Transcript Stroke

Ischemiás Stroke
(szemelvények)
Csiba László
A stroke formái–
elkülönités csak CT-vel !!!
ischemia
80% 80%
Agyi infarktus
állományvérzés
Vérzés 20% 10-15%
Subarachnoidalis vérzés
2
Agyi keringészavar (stroke)
okozta halál 2000-ben
férfi
nő
10 380
8 559
10 880
részleges
v. teljes
végtag
amputatio!!
Idősődő társadalom
• A 300 millió
amerikaiból
• 2040-ben 70 millió
idősebb lesz mint
65 éves
US Census Bureau, 2004.
Taylor TN et al. Stroke 1998;
29: 322 (P 120): Abstract.
Európa Parlament
2003 június 19.
„A stroke (szélütés), a
megelőzhető
katasztrófa”
A közös európai cselekvés
szükségessége
Minél magasabb a vérnyomás,
annál nagyobb a szélütés veszélye
A stroke veszélye
4.0
2.0
1.0
0.5
0.25
70
80
90
100
110
Diastoles vérnyomás
Law et al. Health Technol Assess 2003;7:1–106
Hogyan csökkentsük 1/3-al a
stroke-ot
30 000 stroke
Neurológia Klinika, Debrecen
7
Hogyan csökkentsük 1/3-al a
stroke-ot
30 000 stroke
27 500 stroke
Ha a lusták fele mozogni kezd
Neurológia Klinika, Debrecen
8
Hogyan csökkentsük 1/3-al a
stroke-ot
30 000 stroke
25 500 stroke
Ha a dohányzók fele abbahagyná
Neurológia Klinika, Debrecen
9
Hogyan csökkentsük 1/3-al a
stroke-ot
30 000 stroke
23 500 stroke
Ha a szivritmuszavar felét kezelnénk
Neurológia Klinika, Debrecen
10
Hogyan csökkentsük 1/3-al a
stroke-ot
30 000 stroke
20 000 stroke
Ha a magasvérnyomás felét kezelnénk
Neurológia Klinika, Debrecen
11
Netter, 1986
Netter, 1986
Subarachnoidalis vérzés
10-20/100 000 lakos
•Hirtelen igen erős fejfájás
•Hányinger, fénykerülés
•Testi erőfeszítés alatt,
•de NEM MINDIG!
•Tarkókötöttség sokszor
•Néha bénulás nincs, csak ha
vérzés az állományba tör
A CT nem mindig pozitiv!! Lp!
Az aneurysma lehet multiplex
Vasospasmus 4-7 napon
14
3 H therápia
Netter 1986
ABCDE–megközelítés
Airway
Breathing
Circulation
Disability
Exposure
— Légút
— Légzés
— Keringés
— ~(KIR) Funkciózavar
— ~Áttekintés
nvironment — Környezet
vents
— Előzmények
valuation
— Elemzés
Változások/BLS
stand.ph.care_edu
Stroke felismerése: 1. jellemző
Neurológia Klinika, Debrecen
16
Stroke felismerése: 2. jellemző
Neurológia Klinika, Debrecen
17
Stroke felismerése: 3. jellemző
• Nem találja a szavakat, beszéde
megváltozik
Neurológia Klinika, Debrecen
18
AGYI INFARKTUS
Túlél v. elpusztul?
órák
infarktus
infarktus
Neurológia Klinika, Debrecen
19
MINÉL hamarabb, annál jobb!
„Az idő agy”
• 700 km idegrost óránként
• 2 millió neuron/percenként
Neurológia Klinika, Debrecen
20
Betegutak: az első észlelő
Stroke-ra utaló tünetek illetve figyelmeztető
jelek észlelésekor a mentők haladéktalan
értesítése.
Az alapellátás
bevonása az ellátásba felesleges
időveszteséggel jár!
Sürgős
Telefon
Rögtön
OMSZ
Kórház
Ellátás
Akut szélütésben
• a tünetek kialakulása után minél
hamarabb!! (időablak 3-4.5 óra)
• Meg kell kezdeni a vénás vérrögoldást
• DE CSAK ELŐZETES
CT UTÁN!
Neurológia Klinika, Debrecen
23
Stroke ellátás sikere függ a stroke lánctól
Felismerik-e
a stroke-t
Jól
szervezett
transzfer
Kórházi utak
Stroke Unit
Labor
Akut stroke kezelés
vérrögoldás?
09, mg /kg t-PA
iv.
CT
Stroke osztály
éber
Légzés-keringés rendben
aluszékony
légzés-keringés
instabil
Sürgősségi O.
CT
72 óra
monit.
Vérny.
EKG
O2 sat.
reha
Alvadékoldó kezelés ellenjavallt:
•
•
•
•
•
tudatzavar
nagyon enyhe tünetek
néhány héten belül műtéte volt
tumoros beteg
A BÉNULÁS IDŐPONTJA BIZONYTALAN!!!
Neurológia Klinika, Debrecen
26
A szállitás során
•
•
•
•
•
•
•
Pulsoximetria
EKG
vércukor? Strip
(ha lehetséges mérés)
RR 5-10 percenként
Tudatváltozás? paresis?
Ha stabil→direkt a CT-be
Szállítás: értesítés!
Alvadékoldó kezelés szükségessége: a
legközelebbi, thrombolysisre felkészült
osztályra szállítandó
Vércukorszint
• Meg kell mérni!
• Hipoglikémia (< 2,7 mmol/l) azonnal
korrigálandó
– Máskülönben cukortartalmú oldat tilos!
• NE OKOZZUNK HIPERGLIKÉMIÁT
• Először mindkét karon, a továbbiakban a
magasabb érték oldalán
TIA
• átmeneti tünetek
• általában percekig
A TIA SÜRGŐSSÉG AZONNALI
ÁTVIZSGÁLÁST IGÉNYEL!!!
Ha azonnali
vérnyomáscsökkentés
szükséges:
• Ha lizálni akarunk, az RR legyen
<185/110Hgmm
• α- és/vagy β-receptor-blokkolókkal (pl.
urapidil, metoprolol), szoros monitorozás (1-2
percenkénti RR-mérés) mellett
Stroke: diagnózis
Agyi képalkotás
•CT
Carotis, vertebr-
•MRI
•Diff. WI
•ultrahang
•Érfestés
•SPECT, PET
Vérből
•vérkép
•cukor, ionok
•véralvadás
•Zsirok
•Immunológia
•ultrahang
•CT AG
•MRA
•DSA
ultrahang
Sziv
Morfológia
Fukcionális
•BP monitoring
•EKG
Neurológia Klinika, Debrecen •Holter EKG
•TTE
•TEE
32
Az idő múlásával egyre csökken
az eredményesen lizáltak száma
60’ 2!!
Ratio of success
4,0
3,5
Number needed to treat
4 (2 in 60‘) 9
21
45
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0
60
90
120
150
180
210
240
270
300
330
360
min
(Lancet 2004; 363: 768-74)
Neurológia Klinika, Debrecen
34
Képalkotás, lizis
•
•
•
CT elég, habár a mai MRI mószerek
jobbak mint a CT, de drágák
Ne csak CT de extra-intracranialis
angio is!!!
Sze. Perfúziós CT
Hitek, tévhitek
•
•
•
•
•
•
Korai ischemiás jel kizár?NEM
Hyperdenz a. cer. media-jel kizár?NEM
Antikoagulálás kizár?NEM kivéve INR≥1.7
Epilepszia kizár?NEM
Iv. 0.9 mg/kg max. 90 mg, 10%bolus t-PA
Új vénás időablak:4.5 óra,KIVÉVE:
–
–
–
–
•
Idős 80 év
Nagykiterjedésű infarktus
Korábbi stroke és diabetes kombinációja
Súlyos neurol. Tünetek
Ha a. cer. media occlusio látható az ia. Lizis is
szóbajön de ekkor is iv.-vel ajánlott kezdeni
Az akut stroke beteg kórházi
kezelésének legfontosabb
aspektusai
• Ha nem lesz thrombolysis, 100 mg
aszpirin adható CT nélkül is
• nyelészavar gyakori és veszélyes
(gyakran rosszabb folyadékra)
• 2-4 liter oxigén adható rutinszerűen, az
oxigén-szaturáció > 95%
• Rutinszerű dehydrálás, rutinszerű LMWH
vagy heparin NE!
Teendők a stroke kialakulása után eltelt idő függvényében
100 mg aszpirin, ha vérrögoldás nem jön szóba
2-4 lit/perc oxigén
RR-t nem csökkenteni 220 Hgmm-ig!
Iv. thrombolysis 3 óra -új időablak 4.5 óra t-PA-val,
de az utóbbi nem mindenkire érvényes
Intraarterialis lysis ACM occlusioban 6 óráig opció de
lehetőleg iv. kezdeni
Mechanikus eszközzel (pl. MERCI) nagyér occlusioban 8 óráig
Basilaris occlusioban Intraarterialis vagy iv. thrombolysis akár 12 óráig,
ha a. basilaris occlusios beteg állapota rosszabbodik
idő
Rekurrens stroke
• 1 hónap 30%
• 1 évig 10%
• Majd 6-8%
6 hónappal egy súlyos érbetegség után
még mindig
•dohányzik:
20%
•túlsúlyos 26% !
(előtte:20%)
•magasvérnyomásos: 50%
Normális életvitelre képes betegek
aránya
Stroke után 10%
Nem halálos koronáriaesemények után 70-80%
Neurológia Klinika, Debrecen
41
A rizikófaktorok az egyén szempontjából
Asplund 2004
Hatékonyság
Asplund 2004
Másodlagos stroke preventio
1. Vérlemezkegátlás
•
•
•
asp+DP jobb>aspirin mono
clopidogrel
triflusal
2. Antihipertenziv
•
•
ACE gátló+diureticum
pl.perindopril+indapamide
3. Statin
4. PF vagy kardiogén
emboliaforrás→
antikoagulálás INR 2-3
5. Carotis stenosis esetén
CEA 2 héten beül
70-99% stenosis
TIA és minor stroke után
1. Vérlemezkegátlás
• Aspirin + dipyridamol 1 stroke-ot ment
meg 100 kezelt betegből 1 év alatt.
• Aspirin + Clopidogrel ne komb!
• Aspirin dózisa nem emelendő ha ujabb
stroke
• Más AP-re való váltás sem igazolt
• Post menopausalis hormonkezelés ne!
Másodlagos stroke preventio
1. Vérlemezkegátlás
•
•
•
asp+DP jobb>aspirin mono
clopidogrel
triflusal
2. Antihipertenziv
•
•
ACE gátló+diureticum
pl.perindopril+indapamide
3. Statin
4. PF vagy kardiogén
emboliaforrás→
antikoagulálás INR 2-3
5. Carotis stenosis esetén
CEA 2 héten beül
70-99% stenosis
TIA és minor stroke után
2. Vérnyomás
• ↓ 10/5 Hgmm BP rizikó ↓ 30-40% stroke
• Mennyi? – 120-140 között? Túl
alacsony(120 alatti) és a 140 feletti syst
növeli az új stroke valószínűségét!
• Mivel? – diuretikum egyedül vagy +ACE
gátló
Másodlagos stroke preventio
1. Vérlemezkegátlás
•
•
•
asp+DP jobb>aspirin mono
clopidogrel
triflusal
2. Antihipertenziv
•
•
ACE gátló+diureticum
pl.perindopril+indapamide
3. Statin
4. PF vagy kardiogén
emboliaforrás→
antikoagulálás INR 2-3
5. Carotis stenosis esetén
CEA 2 héten beül
70-99% stenosis
TIA és minor stroke után
Kiemelendő 2.
• Statin ha ≥LDL 2.6 mmol/l vagy atherosclerosis jelei
• cél: LDL < 1.8 mmol/l
• Niacin vagy gemfibrosil ha alacsony HDL-C
Másodlagos stroke preventio
1. Vérlemezkegátlás
•
•
•
asp+DP jobb>aspirin mono
clopidogrel
triflusal
2. Antihipertenziv
•
•
ACE gátló+diureticum
pl.perindopril+indapamide
3. Statin
4. PF vagy kardiogén
emboliaforrás→
antikoagulálás INR 2-3
5. Carotis stenosis esetén
CEA 2 héten beül
70-99% stenosis
TIA és minor stroke után
Pitvarfibrilláló post-stroke beteg
• Aspirint kapjon ha Antikoguláció nem jön
szóba
• Clopidogrelt + aspirint ne kombináljuk
rutinszerűen!
Másodlagos stroke preventio
1. Vérlemezkegátlás
•
•
•
asp+DP jobb>aspirin mono
clopidogrel
triflusal
2. Antihipertenziv
•
•
ACE gátló+diureticum
pl.perindopril+indapamide
3. Statin
4. PF vagy kardiogén
emboliaforrás→
antikoagulálás INR 2-3
5. 70-99% carotis stenosis
esetén TIA és minor
stroke után CEA 2
héten belül
Endarterectomia vs. Stent
• Az eddigi összehasonlító vizsgálatok a
carotis endarterectomiát részesitik
előnybe a stenttel szemben a kedvezőbb
perioperatív szövődmények és a
hosszútávú kimenetel szempontjából is
• stent, ha
– Sebészileg nehéz
– Restenosis
– Irradiació utáni stenosis
– Súlyos cardiorespiratoricus állapot
Ki gondozza a post-stroke
beteget?
– 50 évnél fiatalabb, egészséges érrendszer
feltehetőleg véralvadási zavar (pl.
dohány+fogamzásgátló) v. kardiogén stroke beteg
(billentyűhibás), aki tünetmentesre
javul.:belgyógyász-kardiológus, évente neurológus
– Arteriosclerotikus stroke több társult betegséggel,
több érbeteg kp. súlyos tünetekkel gyógyult, de
járóképes, hullámzó neurol . állapotú
(pl.spasztikus/aphasiás):neurológus, évente
belgyógyász-kardiol.
– A stroke után ágybanfekvő otthoni beteg:házirovos,
A torna elhanyagolásának
következményei
Állományvérzés
•
•
•
•
A stroke 10-15%
HT előzmény gyakori 30-40% akut halálozás
teljes jólét során
általában drasztikus tünetek (de nem mindig!),
súlyos bénulás, mélyülő tudatzavar, magas
kezdeti RR
• Ischemia vagy vérzés? Csak CT vagy MRI-vel!!!
• Gyakoriság:
putamen>thalamus>lebeny>cerebellum
Extracranialis vertebrobasilaris
keringészavar (isch. stroke) 20%-a
• AP, statin, rizikómód. minden tünetes vertebralis
stenosis-ban
• Stent vagy endareterctomia mérlegelhető ha
tünetes lesz minden gyógyszer ellenére
RR agyvérzésben
• Hiányos evidenciák
• 140 Hgmm talán OK
Glucose agyvérzésben
• Monitorizálni!
• Normoglycemia
Görcs agyvérzésben
• Ha görcs→antiepileptikum
• Folyamatos EEG monitorizálás
valószinűleg indikált ha aluszékonyabb
mint az ICH indokolná
• Ha EEG görcsjel antiepileptikum
Intracran nyomás monitorizálás
agyvérzésben
• ICP monitorizálás, ha
– Ha Glasgow Coma Scale<8 és
– transtentorialis herniatio
– vagy hydroceph.
• Centr. Perf. Nyomás legyen 50-70 Hgmm
• Kamra drainage (hydrocephalus)
szóbajön ha tudatzavara mélyül
Műtét agyvérzésben
• Bizonytalan hatásossága/vizsgálandó
• Szóbajön 30-40 ml-nél nagyobb lobaris
vérzésben, ha rosszabbodik
• Szóbajön kisagyi vérzésben ha
rosszabbodik
• Vizsgálják, hasznos-e
– minim. inváziv vérrög eltáv. (stereotact- vagy
endoscoppl, lysissel vagy anélkül)
Új vérzés rizikója nő, ha
•
•
•
•
•
lobáris
idős
egyidejű antikoaguláció
apolipoprotein E allel
mikrovérzések MRI-n
Egyéb (agyvérzés)
• Szigorú RR kontroll az akut szak után
• Főleg olyan ICH-ben, amely HT-alapú
• RR 140/90 (diabetes, krónikus vesebeteg:
<130/80)
• Multidiszciplinaris rehabilitáció
Thrombus lokalizáció és annak valószínűsége
hogy a érrögoldás sikeres lesz.
Alexandrov , J Int. Medicine 267; 209–219 2010.
MERCI
• Mechanical
Embolus
Removal in
Cerebral
Ischemia
A stroke betegek potenciális
betegútja
lysis
80%
Stroke
osztály
CT!!!
CT+AG!!
Neu. Status
labs
Op.
Isch/IC
H
Idegsebészet
Nem specifikus teendők akut
stroke-ban
•
•
•
•
•
•
•
•
•
RR és EKG monitorizálás
Vérnyomást ne csökkentsük 220/110 Hgmm-ig
Pulsoximetria, oxigén maszk, ha hypoxiás
Normoglycemia
Rugalmas fásli ill. LMWH vagy heparin, mobil.
Nyelésellenőrzés sz.e. gyomorszonda
Lázcsökkentés
Görcs esetén antiepilept.
antibiotikum