Transcript RSV - klinik

KLÍNÍK 25. APRÍL 2012
BARNALÆKNISFRÆÐI
Þórunn Halldóra Þórðardóttir
Leiðbeinandi sérfræðingur: Sigurður Kristjánsson.
SJÚKRASAGA
6 vikna gömul stúlka
 3 daga saga um kvefeinkenni
 Nefrennsli, snörl í nefi, hósti
 Óvær en drukkið vel og vætt bleyjur


Þó lést um 100g frá upphafi veikinda
Hósti endað með slímugum uppköstum
 Linar hægðir
 Hiti 38°C

SJÚKRASAGA

Stúlkan hraust a.ö.l. Tekur engin lyf og ofnæmi e.þ.
2 ½ árs systir heima með nefrennsli, hósta og hita í 5 daga nokkrum
dögum fyrr
“Allir heima búnir að vera veikir”

Móðir:






Tíðar eyrnabólgur sem barn
Ofnæmi frá 12 ára aldri
Astmi frá tvítugsaldri
Systir:



Mikið eyrnabólgubarn, fengið rör
Fengið urticariu x1
Engin saga um astma né ofnæmi
SKOÐUN
Almennt ekki bráðveikindaleg
 Glærlituð rhinorrhea
 Þyngd 5070 g. Hiti 37.6 °C, p160-170, ÖT 48-50, SO2
100%

Markvert við skoðun:
 Lungu: Ögn gróf hlustun, en hvorki ronchi né slímhljóð
 CRP 13

ÁLIT OG PLAN AÐ SVO STÖDDU...
Var á 2.-3. degi veikinda
 Ekki með “hita”
 Mettaði vel
 Ekki klínískt þurr


Móðir fór því heim með stúlkuna
60 mg paracetamól
 Nezeril


Fékk endurkomu daginn eftir sökum ungs aldurs.
ENDURMAT DAGINN EFTIR

Versnandi ástand
 Meiri óværð og hósti, erfiðar meira við öndun
 Óduglegri að drekka
 Hiti mælst hæst 38,3°C
 Augnkvef

Skoðun:


Lífsmörk:


Þyngd 5070 g, hiti 37.4°C, p158, ÖT 51, SO2 94%.
Lungnahlustun:


Aðeins slappleg, grætur við skoðun. Ekki hnakkastíf. Gröftur í
báðum augum. Ekki nasavængjablakt. Inndrættir sjást.
Loftar jafnt bilat, væg obstruction, ekki brak með vissu, væg ronchi.
Rannsóknir:

CRP hækkandi 83
SAMANTEKT

6 vikna stúlka með 3-4 daga sögu um efri
öndunarfæraeinkenni og hita. Óvær og ódugleg að
drekka. Conjunctivitis bilat. Nú versnandi
öndunarörðugleikar, áberandi inndrættir, obstructive við
lungnahlustun með ronchi, vægt tachypnoea og
tachycard. Mettar 94%. CRP 83.
MISMUNAGREININGAR?
FREKARI RANNSÓKNIR?
RANNSÓKNIR
CRP 83.
 Skyndi-RSV próf jákvætt.


Hvað gerum við næst fyrir þessa litlu stúlku?
ÁKVEÐIÐ AÐ LEGGJA BARNIÐ INN
1. Einangrun
 2. Hafa í monitor. Súrefnisgjöf svo mettun sé >93%
 3. Lífsmörk. Hitamælingar.
 4. Bervigta daglega. Vökvastatus? Næring?


Inh Ventolin/micronephrin pn.
FREKARI RANNSÓKNIR?

Rtg pulm:


“Retrocardial þétting framan til í lobus inf vi megin. Örlítið gróf
infiltröt perihilert vi megin og niður frá hægri hilus, en engar klárar
íferðir þar. Hjartastærð er eðlileg.”
Fékk amoxicillin 3x3 po.
GANGUR Í LEGU












7. dagur veikinda:
Hiti farið lækkandi, 37.2°C
Klínískt betri af öndunarfæraeinkennum
Ekki þurft micronefrin
ÖT 38. Verið án súrefnis í sólarhring og mettað 93-97%
Vandamál?
Uppköst og niðurgangur
Drekkur illa
Áfram að léttast, samtals 200 g. Vegur nú 4934 g.
Lausn?
Amoxicillini sep eftir 3 daga skammt
Næringarsonda
GANGUR Í LEGU
8. dagur veikinda:
 Áfram hitalaus
 ÖT eðlil 36-40. Súrefnismettun áfram góð, 97-100%. Ekki
þurft micronefrin.
 Helmingur gjafa um brjóst og helmingur um sondu. Þyngdist
um 70g milli daga. Sondu því sep.
 Augnkvef, gröftur bilat.


Hvað er rétt að gera ef einnig er komin augnsýking?
Hljóðhimnur voru eðlil að sjá.
 Fékk Fucithalmic augndropa við augnkvefinu

Leyfi heim í sólarhring.
 Endurkoma:

Engin merki um sýkingu.
 Dafnaði vel. Þyngd 5014 g.


Útskrift. Ráðlagt að láta heimilislækni hlusta og skoða
stúlkuna að 7-10 dögum liðnum.
UMFJÖLLUN UM BRONCHIOLITIS
BRONCHIOLITIS


Bráð berkjungabólga
Neðri öndunarfærasýking sem toppar nóv-apríl



Oftast veirusýking
Oftast vægur sjúkd sem gengur yfir af sjálfu sér
Meirihluti barni hefur smitast við 2 ára aldur
Er meðal algengustu sýkinga hjá ungum börnum
 Gríðarlega smitandi. Snerti- og úðasmit
 Sjaldgæft eftir 5 ára




Endurteknar sýkingar eru algengar
Sýkingartíðni er hæst hjá 6 vikna -6 mán
Er alvarlegast í ungabörnum
Hafa smæstu berkjungana, lítið af hliðargreinum
 Hafa óþroskað ónæmiskerfi

ORSAKIR












RSV í 43-90% (65%) tilfella....
Rhinoveira
Human metapneumovirus 5-50%
Adenoveira
Inflúensuveira
Parainflúensuveira
Coronaveira
Boca veira
Hettusóttarveira
Human polyomavirus
Mycoplasma pneumoniae
Bordatella pertussis
MEINMYND
Veiran sýkir og skemmir öndunarfæraþekjufrumur í
berkjungum
 Virkjun ónæmissvars og íferð bólgufrumna

Neutrofílar áberandi, einnig T lymphocytar
 Eosinofílar færri

Submucosal bjúgur
 Fjölgun goblet frumna og aukin slímmyndun
 Necrósa öndunarfæraþekju
  Þykkir tappar úr debris, fibrini, slími, bjúg
 Teppan stafar ekki af samdrætti í sléttum vöðvum
 Uppbygging öndunarfæraþekju á 3-4 dögum en án cilia

ÁHÆTTUÞÆTTIR FYRIR ALVARLEGU
BRONCHIOLITIS




Fyrirburar
Lág fæðingarþyngd
Ungur aldur: 6-12 vikna
Alvarlegir meðfæddir/áunnir sjúkdómar
Hjartasjúkd
 Lungnasjúkd
 Taugasjúkd
 Ónæmisgallar


Reykingar á heimili




Reykingar á meðgöngu
Þröngar heimilisaðstæður, fátækt
Fjölskyldusaga um astma og ofnæmi ??
Brjóstamjólk er verndandi
EINKENNI
Bráð veikindi vara í 5-10 daga.
 Fyrst efri öndunarfæraeinkenni:



Kvef, hósti, nefrennsli, vægur hiti
Síðan vaxandi öndunarörðugleikar:
Hávær hvæsandi öndun, tachypnea, stunur, cyanosa,
nasavængjablakt, intercostal og suprasternal inndrættir
 Hyperresonance við percussion
 Lengd útöndun, wheezing, ronchi, crepitationir


Eirðarlaus og slöpp börn. Mikil orka fer í öndun. Drekka
illa.

ATH ungabörnin fá stundum engin prodromal einkenni.
Þeirra 1. einkenni getur verið apnoea !
SKOÐUN
Almennt útlit
 Lífsmörk:

Hiti
 Púls
 ÖT
 Súrefnismettun

Meta vökvastatus
 Þyngd
 Lungnahlustun

MISMUNAGREININGAR
 Það
sem er krefjandi við bronchiolitis er að
þekkja það frá öðrum sjúkdómum sem valda
wheezing....
 1/3
af öllum börnum fá wheezing a.m.k. 1x fyrir
3 ára aldur
MISMUNAGREININGAR

Astmi
Fjölskyldusaga
 Hitalaus, nema triggerað af sýkingu
 Aldur


Aðskotahlutur
Alltaf gruna ef barn fær skyndilegt wheezing
 Unilateral
 Stundum framköllun á almennu ertingssvari með dreifðu wheezing




Lungnabólga
Bronchitis, bronchiectasis
Meðfæddur anatomiskur öndunarfæragalli
Congenital bronchomalacia
 Tracheoesophageal fistula


Ónæmisgalli
MISMUNAGREININGAR

Cystic fibrosis
Vaxtarskerðing
 Langvinnur niðurgangur




Ciliary dyskinesia
Versnun á broncholpumonary dysplasiu
Mediastinal massi
Eitlastækkanir
 Æxli


Hjarta- og æðasjúkdómar
Vascular ring
 Hjartabilun og lungnabjúgur


Gastro-oesophageal reflux

Langvinnt og endurtekið
GREINING
Greining fæst með sögu og skoðun
 Rannsóknir oftast óþarfar
 Blóðprufur oft ósértækar

Lymphocytosis
 CRP


RSV-skyndipróf


Hefur ekki áhrif á meðferð að vita hvaða veiru um er að ræða
Staðfesting með nefkokssýni


ELISA
PCR
RTG PULM
Getur verið eðlileg
Hyperinflation
Flatar þindir
Aukinn ant-post diameter
Atelectasar
Perihilar infiltröt
Peribronchial þykknun
ÁBENDINGAR FYRIR INNLÖGN
Börn < 6 mán
 ÖT > 50-60 x/mín eða inndrættir í hvíld
 Hypoxemia (PO2 < 60) eða mettar < 92% án súrefnis
 Apneur
 Nærist ekki


2-3% barna < 1 árs með bronchiolitis þurfa innlögn
MEÐFERÐ
Stuðningsmeðferð
 Einangrun og monitor
 Súrefni
 Vökvagjöf
 Sog
 Sonda
 Hitalækkandi
 Berkjuvíkkandi
 Ventolin
 Micronefrin

Sterar
 Ribavirin
 3% saltvatn með úða?
 Palivizumab

FYLGIKVILLAR
Dánartíðni um 1-2%
 Otitis media er algengasti fylgikvillinn
 Bakteríusýkingar: í blóði, þvagi, heila- og mænuvökva
 Sepsis


RSV og astmi seinna meir?





Meirihluti barna smitast af RS veiru fyrir 2 ára aldur
Multifactorial etiology or genetic predisposition
Il-8 variant
Örvun T hjálpar frumna
Berkjuauðreitni með wheezing getur verið viðvarandi í
nokkur ár eftir RSV bronchiolitis
UN TOUT PETIT TEST...

Foreldrar leita með 4 mán dreng sinn á BMB á kaldri vetrarnótt
vegna versnandi öndunarfæraeinkenna og minnkaðrar fæðuinntöku.
Daginn áður hafði barnið fengið kvef og hitakommur. Við skoðun er
barnið fölt með perioral cyanosu. ÖT 65. Lungnahlustun: wheezing.
Blóðgös: pH 7,15. PCO2 65. Bíkarbónat 20. Hver er líklegasta
skýringin?

A. Barnið er með bronchiolitis og er í hættu á öndunarbilun.
B. Barnið er sennilega með GERD og hefur aspirerað.
C. Barnið er með metabólíska acídósu sennilega vegna bakteríu
sepsis.
D. Barnið er með bronchiolitis og ætti að fá Ventolin.
E. Barnið er hugsanlega með tracheo-oesophageal fistulu og þarf
berkjuspeglun.





5 mán gamall drengur kemur á BMB með 48 klst sögu um
hita, nefrennsli, hósta og óværð. Drekkur illa. Fæddist eftir
35 vikna meðgöngu en gekk vel og fékk að fara heim á
4.degi. Er á brjósti. Annars hraustur og fengið sínar
bólusetningar. Bregst illa við skoðun en jafnar sig fljótt hjá
móður. Markvert við skoðun er dreift wheezing bilat. Engin
áberandi cyanosa en mettar eingöngu 90%. Hvaða önnur
teikn við skoðun samrýmast bronchiolitis?
A. Purulent conjunctivitis
 B. Tachypnea
 C. Púlserandi æðar
 D. Minnkuð öndunarhljóð

HEIMILDIR




Nelson Essential of Pediatrics 5th edition
Medscape Education: Pediatrics, Bronchiolitis
UpToDate
Óladóttir YR, Kristjánsson S, Clausen M. Bráð berkjungabólga.
Yfirlitsgrein. Læknablaðið. 2011;97: 151-7