Transcript 第四章清热剂
第 四 章 清热剂 概 述 一、定义 以清热药为主要组成，具有清热泻火、 凉血解毒等作用治疗里热证的方剂。 二、适应证、分类 里热证 1．病因： (1) 邪热入里或寒邪入里化热 (2) 阴虚阳亢（热） 2．病性：病邪性质：温→热→火→毒 3．病位： 卫 气 营 血 肺-----------------------太阳--------表证 脾胃、肠--------------阳明 心（包）、肝肾-----三阴经 里证 4．分类 热入气分------清气分热 病位----卫气营血 热入营血------清营凉血 脏腑-------------------脏腑热盛------清脏腑热 病性-------------------火毒炽盛------清热解毒 阴虚阳亢（热）------清虚热 三、立法依据 清法 “热者寒之” “温者清之” “治热从寒” 四 、注意事项 1．明辩病位 2．明辩真假 3．明辩虚实 4．病重邪盛 注意反佐 （“甚者从之” “治热以寒，温而行之”）。方 法：① 寒药热服 ② 加入少量热药（如姜汁） 5．顾护脾胃 （泻火莫伤胃） 第 一 节 清气分热 白 虎 汤 《伤寒论》 阳明气分热盛证 循经上扰：壮热面赤 伤 寒 阳明 气分 里热 炽盛 热迫津泄：大汗出 热灼津伤：口大渴 （化热） 经脉热盛：脉洪大有力 ①益胃生津 ② 防寒伤中 清气分热 石 清热生津 知 清热生津 膏 母 粳 甘 调和 益胃生津 米 草 诸药 应用要点 本方为治疗阳明气分热盛证的要剂，现代用于： 1、感染性疾病：流脑、流感高热、肺炎高热 2、非感染性疾病：甲亢；糖尿病 用方指征 “四大症”，辩证为热盛津伤。 随证加减 1 气津两伤： 加人参（白虎加人参汤） 2 卫气同病，经络痹阻: 加桂枝（白虎加桂枝汤） 3 兼有湿邪：加苍术（白虎加苍术汤） 4 余热未清，气津两伤，兼胃气失和 白虎汤去知母，加竹叶、半夏、麦门冬、人参（竹叶石膏汤） 使用注意 ⑴ 石膏的量宜大 ⑵ 石膏宜捣成散 ⑶ 粳米宜用山药替代 ⑷ 白虎四忌 第 二 节 清营凉血 清 营 汤 《温病条辨》 热入营分证 卫 气 营 热扰心营：神烦少寐，时有谵语 热伤营阴：身热夜甚,舌绛而干,脉细 热动营血：斑疹隐隐 热蒸阴液：口不渴 初传营分-----卫气分热盛---热灼胃津：身热口渴 清热解毒 清营热，养营阴 活血防:热与血结 凉药留瘀 透热转气 银花 生地 连翘 轻清宣透 丹 犀 清营解毒 玄参 养阴清热 竹叶 角 参 麦冬 黄连 清心除烦 清热解毒 清热凉血 配伍特点 1 咸寒为主，佐以甘苦 2 轻清宣透，透热转气 3 清热凉血，活血散瘀 应用要点 本方为治疗热入营分的代表方，也是清营透热 的常用方。现代用于乙脑、败血症、血小板减少性 紫癜及各种皮肤病属热入营分者。 用方指征 身热夜甚，时有谵语，斑疹隐隐，舌绛而 干（舌绛而苔白滑者，禁用/湿郁之象）， 脉细数。 随证加减 ⑴ 气分偏盛（口渴）：重用银花、连翘、黄连 或加石膏、知母、大青叶、板蓝根。 ⑵ 营分热盛（口不渴）：重用犀角、生地、玄参 ⑶ 皮肤病： 去犀角，加桃仁、荆芥、防风、白 藓皮、丹皮 犀角地黄汤 《小品方》，录自《外台秘要》 热入血分证 热扰心营：神昏谵语 热伤血络：吐血、衄血、便血、尿血、斑 热入 血分 色紫黒，舌绛起刺 离经之血 热与血结 蓄血留瘀：发狂嗽水而不欲咽 凉血 清热凉血 犀 清热凉血 角 生 赤芍 凉血散瘀 养阴凉血 地 丹皮 阴复火熄 配伍特点 体现“入血就恐耗血动血，直须凉血散血” （《温热经纬》）。 ① 凉血（清热）血自宁 ② 滋阴火自熄 ③ 散血防留瘀 应用要点 本方原书治疗热伤血络证和蓄血留瘀证，后世 用于治疗热入血分证的代表方。现主要用于治疗各 种出血症（热性、气虚）。 用方指征 出血，斑色紫黑，身热谵语，舌绛起刺， 脉数。 随证加减 ⑴ 热性：一般加白茅根、侧柏叶 衄血：牛膝、赭石 发斑：紫草、茜草 吐血：花蕊石 便血：槐花、地榆 尿血：小蓟 ⑵ 气虚：黄芪、人参（量大） 第 三 节 清热解毒 普济消毒饮 《东垣试效方》 大头瘟（大头天行） 外 感 风 热 疫 毒 上攻头面：头面红肿焮痛 壅于上焦：咽喉不利，舌燥口渴痛 风热表证：恶寒发热，舌红苔黄，脉浮数 疏散风热，发越郁火 清散疫毒 陈皮 理气通滞 牛子 黄芩 升麻引药 连翘 马勃 清热解毒 黄连 柴胡上达 薄荷 疏散风热 板蓝 解毒利咽 僵蚕 玄参 桔/草 苦降辛散，相反相成 配伍特点 ① 内清外疏，以清为主 ② 苦降辛散，相反相成 应用要点 本方为治疗大头瘟的有效方剂。现代主要用于 治疗腮腺炎、呼吸道感染、扁桃体炎、口腔急性感 染（冠周炎、牙龈脓肿）等属风热疫毒发病者。 用方指征 头面肿盛，恶寒发热，舌红苔黄，脉 浮数有力。 随证加减 ⑴ 局部肿硬：加赤芍、夏枯草、贝母、丝瓜络 ⑵ 表证明显者：去芩、连,加荆、防、蝉衣 ⑶ 表证已解里热炽盛：去薄荷、柴胡, 加银花、青黛 ⑷ 睾丸肿痛者：川楝子、龙胆草 仙方活命饮 《校注妇人良方》 疮疡肿毒初起,属阳证者 热 毒 内 壅 炼液成痰 气滞血瘀 痰瘀 热毒 营卫郁遏：身热凛寒 搏结皮肉：红、肿、焮、痛 热灼肉腐：酿化成脓 清热解毒 白芷 透散热毒 防风 消肿排脓 当归 赤芍 行气活血 银 山甲 通行经络 清热解毒 乳香 消肿止痛 花 皂角 溃坚排脓 没药 橘皮 贝母 清热化痰 花粉 消肿散结 清热 甘 调和 草 诸药 应用要点 本方为治疗阳证疮疡的代表方，古人称“疮疡之 圣药，外科之首方”。现主要用于： ⑴ 外痈（体表疮疡）：皮肤或皮下组织的各种 化脓性感染。 ⑵ 内痈（脏腑疮疡）：糜烂性胃炎、消化性溃 疡、溃疡性结肠炎、急性扁桃体炎）。 ⑶ 肛瘘术后并发疼痛、伤口愈合缓慢（减 轻疼痛、促进伤口愈合） 用方指征 疮疡初起，红肿热痛，脉数有力。 随证加减 ⑴ 一般加减：加连翘、紫花地丁、野菊花 ⑵ 红肿明显：减防风、白芷、陈皮 ⑶ 根据部位，加引经药： 颈项：桔梗 头面：川芎 胸部：瓜蒌皮 胁部：柴胡 腰背：秦艽 第 四 节 清脏腑热 导赤散 《小儿药证直诀》 心经热盛证 上炎 心胸烦热 口渴饮冷 舌红脉数 口舌生疮 心火 下移小肠 小便赤涩热痛 思考 本方主治既然为“心经热盛”，为何 用药不用“苦寒直折”之法 龙胆泻肝汤 《医方集解》 1 肝胆实火上炎证 2 肝胆湿热下注证 循经发病 肝经所过：前阴、属肝、络胆、胸胁、目、颠顶 胆经所过：目、耳、属胆、络肝、前阴、胸胁 肝胆实火上炎：颠顶痛头痛目赤，口苦，耳聋，耳肿等 肝胆湿热下注：阴肿,阴痒,阴汗,小便淋浊,或妇女带下黄臭 泻火除湿 龙 黄芩 清热燥湿 胆 清热燥湿 栀子 草 防肝火、苦燥、淡渗药伤阴血 车前 木通 渗湿泄热 泽泻 甘 调和 生地 草 诸药 养阴补血 当归 柴胡 疏肝散热 引药入肝胆 配伍特点 1 清泻与渗利并用 2 泻中有补,祛邪不伤正,养阴不敛邪 3 清中有疏,兼顾肝的生理特点 应用要点 本方为治疗肝胆实火上炎及肝胆湿热下注证的 代表方。现代用于治疗肝胆经所过上、下部位发病 属肝胆实热证的。 用方指征 口苦溺赤，舌红苔黄，脉弦数有力。 随证加减 上部： 1、头痛、三叉神经痛：去车前、生地，加白芍 菊花、钩藤、全蝎、蜈蚣 2、目赤肿痛（青光眼、角膜炎、结膜炎） 去泽泻、黄芩，加桑叶、菊花、蝉蜕、决明子 3、耳鸣耳聋（实证，肝胆湿热闭阻清窍）：菖蒲 耳肿化脓（中耳炎）：薏仁、银花、连翘 下部： ① 阴痒阴肿（外阴炎）：地肤子、白藓皮、紫草、 赤芍（外洗方：蛇床子15、苦参10、豨草30、白藓皮60） ② 阴挺（子宫脱垂）：升麻、柴胡 ③ 带下病（阴道炎，有异味，臭秽难闻） 赤带：赤芍、丹皮 黄带：薏仁、苍术、黄柏 清胃散《脾胃论》 玉女煎《景岳全书》 清胃散 胃火上攻（实） 玉女煎 胃热阴虚（虚实错杂） 牙痛、头痛、口干舌燥，舌红苔黄 病程较短，龈肿脉实 反复发作，齿松脉虚 清胃散 黄连、升麻 清疏胃火 生地、丹皮、当归 凉血和血 胃火上攻（实） 玉女煎 石膏、知母 熟地、麦冬 牛膝 导热下行 补肾 胃热 阴虚 （虚实错杂） 白头翁汤 《伤寒论》 热性痢疾的病因病机 湿热/疫毒 壅滞肠中 气血积滞 互 相 搏 结 气分：白痢（粘液样） 赤白相兼 血分：赤痢（脓血样） 热（疫）毒痢疾 病因：热毒 病位：侧重于血分 病势：重、急 清热解毒 白 清热解毒 黄连 清热解毒 秦 清热凉血 头 黄柏 厚肠止痢 皮 收涩止痢 凉血止痢 翁 凉血止痢 配伍特点 1 气血两清(苦寒直折，清热解毒) 2 标本兼顾(清---本；标---止痢) 应用要点 本方为治疗热(疫)毒痢疾的有效名方。现代用于治疗 以下属热(疫)毒的 ： ① 痢疾（急性菌痢、中毒性痢疾、阿米巴痢疾） ② 各种肠炎（如溃疡性结肠炎、伪膜性肠炎） 用方指征 腹痛，里急后重，下痢赤多白少，舌 红苔黄，脉弦数。 随证加减 (1)急性菌痢：合用芍药汤，或加入马齿苋、地榆 (2)中毒性痢疾：合犀角地黄汤，加钩藤、石决明 (3)肠炎：以本方煎汤，加灭滴灵粉，保留灌肠。 芍药汤 《素问病机气宜保命集》 湿 热 痢 疾 病因：湿 热 病位：侧重于气分 缓急止痛 除湿热 黄连 清热燥湿 黄芩 大 泻热导滞 黄 白芍 养血活血 当归 缓急止痛 甘 调和 木香 行气导滞 草 诸药 槟榔 肉桂 温阳活血 防苦寒伤阳，冰伏湿热 配伍特点 1.清热燥湿为本，兼气血并治 （“调气则后重自除，行血则便脓自愈”） 2.通因通用，以通祛邪（湿热积滞）。 3.寒热并用（使寒而不遏，苦寒不伤阳，辛热不 伤阴 ） 应用要点 本方为治疗湿热痢疾的代表良方。现代用于治疗 细菌性痢疾、过敏性肠炎、急性肠炎等属湿热者。 用方指征 腹痛，里急后重，痢下白多赤少， 泻下不畅，苔腻微黄 随证加减 (1).舌红少津：去肉桂，加乌梅 (2).兼食积：去甘草，加山楂、莱菔子 (3).兼表证（恶寒发热）：合荆防败毒散 第 五 节 清虚热 青蒿鳖甲汤 《温病条辨》 温病后期，阴虚邪伏证 热伏阴分：夜热早凉 温病后期 阴虚邪伏 阴伤不能作汗：热退无汗 阴虚有热：舌红苔少，脉细数 滋阴 鳖甲 滋阴，入络搜邪 生地 滋阴清热 丹 辛寒透热 皮 青蒿 透热，引邪外出 知母 透热 应用要点 本方为治疗阴虚内热的常用方，也是养阴透热的 代表方。现代用于治疗原因不明发热、慢性肾盂肾炎 及肾结核发热、小儿夏季热等属低热不退者。 用方指征 夜热早凉，热退无汗，苔红苔少