Transcript Day10_DKA and hyperosmolar.ppt

МОНГОЛЫН МЯНГАНЫ СОРИЛТЫН САН
ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН ТӨСӨЛ
ЧШ-гийн Кетоацидоз ба
Гиперосмоляр гипергликемийн
байдал
Кетоацидоз гэж юу вэ?
Цусанд глюкоз, кетон бие, хүчилшил ихсэх,
усгүйжих
• Инсулины туйлын ба харьцангуй
дутагдал
• Эсрэг зохицуулах дааврын ихсэлт
• Өөх булчингийн задрал
• Биохимийн өөрчлөлт
– Гипергликеми
– Кетоацидоз
– Бодисын солилцооны ацидоз
Кетоацидозын тохиолдол
• Янз бүр байж болно
• Тархинд хаван үүссэнээр ихэвчлэн
үхэлд хүргэдэг
• Ихэвчлэн ЧШ 1-р хэлбэрт тохиолдоно
• Давтамжтай
• ЧШ 2-р хэлбэрт тохиолдож болно
Kitabchi et al 2001, Joslin 2005
Кетоацидозын шалтгаан
Тохиолдол
Шинээр өвчилсэн ЧШ-д
5-40%
Хурц өвчин
10-20%
Инсулиныг гэнэт зогсоох ба
тасалдах
Халдвар
Инфаркт, ишеми, панкреатит
33%
20-38%
<10%
Booth 2001, Joslin 2005
ЧШ-гийн Кетоацидоз
Инсулин дутагдал
Өөхний задрал
Глюкозийн шингээлт
Глицерол
Гипергпикеми
Глюкоз үүсэл
Глюкозури
Oсмосын диурез
Шээсний ус багасах
Электролит
багасана
Өөхний сул
хүчил
Кетон бие үүсэл
Кетон бие
цусанд
Шээсэнд
кетон бие
Дегидритац
Ацидоз
Adapted from Davidson 2001
Кетон бие
• Биед калори хэрэгтэй үед чухал эрчим
үйлдвэрлэгч болдог
• Физиологийн кетоз нь өлсөх эсвэл урт
удаан хөдөлгөөний дараа үүсдэг
• Инсулин дутагдал өөхний задрал, кетон
бие үүснэ  ацидоз
– Бэтта гидроксибутрат
– ацетоацетат
– ацетон
Кетон бие
• Бэтта гидроксибутрат ихэнхдээ
шинжилгээгээр илэрдэггүй
• Keтоацидозын үед шээсэнд кетон
бие гарахгүй байж болдог
• Цусанд кетон бие илэрүүлж ЧШгийн Кетоацидозыг эрт оношилдог
Кетоацидозын эмнэл зүйн
анхны шинжүүд
• Их шээх
• Цангах
• Их идэх
•Ядарч сульдах
• Булчин татах
• Нүүр улайх
Кетоацидозын эмнэлзүйн хожуу
шинжүүд
• Турах
• Огих, Бөөлжих
• Хэвлийгээр өвдөх
• Шингэн алдалтын шинжүүд
• Хүчлийн амьсгаадах
• Гипотони
• Шок
• Ухаан балартах
• Ком
Кетоацидозын оношилгоо
Яаралтай оношлогоонд
• Захын судсанд глюкоз, шээсэнд
глюкоз болон кетон бие үзэх
Эмчилгээнд зайлшгүй хэрэгтэй
шинжилгээ
• Цусны глюкоз
• Электролит, мочевин, креатинин
• Цагаан эс
Туслах шинжилгээ
• ЗЦБ
• Цус, шээсэнд бактери үзэх
• Рентген
Slides current until 2008
ЧШ-гийн Кетоацидозын үеийн
лабораторийн шинжилгээ
Цусны глюкоз
>14ммоль/л (252мг/дл)
кетон бие
Шээсэнд: дунд ба их хэмжээтэй
Цусанд: >3ммоль/л
Осмос
Электролит
Ихсэнэ – Цусны глюкоз , мочевин, креатинин,
дегидраци
Бага эсвэл хэвийн Na+ and ClБага эсвэл хэвийн бүр эсвэл ихсэнэ K+
(ихэвчлэн буруу хөтөлдөг)
Бага HCO3 ( стандард23-31)
Анион
>10 хөнгөн
Цусны хийнүүд
>12 дунд ба хүнд
pH <7.30, HCO3 <15 (хөнгөн)
pH <7.00, HCO3 <10 (хүнд)
ЧШ-гийн Кетоацидозын эмчилгээ
Регидритац
1.Ком-д орсон байвал NaCl-ийн шингэн өгнө
2. Регидрац хийхдээ өвчтний биеийн байдал, нас,
бөөрний үйл ажиллагааг анхаарна
Ердийн NaCl (0.9%) –ийг сэхээн оруулах болон
регидрацид хэрэглэнэ
Глюкоз/ NaCl –ийн шингэнийг цусанд глюкоз 14
ммоль/л (252мг/дл) орчим байхад
Регидрацииг 48 цагийн турш хийнэ
3. Хамраар ходоодонд гуурс тавина
Кали
Ухаан орсны дараах чухал эмчилгээ бөгөөд шээсний
гарцыг тодорхой мэдсэн байна
Kitabchi et al 1976
ЧШ-гийн Кетоацидозын эмчилгээ
Инсулин
Хяналтанд
0.1 нэгж/kг/цагт гэж тооцон ухаан орсны
дараагаар дусалдаа хийж шингэн нөхөх
эмчилгээг үргэлжлүүлэн хийж, глюкозыг
бууруулна
Хэрэв глюкоз буурахгүй бол инсулиныг
дахин 10-20%-аар нэмж өгөөд, эмчилгээ
эхэлснээс эхний 1 цагт глюкозыг 23ммоль/л (45-54мг/дл)-аар буулгана
цусны глюкоз, даралт, шээсний гарц,
мэдрэлийн байдал ухаан эрүүл эсэх
Артерын цусны хийн үзүүлэлтүүд ба
электролитийг 2-цаг тутамд үзнэ
Кетоацидозын хүндрэл
• Гипогликеми +/- Гипокалиеми
• Aцидоз сайжрахгүй бол –дегидритац
эмчилгээг үргэлжлүүлэх эсвэл халдвар
орсон байж болно
• Аспирацын пневмони
• Толгойн өвдөлт +/- ухаан санаа
мэдрэмж сулрах нь тархинд хаван үүсч
байгаа шинж гэж үзэн мaннитол
эмчилгээг яаралтай эхлэнэ
Joslin 2005
Кетоацидозын эдгэрэл
• Хурдан сайжирна
• Кетоз байдал хэвээр байсаар байвал
инсулиныг дуслаар өгсөөр байна
• Аль болох амаар хооллоно
• Инсулиныг дуслаар өгөхөө зогсоохын
өмнө хурдан үйлчлэлтэй инсулиныг 30-60
минутын өмнө тарина
• Инсулины ердийн горимоор эмчилэнэ
• Кали агуулсан хүнс аль болох хэрэглэнэ
Гиперосмоляр гипергликемийн
байдал
• Кетоз байдалтай байж болно
• Ком байнга тохиолдохгүй
• Ихэвчлэн өндөр настай ЧШ
хэвшинж 2-той/үгүй хүмүүст
тохиолдоно
• Ихэвчлэн шингэний дутагдал ихтэй
эсвэл гиперосмоляр байдалд байгаа
хүмүүст тохионо
• Өвчний явц хэдэн 7 хоног
үргэлжилнэ
Kitabchi et al 2001
Гиперосмоляр гипергликемийн
байдлын онцлог
• 0.5% нь анх удаа ЧШ-ээр оношлогдож
буй өвчтөнүүд
• ~15% үхэх магадлалтай
• ЧШ 1 хэлбэрт мөн залуу хүмүүст
тохиолдож болно
Kitabchi et al 2001
Гиперосмоляр гипергликемийн
байдлын онцлог гол шинж
•
•
•
•
Маш өндөр гипергликеми
Гиперосмоляр байдалд орно
Кетоз болохгүй
Ухаангүй болно
Joslin 2005
Гиперосмоляр гипергликемийн
байдлын шалтгаан
Хувь
Халдвар
Шинээр оношлогдож буй ЧШ
Хурц өвчний үед
Стеройд болон бусад эм
40-60%
33%
10-15%
<10%
Инсулин хаях
5-15%
Booth 2001
Гиперосмоляр гипергликемийн
байдлын эмнэлзүйн шинж
• Эхэн үед их цангаж, их шээнэ
• Ухаан санаа орж гарна
• Шингэний их дутагдал
• Үүсгэх шалтгаанууд
Гиперосмоляр гипергликемийн
байдлын биохимийн өөрчлөлт
Цусанд глюкоз
>33 ммоль/л (600 мг/дл)
Keтон бие
Шээс: сөрөг эсвэл бага хэмжээтэй
Цус: <0.6 ммольl/л
Oсмос
>320 mOsm/кг - (Na ихсэнэ, цусанд
глюкоз,мочевин)
Электролит
Ихсэнэ:цусанд глюкоз, креатинин
Aнион
<12
Цусны хийн
үзүүлэлтүүд
pH >7.30
Хэвийн эсвэл ихсэнэ HCO3
Jones 2001
Эмчилгээ
Регидратац
Анхаар!
Ердийн NaCl -ийг эхний 1 цагт
Дараа нь ½ хэмжээгээр
Кали
Зөвхөн гипокалемийн үед болон бөөрний үйл
ажиллагаа хэвийн үед инсулины өмнө
Инсулин
0.1 нэгж/кг/цагт тунгаар аажим дусааж глюкозыг
бууртал тунг нэмж өгнө
Хяналтанд
1 цаг тутамд глюкоз, даралтыг хэмжиж,
мэдрэлийн үйл ажиллагааг хэвийн болтол, 2 цаг
тутамд электролит, кардиак монитор, CVP
монитор тавина
Гиперосмоляр гипергликемийн
байдлын хүндрэл
Хүндрэл
Урьдчилан сэргийлэх
Гипогликеми
Цусанд глюкоз <14 ммоль/л (250
мг/дл) –ээс бага болсон үед инсулин
үргэлжлүүлэн хийхээс болгоомжил
Гипокалеми
Эхэн үед К-ийг нөхөн өгсний дараа
хянах
Шингэний ихдэлт
Нягт нарийн хянах хэрэгтэй
Бөөлжих/aспирац
Хамраар зонд ходоодонд тавих
Тархины хаван
глюкозийг хэт түргэн буулгахаас
болгоомжил (цагт <4ммоль/л (72
мг/дл) орчим буулгана; хэрэв хавантай
бол Maннитол эмчилгээг яаралтай
эхлэнэ
Meltzer 2004
Кетоацидоз ба ГГБ–аас урьдчилан
сэргийлэх
• Бусад шалтгаан нөхцлийг эмчлэх
• Урьдчилан сэргийлэх:
– Олон нийтийн мэдлэгийг
дээшлүүлэх
– Эмнэлгийн хяналтыг сайжруулах
– Гипергликемийн эмчлэх аргыг
ойлгуулах
– Яаралтай тусламж хэрэгтэй үед
эмнэлгийн ажилтантай
холбогдож чаддаг байх
Хавсарсан эмгэгийн үеийн
ЧШ-гийн менежмент
ЧШ ба хавсарсан эмгэг
• Глюкозыг сайн хянаж буй хүмүүст
халдварын эрсдэл бага байдаг
• Метаболизмийн удирдлага алдагдах
эрсдэлтэй
- Дархлал буурна
- Глюкозури болон дегидратацид байнга
ордог болно
Өвчлөлийн үе
• Хүчтэй нөлөөлөх өвчлөл
– Стрессийн даавар ихсэлт  глюконеогенез +
инсулины мэдрэг чанар буурах  гипергликеми +
keтон бие
• Огих, бөөлжих, диарреи
– Ходоод сулралт муудах + гэдэсний хурдан
дамжуулалт + хоолны шингэц муудна
гипогликеми
• Дунд зэргийн өвчлөлт
– үйлчлэхгүй эсвэл бага зэрэг үйлчлэнэ
Хавсарсан эмгэгийн үеийн буруу
менежмент
• Эмчилгээг буруу хийснээс гипергликеми
кетоацидозод хүрэх гол шалтгаан болдог
• Хоолыг цагт нь идээгүй эсвэл огиж бөөлжсөнөөс
инсулиныг таслах
• Гипергликеми, халуурах, полиури зэргийн үед
тохирсон регидратац хийгээгүй
•
Ходоод гэдэсний эмгэгийн үед глюкозийн шингээлт
буурч гипогликеми болох
• Бичигдсэн тайлбар зөвлөмж уншаагүй эсвэл буруу
ойлгосоноос
Хавсарсан эмгэг ба Гипергликемийн
ерөнхий эмчилгээ
• Шалтгааныг олж эмчлэх
• Шинж тэмдгийн эмчилгээ. жнь:
халуурахад парацетомол
• Шингэн сайн өгөх – ойр ойрхон чихэр
багатай шингэн уулгах
• Цусанд глюкоз давтамжтай үзэх
• Шээсэнд кетон бие үзэх
• Цусанд кетон бие үзэх
Laffel et al 2005
Инсулин эмчилгээ
• Инсулиныг зогсоож болохгүй (халуурах эсвэл
стресс нь инсулины хэрэгцээг нэмэгдүүлдэг)
• Дунд эсвэл урт үйлчлэлтэй
үргэлжлүүлэн хэрэглэ
инсулиныг
• Хурдан үйлчилгээтэй инсулин (уусамтгай
эсвэл түргэн үйлчлэлтэй инсулин) цусанд
глюкозын хэмжээнээс хамаарч нэмж хэрэглэ
• ЧШ хэв шинж 2-той хүмүүст хүнд өвчлөх үед
түр зуур инсулин хэрэглэж болно.
Hanas 2004
Хэрэглэх алгоритм
Өглөөний
цай
Өдрийн
хоол
Оройн хоол Унтахын өмнө
Хэрэглэх тун
(жишээ)
уусдаг 10
уусдаг 8
уусдаг 12
Хэрэв глюкоз...
Нэгжийг инсулины ердийн тунгаас хасна (-) эсвэл
нэмнэ (+)
<4 (72)
- 5 нэгж
- 4 нэгж
- 6 нэгж
4.1-6.0 (73-108)
- 2 нэгж
- 2 нэгж
- 2 нэгж
6.1-10.0 (109-180)
ердийн тун ердийн тун
ердийн тун
10.1-12.0 (181-216)
+ 2 нэгж
+ 2 нэгж
+ 2 нэгж
12.1-14.0 (217-252)
+ 4 нэгж
+ 4 нэгж
+ 4 нэгж
14.1- 18.0 (253-324)
+ 8 нэгж
+ 6 нэгж
+ 10 нэгж
>18.1 (325)
+ 10 нэгж
+ 8 нэгж
+ 12 нэгж
NPH 24
үргэлжлүүлнэ
Инсулин тохируулах тун
•
•
•
•
Цусанд глюкоз >15ммоль/л (270
мг/дл), kетон бие үүссэн
Ердийн инсулин
НЭМЭХ
Богино эсвэл Хурдан үйлчлэлтэй
инсулинаас нэг өдрийн инсулины
тунгийн 10-20% нь гэж бодоод 2-4
цаг тутамд (Богино үйлчлэлтэй
инсулин ) эсвэл 1-2 цаг тутамд
(Хурдан үйлчлэлтэй инсулин)
Цусны глюкозыг 1-2 цаг тутамд
үзнэ
ЖШ: Цусад глюкоз 20 ммоль/ л
(360 мг/дл)
Ердийн тунгаар инсулин
•
Хурдан үйлчлэлтэй =10 + 8 +
12
• Удаан үйлдэлтэй = 22
• Нийт = 52 нэгж/өдөрт
20% ~10 нэгж нь Хурдан
үйлчлэлтэй инсулин байна
Цусанд глюкоз <12ммоль/л (216мг/дл) ба кетон бие
буурч (шээс болон цусанд <1.0ммоль/л) болтол
инсулины нэмэлт тунг 1 - ээс 4 цаг тутамд өгнө
Өвчтэй өдрүүд ба шахуурга эмчилгээ
• Түргэн үйлдэлтэй инсулин авна; удаан
үйлдэлтэй авахгүй
• Хэрвээ памп эвдэрвэл түүнээс хойш 3 цагт
инсулин хийхгүй
• Биеийн байдал амархан дордоно
• Биедээ байнга инсулины үзгэн
ердийн тариурыг авч явж байх
• Кетон биеийг үзэх боломжтой байх
эсвэл
Инсулины шахуурга эмчилгээ
•  Үндсэн (25% to 100%)
• Нэгж инсулины үйлчлэл глюкозыг хэдий
хэмжээнд бууруулж буйг мэдэж байх
• Кетон бие бууруулах тун ердийн үеийн
тунгаас 2 дахин их байдаг
• 1-2 цаг тутамд шалгаж байх
• Хэрэв дээрдэхгүй бол өөр бусад шалтгаан
байгаа эсэхийг олох
• Инсулины үзгэн тариур хэрэглэх
• Каннулыг дахиж тавь
Хоол тохируулах
Инсулиныг заавал өгнө гэхдээ тунг бууруулна
ЖШ: Цусанд глюкоз 10-12 ммоль/л
(180-216 мг/дл)
• 150 мл чихэрлэг шингэнийг цаг тутамд өгч
гипогликемээс урьдчилан сэргийлнэ
• Халуурч буй тохиолдолд нэмж 150 мл
калори багатай шингэнийг шингэн нөхөх
зорилгоор өгнө
Хоол тохируулах
Хоолны дараа глюкоз хэлбэлзээд тэсвэргүй
бол
Жнь: Цусанд глюкоз >15ммоль/л (270 мг/дл)
(дээр дурьдсаны дагуу нэмэлт инсулин өгнө)
• шингэн нөхөх болон цусны глюкоз буурахад
туслах зорилгоор 150-300 мл калори
багатай шингэнийг цаг тутамд өгнө
• Цусанд глюкозыг 1-2 цаг тутам үзэх
ЧШ-тэй хавсарсан эмгэгтэй өвчтөн
огиж, дотор эвгүйрхээд хоол идэж
чадахгүй байвал ууж болох шингэний
жагсаалтыг гаргаж өгөх чухал.
Хэдийд мэргэжлийн хүний зөвөлгөөг
авах вэ?
Мэргэжлийн хүний зөвөлгөөг...
• Оношдоо бүрэн итгэлтэй бус үед
• Үргэлжилсэн диарреи ба бөөлжих үед
( дараалан 3 давтах эсвэл 6 цагийн турш
үргэлжлэвэл)
• 2 хоног бие тавгүйрхээд дээрдэхгүй бол
• Шингэн нөхсөн, инсулин тарьсан ч цусанд
глюкоз 15 ммоль/л (270 мг/дл) ээс дээш
байвал
• Шингэн нөхсөн ч инсулин тарьсан ч кетон
бие их хэмжээтэй байвал
Эмнэлэгт шилжүүлэх
Эмнэлэгт шилжүүлэх...
• Хэвлийн өвдөлт дордоод байвал
• Амьсгалахад төвөгтөй эсвэл
гипервентиляц болвол
• Давхар өөр хүнд өвчтөй бол
• Биеийн байдал улам дордоод
ядарч сульдаж байвал
• Тусламж үзүүлэгч нь
оношилгоонд бүрэн итгэлгүй
байвал
ЧШ хэв шинж 2
• Өвчтөн М: 20 жил, ЧШ хэвшинж 2-той
– сульфанилмочевин ба метформиныг дээд
тунгаар уудаг
– дунд үйлчлэлтэй инсулиныг өдөрт 2 удаа
тарьдаг
• 12 цагийн турш гүйлгэсэн, огих, хоолны
дуршил тааруу байвал
• Та юу хийх вэ?
Эмээ зогсоож, инсулинд шилжих, эсвэл
эсрэгээр тариаг зогсоож эмэнд шилжих үү?
ЧШ хэшинж 2
• Mетформин гэдэс доторыг хямраана
• Эмийг
зогсоож
инсулин
эмчилгээг
эхлэхэд ихэвчлэн хялбар
• Глюкозыг инсулинаар хянахад амар бага
тунгаар хэрэглэнэ
• Хоолны шингэц сайн эмнэлзүйн шинж
тэмдэг бага илэрч байвал уух эмийг
хэрэглэнэ
ЧШ хэвшинж 2
Mетформин
• Хагалгааны өмнө 24
цагийн өмнө зогсоо
• Дахин эхэл!
Хавсарсан өвчний үеийн ойлгомжтой
төлөвлөгөөг боловсруул
• ЧШ-тэй өвчтөнд заавар зөвөлгөөг бичиж
өгөх төлөвлөгөө зохиох
• Хэдийд эмнэлэгийн ажилтны тусламж авч
болохыг зөвлөх
• Хавсарсан өвчний үед цусны глюкозыг
барих хэмжээг тогтоох
Adapted from: Diab Care 2004; 27 Suppl 1
Хавсарсан өвчний үеийн ойлгомжтой
төлөвлөгөөг боловсруул
• Богино үйлчлэлтэй инсулиныг
хэдийд хэрэглэхийг ойлгуулах
хэзээ
• Хоол идэж чадахгүй үед шингэн хүнс
хэрэглэхийг зөвлө
• Ямар тоног төхөөрөмж шаардлагатайг
ойлгуул
Мэдлэгт нэмэр
• Хавсарсан эмгэгийг эмчлэхгүй орхисноос
кетоацидоз үүсэх болон эмнэлэгт хэвтүүлэх
шалтгаан болдог
• Хүндрэл илрүүлэх жил бүрийн үзлэгийн үеэр
хавсарсан эмгэгээр өвдсөн өдрүүдийн
талаар ярилцана.
• 24-цагийн нээлттэй утастай байх
ЧШ ба хавсарсан эмгэг –
Дүгнэлт
• Инсулиныг ерөөсөө зогсоож болохгүй
• Цусны глюкоз тогтмол үз
– Цусанд глюкоз ихэсвэл инсулиныг нэм
• Хоолны дуршил буурвал глюкоз багатай,
шингэн, шингэц сайтай хоол өг
• Бөөлжиж буй үед нүүрс устай шингэнийг
ойр ойрхон уулга
ЧШ ба хавсарсан эмгэг – Дүгнэлт
• Тусламж хүс
– Үргэлжлүүлэн эсвэл хүндээр бөөлжиж
буй үед
– Хэт ядрах эсвэл ухаан санаа балайрах
үед
– Хурдан хүчтэй амьсгалахад
– Хэвлийн өвдөлт хүндрэх
– Тодорхойгүй үед