Transcript 第七章补益剂
第 七 章 补益剂 概 述 一、定义 以补益的药物为主要组成，具有补益机体 正气（气血阴阳或脏腑功能）， 治疗各种虚 证的方剂，称之。 二、适应证、分类 先天（禀赋不足） 饮食失调 后天 七情劳伤 久病失治 脏腑功 能低下 气血阴 阳不足 虚 证 气虚 补气 血虚 补血 气血两虚 气血双补 阳虚 补阳 阴虚 补阴 阴阳两虚 阴阳双补 三、立法 1．依据：“虚则补之” “损者益之” 2．具体治法 2．1直接补法（正补法） 2．2 间接补法 培土生金法（肺虚补脾） A 虚则补其母法 金水相生法（肺肾同补） 滋水涵木法（肝虚补肾） 阴中求阳法 阳中求阴法 B 阴阳互生法 补气生血法 补血寓气法 C 补益脾肾法 一般原则： ① 一般补脾 “内伤脾胃，百病由生 ② 久病补肾 张景岳“虚邪之至，害必归阴；五 脏虚极，穷必及肾” 实际应用：必须辩证 程钟龄“须知脾弱而肾不虚者，则补脾为急； 肾弱而脾不虚者，则补肾为急；若脾肾两虚，则并 补之” 四、注意事项 1．据因而补 2．兼顾气血阴阳的关系 3．调整脾胃功能 4．明辩虚实真假 五、现代总体认识 1．可补充机体的各种营养物质 2．改善和调整机体的功能状态 3．延缓机体衰老 第一节 补 气 四君子汤 《太平惠民和剂局方》 脾胃气虚证 脾失健运: 食欲不振，饮食减少 脾胃功 能低下 升降失调: 便溏 气无化源: 语言低微，气短乏 力， 面色咣白 益气健脾 人 参 益气健脾 白 术 健脾燥湿 健脾祛湿 茯 苓 健脾渗湿 甘 草 调和 诸药 应用要点 本方为治疗脾胃气虚证的代表方与基本方。 现代用于慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡等，证属脾 胃气虚者。 用方指征 面色萎白，食少气短 ，四肢无力， 舌淡苔白，脉虚弱 随证加减 兼气滞腹胀者 兼痰湿咳嗽者 加陈皮 加陈皮、半夏 异功散 六君子汤 兼湿阻气滞者 加陈、夏、香、砂 香砂六君子汤 参苓白术散 《太平惠民和剂局方》 脾虚湿盛证 脾失健运：饮食，四肢无力，面色萎黄 脾虚 清气不升 水湿下走 湿盛 混杂而下：泄泻 湿阻气机： 胸脘痞闷 湿 象： 舌淡苔白腻 祛湿 宣肺布津 苡仁 健脾渗湿 扁豆 桔梗 培土生金 甘 人参 益气 益气健脾 白术 草 诸药 行气化湿 茯苓 山药 砂 仁醒脾和胃 健脾止泻 莲子 健脾 补而不滞 配伍特点 1．补中有行，通中有涩（补气健脾为主， 兼调气行滞） 汪昂《医方集解》“治脾胃者，补其虚、 除其湿、行其滞、调其气而已” 2．药力平和，温而不燥 《太平惠民和剂局方》“久服养气育神，醒 脾悦色，顺正辟邪” 应用要点 本方为治疗脾虚湿盛的代表方，也是“培土生金” 的代表方现。代用与治疗： ①各种消化系统疾病 ②耳鼻喉疾病 ③慢性肾炎 ④妇科白带、经行腹泻属脾虚湿盛者。 随证加减 ⑴ 各种消化系统疾病（慢性胃肠炎、小儿消化不良、 慢性肝炎、放化疗引起的胃肠道反应） ① 小儿消化不良：神曲、山楂、麦芽 ② 慢性肝炎： 兼肝郁，合四逆散、金铃子散； 兼热郁，白花蛇舌草、连翘 ⑵ 耳鼻喉疾病 ① 耳脓（中耳炎）：加苍耳子、白芷、菖蒲、藿 香、佩兰 ② 鼻窒（慢性鼻炎）：加辛荑、苍耳子、白芷 ③ 咳嗽（内伤痰湿致咳嗽）：半夏、陈皮、白僵蚕 慢性咽炎（培土生金）：百合、玉竹、百部、蝉 ⑶ 慢性肾炎 蜕、桔梗 尿WBC升高：连翘10、银花藤30 尿RBC升高：仙鹤草30、贯众炭10 蛋白尿：莲须3、芡实12 ⑷ 妇科白带、经行腹泻：车前子、苍术、黄芪 使用注意 ⑴ 药物炮制：白术炒用（突出燥性） 山药煨用（突出涩性） ⑵ 服药时间：巳时给药 补中益气汤 《内外伤辩惑论》 脾胃气虚;气虚下陷;气虚发热 气血津 精下走 上窍失养：头晕目眩 耳鸣耳聋 久泻久痢，崩漏带下，便 血尿血，遗尿遗精等 气虚下陷 饮 食 劳 倦 脾 胃 损 伤 脾 胃 气 虚 脏器下垂：脱肛（直肠脱垂）、 阴挺（子宫脱垂）胃肝脾肾等内脏 下垂 气虚发热 临床特征 1.脾胃气虚之象 2.病在五官头面 3.呈间歇性发作 肌弛缓性疾病 脱肛（直肠脱垂）、阴挺（子宫脱垂）胃 肝脾肾等内脏下垂、胃粘膜脱垂 重症肌无力、膀胱肌麻痹而致之癃闭、疝 气、肠蠕动弛缓引起的虚性便秘。 补中益气 当归 补血寓气 人参 升麻 升阳 黄 益气升阳 白术益气健脾 柴胡 举陷 芪 甘草 陈皮 理气和胃 补而不滞 升阳举陷 配伍特点 （体现了“虚则补之”、“陷 则举之” “甘温除热”。 １．补中寓升，标本兼顾 ２．补中兼行，补而不滞 ３．补血寓气，气血并补 应用要点 本方为补气升阳、甘温除热的代表方。除治疗脾 胃气虚之外，也可用于治疗心、肝、肺虚的病证， 唯独肾虚不能用。 应用研究表现为双向调节作用： ① 调节免疫 ② 升血压／降血压 ③ 固胎／催产 ④ 腹泄／便秘 ⑤ 崩漏／闭经 ⑥ 癃闭／尿频 使用注意 ⑴ 阴虚内热者禁用 ⑵ 外感发热者慎用 ⑶ 命门火衰，虚寒泻痢、湿热泻痢者禁用 《古今名医方论》“若再一升提，则如大木将摇 而拔其本也” ⑷ 剂量要小，特别是升麻和柴胡 验案举例 1、气虚发热案 患者，女，28岁，以间断性低热1年为主诉于1997年8月5 日初诊。患者1年前无明显诱因出现低热，经治疗热退（具体 用药不详）。此后低热经常发作，体温波动在37.2～37.7℃ 之间，午后为甚，劳累后亦加重，恶风汗出，渴喜温饮，全 身乏力，时感头痛，纳眠尚可，舌质淡红，舌苔薄白，脉细 无力。 玉屏风散 《丹溪心法》 卫气虚弱，卫表不固证 面色晄白 舌淡苔白 肺 脾 气 虚 卫 气 虚 弱 卫 表 不 固 阴不内守：自汗 卫外失调：恶风,脉虚， 易感外邪 益气固表 黄 芪 益气固表 白 术 益气健脾 防 风 补中有散 散中有补 固表不留邪 祛邪不伤正 疏表祛风 应用要点 本方为治疗表弱自汗的常用方。现代用于 治疗反复感冒、反复上呼吸道感染、过敏性鼻 炎等属卫气虚弱者。 用方指征 自汗，恶风, 易感外邪，脉虚。 随证加减 ⑴ 反复感冒、反复上呼吸道感染： ① 一般加减：加陈皮、山药、牡蛎 ② 外邪明显者：合用桂枝汤 ⑵ 过敏性鼻炎：辛荑、苍耳子、白芷、细辛 使用注意 ⑴ 剂型 初用选汤剂;见效后，以散剂善后 ⑵ 剂量 （原方 白术：黄芪=1：1） 邓铁涛：黄芪 > 防风； 白术 = 黄芪 + 防风 理想剂量为：白术15克、黄芪12克、防风3克 参苓白术散-------湿盛 脾 虚 补中益气汤-------阳陷 完带汤-----------湿盛、阳陷 肝郁 第 二 节 补 血 四 物 汤 《仙授理伤续断方》 营血虚滞证 虚 清窍、形体失养：头晕目眩,面色无华唇 甲色淡，舌淡 营 血 心失所养：心悸怔忡，失眠多梦 滞 冲任虚滞：月经不调（量少或闭经痛经） 补血和血 熟 滋阴养血 当 地 归 活血行滞 养血活血 滋阴养血 白 芍 益阴养血 川 活血 芎 行气 配伍特点 补血与活血并用 （补血不滞血，活血不伤血） 应用要点 本方为补血的基础方，是治疗一切血分病 变的通用方（“血家百病此方通”），也是调 经的常用方。 用方指征 头晕心悸，唇爪面色无华 舌淡，脉细或细涩 随证加减 (1) 血虚甚者：加黄芪 (2) 血瘀甚者：桃仁、红花，改白芍为 赤芍 （桃红四物汤） (3) 血热甚者： 改熟地为生地、加丹皮，改白芍为 赤芍 当归补血汤 《内外伤辩惑论》 血虚发热证 内 伤 劳 倦 脾 胃 损 伤 血 无 化 源 阴 血 亏 虚 阴 不 制 阳 阳 浮 于 外 肌热面赤 渴喜热饮 脉洪大虚 黄 芪 补气生血 急固阳浮 当 归 养血和营 配伍特点 ⑴ 重用补气药，以补气生血（5:1） ⑵ 甘温除热法 应用要点 本方为补气生血的代表方。适用于一切气 血不足病症的治疗。如治疗产后或经期发头痛； 疮疡溃后，久不愈合。 归 脾 汤 《正体类要》 心脾、气血两虚证 脾不统血：崩漏、月经超前（量多、色淡 清稀），鼻衄、紫癜、便血。 思 虑 劳 倦 伤脾 脾虚 水湿不运，湿浊下注：白带 气血不化： 神疲倦怠，面色萎黄 伤心 心虚 心血暗耗 心失所养：心悸怔忡 健忘失眠 益气健脾 补而不滞 白术 益气健脾 木香理气醒脾 生姜 和中 人参 益气健脾 大枣 调药 茯神 黄芪 当归 补血养心 酸枣宁心安神 甘草 龙眼 远志 补气血，养心脾 养血安神 配伍特点 1 心脾同治，重在治脾 2 气血并补，重在补气 3 动静结合，补而不滞 应用要点 本方为调补心脾的代表方，也是治疗心脾气血 两虚证的常用方。现代用于治疗以下属心脾两虚证者: ①出血性疾病功血、鼻衄、血小板减少性紫癜、眼底出血） ②神经精神疾病（神经衰弱、更年期综合症、抑郁症） ③心脏病（心脏神经管能症） 用方指征 心悸失眠，体倦食少，便血或崩漏， 舌淡苔白，脉细缓 随证加减 ⑴ 出血性疾病 ① 功血：减当归、木香。 加益母草、仙鹤草、荆芥炭、蒲黄炭、五灵脂炭 ② 血小板减少性紫癜：减酸枣仁、木香、远志 加花生衣、熟地 ⑵ 神经精神疾病 ①更年期综合症： 加龙骨、牡蛎、白芍为基本方 面赤（虚热明显）——地骨皮、丹皮 情绪不稳，易激动——浮小麦 ② 神经衰弱 加合欢皮、白芍、川芎、熟地、炙甘草。 炙甘草汤 《伤寒论》 阴血不足，阳气虚弱证 心动悸 失眠 心 失 所 养 阴 血 不 足 阳 气 虚 弱 脉 道 不 充 脉 道 不 宣 脉气不 相续接 脉结代 充盈脉道 补而不滞 辛散不燥 阿胶 麦冬滋阴养血 麻仁 生 滋阴养血 地 人参 大枣益气养心 甘草 宣通脉道 桂枝 生姜 温阳通脉 清酒 配伍特点 1 气血阴阳并补 2 动静结合（补而不滞,辛散不燥） 讨论 1．关于君药的选择 ① 炙甘草说 ②人参说 ③ 生地说 2．关于方中的麻仁 ① 误用说（柯琴《伤寒来苏集》） ②黑芝麻说（唐宗海《血证论》） ③ 火麻仁说（李时珍认为火麻仁可“破积 血，复血脉” ） 应用要点 本方为治疗虚证 （阴血不足，阳气虚弱）脉结 代，心动悸的常用有效方剂。后世医家将其拓展为治 疗虚劳和肺痿。 现代用于治疗心脏病（冠心病心绞痛、心肌炎） 或其它原因（如甲亢）引起的心律失常的病症属虚证 的。 用方指征 心悸，脉结代属气血（阴阳）不足证 者。外感而致者尤宜。 随证加减 ⑴ 偏于阳气虚弱者：重用人参、甘草、桂枝 或加附子、易生姜为干姜 ⑵ 偏于阴血不足者：重用生地、阿胶、麦冬 ⑶ 失眠多梦者：去麻仁，加酸枣仁、川芎 ⑷ 早搏、房颤：加桑寄生 ⑸ 心衰咳喘：葶苈子 配伍特点 ⑴ 用法：酒水合煎法 8味浸泡水中2小时，后加入酒（最好用黄酒或葡萄酒） 武火急煎，滚开后改文火，3小时后去渣加烊化的阿胶，分 早中晚3次服用。 ⑵ 用量： 生地250g、甘草62.5g、生姜45g、人（党）参30g、桂枝 15g、阿胶30g、麦冬45g、麻仁60g、大枣30枚 ⑶ 实证为主或实多虚少者不宜使用 六味地黄丸 《小儿药证直诀》 肝肾阴虚证 肝 肾 阴 虚 精血不荣:耳鸣耳聋,头晕目眩,牙齿松动,囟门不合 虚热内扰：骨蒸潮热、盗汗、遗精 阴虚内热 热灼津伤：消渴,咽干口燥,舌红少苔 补肝益肾 制约温涩 山萸 补肝涩精 熟 滋阴填精 地 丹皮 清肝 泄热 泽泻 利湿 清热 山药 补脾固精 补脾益肾 清热虚热 茯苓 渗湿 健脾 健脾助运 利水补肾 配伍特点 1 肝脾肾同补，重在补肾 2 三补三泻，以补为主，以泻助补 应用要点 本方为滋阴补肾的基础方，适用于一切肝肾阴虚 的病证。现代临床应用十分广泛，突出的应用有四个 方面： ①高血压 ②糖尿病 ③甲亢 ④头痛牙痛 用方指征 肾虚 ＋ 阴虚 属肝肾阴虚者 随证加减 ⑴ 辩证加减： ①知柏地黄丸; ②杞菊地黄丸; ③麦味地黄丸 ⑵ 辨病加减： ① 高血压：生地30g、丹皮，泽泻各15-30g； 加牛膝10g、肉桂3-5g ② 糖尿病：改熟地为生地60g，重用山药30g； 加天花粉、石斛、麦冬、知母 ③ 甲亢：加石膏、玄参、牡蛎、珍珠母各30g； 川贝、香附、黄芩各10g ④ 头痛牙痛（肾虚头痛）： 加丹参30g、骨碎 15g、银花12g 补 一 贯 煎 《柳州医话》 肝肾阴虚，肝气不舒证 虚火上炎 咽干口燥 舌红少津 肝肾阴虚 肝体失养 郁而化火 肝气不舒 横逆犯胃：吞酸吐苦 气机郁滞：胸脘胁痛 疏肝理气 制约滋腻 滋水涵木 生 滋阴养血 地 枸杞 当归 滋补肝肾 沙参 滋养肺胃 麦冬 佐金平木 培土抑木 清热泻火 川 楝 疏肝泄热 子 配伍特点 1 滋水涵木、佐金平木、培土抑木三法并用 2 滋肝与疏肝结合，以补为主，不而不滞 应用要点 本方为滋阴疏肝的代表方剂。现代用于 治疗慢性胃炎、消化性溃疡、慢性肝炎、肋间 神经痛、糖尿病等属肝肾阴虚，肝气不舒的。 用方指征 肝经循行所过部位之胀痛，口干舌燥、 舌红少津、脉细（肝郁＋ 阴虚） 随证加减 ⑴ 消化性溃疡（临床阴虚肝郁居多） 去当归（辛甘温有热者不宜） 加白芍、甘草、元胡 ⑵ 腹满便溏者 去枸杞、生地 加山楂、麦芽 肾气丸 《金匮要略》 思考 1、病证病机？ 肾虚 + 水液代谢失调（多、少、失禁） 2、用药特点 重用滋阴，轻用温阳，以阴中求阳，少火生气