprövade.
Kombination med koffein anses öka absorptionen, men dokumentation för ökad effekt saknas.
Som andrahandsmedel vid akutbehandling av migrän när ASA eller paracetamol inte ger
tillräcklig effekt rekommenderas byte till naproxen alternativt tillägg av metoklopramid.
Naproxen* är väldokumenterat och välbeprövat.
Naproxen
välbeprövat Naproxen ges tidigt under anfallet i initialdosen
500–750 mg per oralt eller rektalt** och därefter kan ytterligare 250–500 mg ges vid behov. Man
bör inte använda enteroformulering som resorberas långsamt.
Metoklopramid (Primperan). Väldokumenterat och välbeprövat. Vid uttalat illamående kan man
addera metoklopramid. Vid uttalat illamående kan metoklopramid adderas till paracetamol, ASA
eller naproxen (NSAID). Ger snabbare läkemedelsabsorption av analgetika och kan även
kombineras med triptaner. Aktuella doser metoklopramid är 10 mg peroralt eller 10–20 mg
rektalt. Kan också ges som intravenös injektion.
Nä analgetika/NSAID
När
l tik /NSAID i kombination
k bi ti medd metoklopramid
t kl
id inte
i t har
h tillräcklig
till ä kli effekt
ff kt bör
bö man
prova en 5-HT1B/1D-agonist (triptan eller ergotamin/dihydroergotaminpreparat).
* Går att köpa receptfritt i mindre förpackningar.
** Enda naproxeninnehållande stolpiller som tillhandahålls är Pronaxen stolpiller 500 mg.
9
Migrän
I tredje hand
•
sumatriptan
Sumatriptan
Sumatriptan…
Rekommenderad dos 50 mg till vuxna
•
sumatriptan
Imigran nässpray
För barn12-18 år
Profylaktisk behandling
•
metoprololsuccinat
Metoprolol…
Från expertgruppsutlåtande nov 2010, www.janusinfo.se
När analgetika/NSAID i kombination med metoklopramid inte har tillräcklig effekt bör
en triptan
i
prövas.
ö
Effekten
Eff k av triptaner
i
k
kommer
inom
i
en timme
i
efter
f intag,
i
(dock
(d k först
fö
efter 1 timme för naratriptan), både avseende huvudvärk och associerade symtom. En
fördel med triptaner är att de även har effekt om de tas när anfallet pågått en stund.
Effekten är emellertid bättre vid så tidig behandling som möjligt. En olägenhet är att
många patienter (30-40 %) får återfallshuvudvärk inom 12–24 timmar beroende på att
halveringstiden är kort. Då kan ytterligare en triptandos eller ett NSAID-preparat tas. Om
en första triptandos inte givit effekt rekommenderas inte någon ytterligare dos.
Skillnaderna i effekt och biverkningar mellan de olika triptanerna är relativt små men
signifikanta i direkt jämförande studier. De olika triptanerna skiljer sig något vad gäller
biotillgänglighet kinetik,
biotillgänglighet,
kinetik aktiva metaboliter,
metaboliter förekomst av sulfatgrupper och
interaktionsspektrum. Nasal beredning av sumatriptan och zolmitriptan samt subkutan
injektion av sumatriptan har snabbare effekt.
Sumatriptan* är ett tredjehandsval för akutbehandling av migränhuvudvärk. Intages
först sedan eventuell aura upphört. Rekommenderad dos är 50 mg. Väldokumenterad
effekt. Vid val av triptan rekommenderas generiskt sumatriptan pga väsentligt lägre pris
än för övriga triptaner. Sumatriptan 50 mg och 100 mg kan upprepas en till två gånger
per dygn. Maximal dygnsdos är 300 mg.
Förstt sedan
Fö
d generiskt
i kt sumatriptan
t i t som tablett
t bl tt upp till dosen
d
100 mg inte
i t givit
i it tillräcklig
till ä kli
effekt eller biverkningar uppstått, kan annan peroral triptan väljas (villkorad subvention).
Då bör förskrivaren i första hand välja rizatriptan (Maxalt) trots högre pris, eftersom den i
direktjämförande studier – och även i en metaanalys – visat bättre effekt. Alternativt kan
annan administarionsväg väljas.
Imigran nässpray
Rekommendationen avser nässpray och gäller endast till barn 12-18 år.
För barn i åldrarna 12-18 år rekommenderas Imigran Nasal nässpray 10mg/dos om
behandling med en triptan bedöms indicerad. Imigran Nasal har dokumenterad effekt i
denna åldersgrupp. Perorala beredningar av triptaner rekommenderas inte på grund av
bristande dokumentation avseende klinisk effekt. För barn under 12 år finns ingen
godkänd triptan.
Profylaktisk behandling av migrän
Metoprolol (Seloken ZOC) Profylaktisk behandling av migrän bör övervägas om
migränfrekvensen är tre eller fler anfall per månad eller om anfallsbehandling inte räcker.
Målet med farmakologisk profylax är att få ned antalet anfall och huvudvärksdagar till
minst hälften och att minska anfallsintensiteten. Effekten bör utvärderas efter 2-3
månader.
å d Även
Ä
om preparatet
t t har
h effekt
ff kt görs
ö utsättningsförsök
t ätt i fö ök efter
ft 6-12
6 12 månader
å d ochh
trappas då ut under ett par veckor.
I första hand prövas betablockerare. Metoprolol, en selektiv beta-1-blockerare,
rekommenderas i Kloka Listan och är väldokumenterat och välbeprövat som
migränprofylax.
* Går att köpa receptfritt i mindre förpackningar.
10
Epilepsi
Fokala anfall med eller utan sekundär generalisering
•
karbamazepin
Tegretol Retard
Primärt generaliserade anfall
•
valproinsyra*
valproinsyra
Ergenyl
Ergenyl Retard
Rektal akutbehandling vid epileptiska anfall
•
diazepam
Diazepam Desitin
*Andra alternativ övervägs för barn under 2 år och för kvinnor
som kan tänkas bli gravida
Det finns en sammanfattande bild (denna) samt två bilder med specialistpreparat som
vårdcentralerna kan komma att ta över förskrivningen på. Om vårdcentralen har mycket
patienter med epilepsi kan de bilder med specialistpreparaten vara att föredra framför bild
ovan.
Se expertgruppsutlåtande feb 2009, www.janusinfo.se.
Underlaget för evidensbaserade prioriteringar av olika antiepileptika är begränsat särskilt med
avseende på skillnader i effekt. Karbamazepin och valproat rekommenderas som
förstahandsmedel vid partiella respektive generaliserade anfall. Valproat, som har effekt vid
alla anfallsformer, föredras vid osäker anfallsklassifikation. Flertalet patienter med
nydebuterad epilepsi får en tillfredsställande effekt av dessa läkemedel. Effekten är lika bra
som av nyare antiepileptika, som dessutom är väsentligt dyrare.
Tegretol Retard – kvarstår
(Kloka Listan 2010 fanns även Tegretol tabl men nu finns endast Tegretol Retard)
Karbamazepin förstahandsval vid fokala anfall (partiell epilepsi) med eller utan sekundär
generalisering
Karbamazepin är ett väldokumenterat förstahandsläkemedel i alla åldrar vid partiella (fokala)
anfall med eller utan sekundär generalisering. Tegretol Retard rekommenderas på grund av
sortimentbredd och terapitradition.
Tegretol Retard tolereras bättre än Tegretol i standardberedning.
Preparatvalet gäller vid nyinsättande av behandling.
Ergenyl, Ergenyl Retard – kvarstår
Valproat förstahandsval vid primär generaliserad epilepsi
Valproat är ett väldokumenterat förstahandsmedel vid primärt generaliserade anfall. Ergenyl
rekommenderas på grund av sortimentsbredden, finns som depågranulat lämpligt för barn
samt som parenteral beredning.
Andra alternativ bör övervägas för flickor/kvinnor som kan bli gravida under behandlingstiden
samt för barn under 2 år då detta är en specialistangelägenhet. Kognitiv svikt är en ovanlig
men allvarlig biverkan.
Diazepam Desitin – kvarstår
Diazepam Rektallösning för akutbehandling vid epileptiska anfall. Diazepam Desitin
rekommenderas på grund av lägre pris än Stesolid klysma. Se även: Riktlinjer i Stockholms
läns landsting för läkemedelsbehandling och terapistyrning vid konvulsivt status epilepticus.
www.janusinfo.se 2007.
11
Epilepsi
Fokala anfall med eller utan sekundär generalisering
I första hand
•
karbamazepin
Tegretol Retard
S
Specialiserad
i li
d vård
åd
I andra hand
•
g
lamotrigin
Lamotrigin
g Hexal*
Lamotrigin ratiopharm*
•
levetiracetam
Keppra
•
oxkarbazepin
Trileptal
För barn och ungdomar
Expertrådet rekommenderar ”får
får ej bytas”
bytas ut anges på receptet
receptet.
*Expertrådet
Lamotrigin och Keppra för vuxna.
Trileptal endast för barn och ungdomar.
Från expertrådsutlåtande feb 2009, www.janusinfo.se
Underlaget för evidensbaserade prioriteringar av olika antiepileptika är begränsat
särskilt map skillnader i effekt. Karbamazepin och valproat rekommenderas som
förstahandsmedel vid partiella respektive generaliserade anfall.
anfall Valproat,
Valproat som har
effekt vid alla anfallsformer, föredras vid osäker anfallsklassifikation. Flertalet
patienter med nydebuterad epilepsi får en tillfredsställande effekt av dessa
läkemedel. Effekten är lika bra som av nyare antiepileptika, som dessutom är
väsentligt dyrare.
Många jämförande studier rapporterar att nyare antiepileptika tolereras något
bättre än karbamazepin. Men då karbamazepin i suboptimal tablettform med
snabb titreringshastighet och för hög dos använts i många av dessa kliniska
prövningar har slutsatserna ifrågasatts.
Primärutredning av nydebuterad epilepsi, bedömning av behandlingsindikation,
initiering och en första uppföljning av behandling är specialistangelägenheter.
specialistangelägenheter
Detta bör skötas av neurolog, neuropaediater eller paediater.
Ett stort antal patienter behandlas sedan lång tid med antiepileptika som idag
varken är första- eller andrahandsval. Det finns dock ingen anledning att förändra
en sådan behandling om den fungerar väl. Det finns också skäl att vara
återhållsam med att byta mellan olika generika hos en och samma patient om inte
särskilda skäl föreligger. Däremot kan generiska alternativ övervägas vid
nyinsättande av behandling.
Kliniska studier
National Institute of Clinical Excellence (NICE) i Storbritannien har jämfört
äldre och nyare antiepileptika.
antiepileptika De sammanfattar att tillgänglig evidens inte talar
för någon skillnad i effekt mellan äldre och nyare antiepileptika som monoterapi
vid nydebuterad epilepsi [7]. Vidare konstaterade NICE att det inte finns stöd för
att hävda att nyare antiepileptika är förenade med en bättre livskvalitet än de
äldre. Mot den bakgrunden rekommenderar NICE därför äldre antiepileptika,
som karbamazepin eller valproat, som förstahandsmedel såvida dessa inte är
olämpliga av andra skäl såsom läkemedelsinteraktioner eller kontraindikationer.
Kommentarer från flera studier finns i expertgruppsutlåtande feb 2009,
www.janusinfo.se.
12
Epilepsi
Primärt generaliserade anfall
I första hand
•
valproinsyra
Ergenyl
Ergenyl Retard
Andra alternativ övervägs för barn under 2 år och för kvinnor som
k tänkas
kan
tä k bli gravida.
id
Specialiserad vård
I andra
d hand
h d
•
lamotrigin
Lamotrigin Hexal*
Lamotrigin ratiopharm*
*Expertrådet rekommenderar ”får ej bytas” ut anges på receptet.
Rektal akutbehandling vid epileptiska anfall
•
diazepam
Diazepam Desitin
Från expertrådsutlåtande feb 2009, www.janusinfo.se
Under senare år har resultat framkommit som talar för en högre risk för fosterskador hos
barn till mödrar som behandlats med valproat under graviditet jämfört med
karbamazepin och troligen också lamotrigin [12]. Risken tycks vara högre vid doser över
800-1000 mg/dygn. Även om mer data behövs är det rimligt att avstå från att sätta in
valproat, speciellt i högre doser, till kvinnor som kan tänkas bli gravida om andra
effektiva behandlingsalternativ finns att tillgå.
Epileptiska anfall är i de allra flesta fall spontant övergående och behöver inte akut
anfallskuperande behandling. Status epilepticus är ä andra sidan ett allvarligt tillstånd där
snabbt insatt behandling kan vara av avgörande prognostisk betydelse.
Detta innebär att varje patient som införs akut med pågående krampanfall eller är
postiktalt påverkad och får ett nytt anfall skall ha omedelbar farmakologisk behandling.
Ett anfall som varar >5 minuter bör också föranleda behandling.
13
Restless legs (RLS)
Mild – medelsvår RLS
•
llevodopa
d
benserazid
Levodopa/Benserazid…,
L
d
/B
id
Madopark
Madopark Quick
•
levodopa
+ karbidopa
Sinemet
+
Endast för intermittent bruk då risk för augmentation annars föreligger
föreligger.
Medelsvår – svår RLS
•
pramipexol
i
l
Risk för impulskontrollstörning.
P
Pramipexol…
i
l
Motivering KL: Levodopa - det finns ett flertal studier som visat positiv effekt på
sömnkvalitet med intermittent bruk av levodopa på mild till måttlig RLS där icke
farmakologisk behandling är otillräcklig. Behandlingen är etablerad sedan många år och
anses evidensbaserad. Förstahandsmedel vid RLS. Välbeprövat men dokumentationen är
begränsad.
Motivering KL: Pramipexol - har dokumenterad effekt vid behandling av medelsvår till
svår restless legs. Data avseende effekt av långtidsbehandling är begränsad.
Säkerhetsdata avseende långtidsbehandling finns dock fast på annan indikation,
Parkinsons sjukdom.
Från expertgruppsutlåtande feb 2009, www.janusinfo.se
Sammanfattande terapiråd
I lindriga men ändå behandlingskrävande fall kan L-dopa i lågdos intermittent användas.
p
g
eller g
gabapentin.
p
I fall med
I medelsvåra eller svåra fall används dopaminagonister
svårare symtom/smärtor måste opiater ibland användas. Se över eventuella förvärrande
läkemedel och andra faktorer. Sömnhygienisk rådgivning kan vara av värde.
Restless legs syndrom (RLS) är ett vanligt tillstånd (prevalens 5-15 %) där flertalet fall
sannolikt går odiagnosticerade. En orsak till detta är att sjukdomen ofta är så lindrig att
patienten inte söker läkare.
RLS kan dels vara primär och är då ofta dominant ärftlig, dels sekundär till andra
sjukdomar, framför allt uremi, järnbrist med eller utan anemi, polyneuropati (till exempel
på grund av diabetes, alkoholmissbruk, B12-brist), Parkinsons sjukdom samt till
graviditet (trefaldigt ökad risk). Primär RLS startar ofta i 30-40 års ålder och progredierar
långsamt och oregelbundet med bättre och sämre perioder
perioder. Prevalensen ökar med
stigande ålder och i högre åldrar är de sekundära formerna vanligare.
Patofysiologin är till största del okänd men mycket talar för en störd funktion i
dopaminerga bansystem i CNS, bland annat den positiva effekten av dopaminerga
läkemedel. Järn kan också vara inblandat. Järn är en kofaktor för tyrosinhydroxylas som
är det hastighetsbegränsande enzymet i dopaminsyntesen och järnbrist ökar risken för
RLS. Det finns också behandlingsstudier som talar för positiv effekt av järn, dock inte
konklusiva.
Symtom
Patienten lider av obehagliga
g g sensationer såsom krypningar
yp g (dysestesier)
( y
) och/eller
smärtor djupt inne i benen, framför allt underbenen. I svårare fall kan symtom även
förekomma i armarna.
Symtomen stör sömnen och lindras av att röra på sig (så kallade night walkers). Sänkt
livskvalitet på grund av sömnbrist med trötthet och sekundär depression är inte ovanligt i
svårare fall. Ofrivilliga rörelser i benen under sömnen (periodic limb movements during
sleep, PLMS) är associerat till RLS och bidrar i sig också till sömnstörning.
Utredning
Vid primär RLS skall neurologiskt status vara normalt. En basal laboratorieutredning
omfattar Kreatinin, urinsticka, Hb, ferritin, B12/folsyra, P-glukos och HbA1C.
Vid sekundär RLS ska grundsjukdomen om möjligt behandlas
behandlas, till exempel järnbrist
järnbrist.
Övrig medicinering bör ses över; neuroleptika, antidepressiva och antihistaminer kan
utlösa eller förstärka symtomen. Nikotin, koffein och alkohol kan också förvärra.
14
Restless legs (RLS)
Mild – medelsvår RLS
•
llevodopa
d
benserazid
Levodopa/Benserazid…,
L
d
/B
id
Madopark
Madopark Quick
•
levodopa
+ karbidopa
Sinemet
+
Endast för intermittent bruk då risk för augmentation annars föreligger
föreligger.
Medelsvår – svår RLS
•
pramipexol
i
l
Risk för impulskontrollstörning.
P
Pramipexol…
i
l
FORTS.
Läkemedel
L-dopa (Madopark, Sinemet samt synonymer) som är prekursor till dopamin
används traditionellt. Dessa preparat är inte registrerade på indikationen RLS och
dokumentationen i form av kontrollerade studier är sparsam. Dock anses
behandlingen evidensbaserad. Det finns en påtaglig risk för augmentation
(symtomförstärkning med behov av tidigare dosintag) varför regelbunden
behandling inte rekommenderas. Förslagsvis kan 50- 100 mg L-dopa ges till
kvällen och vid behov upprepad dos under natten några gånger per vecka.
Dopaminagonister: De nyare agonisterna pramipexol (Sifrol, 0,18-0,54 mg till
natten), ropinirol (Requip, Adartrel, 0,25-2 mg till natten) samt rotigotin (Neupro,
plåster 2 mg) är registrerade för behandling av måttlig till svår RLS. Man skall
vara medveten om att risken för augmentation på lång sikt till stor del är okänd.
De kliniska prövningar som legat till grund för registrering av dessa agonister
utgörs av korttidsstudier. De äldre agonisterna bromokriptin (Pravidel) och
kabergolin (Cabaser) är ergotderivat med risk för fibrotiska biverkningar och ska
därför inte användas.
Antiepileptika. Gabapentin är effektivt i dosen 800-2400 mg/dygn både för
primära symtom och för sömnkvalitet. Karbamazepin och valproat har också
visats ha positiva effekter vid RLS med är sannolikt mindre effektiva än
gabapentin. Inget av dessa preparat är registrerat på indikationen RLS.
Opioider (positiv effekt beskrevs redan av Thomas Willis, 1672) Kodein har
använts
ä t traditionellt.
t diti llt Opioider
O i id räknas
äk
dock
d k som tredjehandsbehandling.
t dj h d b h dli
Ett flertal andra substanser har prövats men tillräcklig dokumentation saknas.
Augmentation innebär att symptomen förvärras och blir mer uttalade. Detta kan
förekomma om dopamin används regelbundet för lindring av RLS besvär.
15
Parkinsons sjukdom
Levodopa är ett effektivt och säkert förstahandsval vid
Parkinsons sjukdom.
Initial behandling
•
levodopa
+ benserazid
Levodopa/Benserazid …,
Levodopa/Benserazid*
Madopark *
Madopark Quick
Madopark Depot
•
levodopa
+ karbidopa
Sinemet*
Levodopa/Carbidopa*
Si
Sinemet
t Depot*
D
t*
*Expertrådet rekommenderar att ”får ej bytas” ut anges på receptet.
Levodopa är förstahandsval vid Parkinsons sjukdom. Madopark och Sinemet anses vara
två likvärdiga förstahandspreparat med god sortimentsbredd.
Expertrådet rekommenderar att ”Får ej bytas ut” anges på receptet vid förskrivning av
Madopark och Sinemet.
16