Transcript بنام خدا جلسه چهار کودک بیمار

‫بنام خدا‬
‫جلسه چهار م کودک بیمار‬
‫اهداف رفتاری (ویژه )‬
‫دانشجو در پایان این جلسه درس قادر خواهد بود ‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫مفاهیم مرتبط با نیازهای خاصرا تعریف کند‬
‫تعریف کودکان بانیازهای خاص از نظر بخش بهداشت‬
‫مادر وکودک کودکان راتعریف کند‬
‫شیوع بیماریهای مزمن در کودکان رانام ببرد‬
‫عوارض بیماریهای مزمن کودکان لیست کند‬
‫اهم موارد مراقبت از کودکا با بیماری مزمن راتوضیح دهد‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫اثرات بیماری مزمن در گروههای سنی مختلف را‬
‫توضیح دهد‬
‫مراقبت از خانواده با کودک در حال احتضار را شرح دهد‬
‫شیوه گفتگو با کودک در باره مرگ را توضیح دهد‬
‫نیازهای خانواده در فرایند مراقبت از کودک محتضر را‬
‫شرح دهد‬
‫نوزاد پرخطر را تعریف کند‬
‫نوزادان پرخطر برحسب جثه را تقسیم بندی کند‬
‫مشکالت اساسی نوزادان ‪ premature‬را نام ببرد‬
‫• بهترین شیوه اندازه گیری حجم ادرار را بیان کند‬
‫• راههای جمع آوری نمونه خون از نوزاد را لیست کند‬
‫مراقبت از نوزاد ان پرخطر را توضیح دهد‬
‫• ‪ Nonshevering thermorgenesisvh‬را توضیح دهد‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫عوارض استرس سرما را نام ببرد‬
‫مکانیسم اسیدوزمتابولیک‬
‫روشهای حفط گرمای خنثی را نام ببرد‬
‫مضرات گرمای زیاد را توضیح دهد‬
‫تشخیص های پرستاری شایع در نوزادن پرخطر را لیست کند‬
‫استفاده از انکوباتور را توضیح دهد‬
‫ظرق از دست دادن حرارت از را ه تبخیر را نام ببرد‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫عوامل خطر برای کاهش ححجم مایعات را لیست کند‬
‫راههای کاهش عفونت در بخش را نام ببرد‬
‫مشکالت تغذیه ای در نوزادان نارس را نام ببرد‬
‫حمایت تغذیه ای از نوزاد را توضیح دهد‬
‫مداخالت لمس در ‪NICU‬را توضیح دهد‬
‫شیوه خوابیدن در نوزادان را توضیح دهد‬
‫• مراقبت خانواده محور در کودکان با بیماری مزمن ‪:‬‬
‫مفاهیم مرتبط با نیازهای خاص‪:‬‬
‫• بیماری مزمن ‪: chronic illness‬وضعیتی که بیش از‬
‫‪3‬ماه در کارهای روزمره تداخل داشته به طوری که سبب‬
‫بستری شدن بیش از ‪ 1‬ماه در سال شود (هر دو ویا‬
‫هریک از شرایط فوق)‬
‫• ناتوانی مادر زادی ‪congenital disability‬بروز ناتوانی‬
‫از بدو تولد (به شکل ارثی یا اکتسابی)‬
‫• تاخیر تکاملی‪ developmental delayd‬تکامل آهسته‬
‫وغیر عادی وعملکرد کمتر از همسن وساالن‬
‫• ناتوانی تکاملی ‪ developmental disability‬ناتوانی‬
‫فیزیکی یا ذهنی که قبل از ‪ 22‬سالگی ایجادشده وهمچنان‬
‫ادامه دارد‬
‫• ناتوانی ‪ disability‬سطح عملکرد پایین کودک در‬
‫فعالیتهای روزمره (مدرسه رفتن – بازی کردن )به دلیل‬
‫یک بیماری مزمن‬
‫• معلول ‪ handicap‬وضعیت یا مانع تحمیلی که توسط محیط‬
‫‪،‬اجتماع یا خود فرد ایجاد شده است (با ناتوانی فرق دارد )‬
‫• اختالل ‪ impairment‬غیرعادی بودن ساختار یا عملکرد‬
‫قسمتی از بدن‬
‫• کودک وابسته به تکنولوژی ‪:‬کودک با ناتوانی مزمن (تولد‬
‫تا ‪ 21‬سالگی )که برای ادامه حیات خود نیاز مداوم به‬
‫وسایل طبی دارد ‪.‬‬
‫از نظر بخش بهداشت مادر وکودک کودکان با‬
‫نیازهای خاص‬
‫• "کودکانی هستند که از نظر مسائل مزمن جسمی ‪-‬رفتاری‬
‫‪،‬تکامل وعاطفی در معرض خطر زیاد بوده یا مبتال به این‬
‫قبیل ناراحتی ها بوده ونوع وشکل نیازهای آنان با کودکان‬
‫سالم فرق دارد "‬
‫شیوع بیماریهای مزمن در کودکان ‪:‬‬
‫• تنفسی (عمدتا آسم )‬
‫• ‪-‬اختالالت تکلمی‪،‬حسی وذهنی‬
‫عوارض بیماریهای مزمن کودکان ‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫اختالل وضعیت وکارکرد سالمتی‬
‫غیبت از مدرسه (‪ 3‬برابر کودکان سالم )‬
‫مراجعه به پزشک (‪ 2‬برابر کودکان سالم)‬
‫بستری شدن (‪ 5‬برابر کودکان سالم)‬
‫سوءرفتار جنسی وعاطفی‬
‫• در گیری اجتماعی‬
‫• تاثیر منفی در کارکرد‬
‫• افسردکی والدین‬
‫در مراقبت از کودکا با بیماری مزمن باید ‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫توجه به ؟؟‬
‫اساس مراقبت ؟‬
‫نوع زندگی ؟؟؟‬
‫مراقبت خانگی یا بستری شدن‬
‫• کودک به جریانات عادی (اصلی )‪ Mainstreaming‬در‬
‫جامعه بپیوندد(یعنی ‪ ،‬استفاده کودکان با نیاز های خاص از‬
‫کالس درس ومراگز مراقبتی عادی )‬
‫• پرستار درک کافی از فرهنگ خانواده(برای پیش بینی‬
‫ودرک دلیل تصمیمات خاص خانواده )داشته باشد ‪.‬‬
‫• مداخالت اولیه (مداخله از تولد تا حداکثر ‪ 3‬سالگی )هرچه‬
‫سریعتر انجام شود‬
‫اثرات بیماری مزمن در گروههای سنی مختلف ‪:‬‬
‫• شیرخوار ‪:‬‬
‫• عدم کسب اعتماد –کاهش تماس –تاخیر در رشد وتکامل –‬
‫اختالالت عاطفی (درد وعدم امکان تماس)‪-‬تحریک پذیری‬
‫–کاهش بستگی والد – شیرخوار به علت عیوب مادرزادی‬
‫و‪...‬‬
‫• بهترین شیوه ارتقاءتماس بغل کردن به شیوه ‪kangaroo‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫نوپایی‪:‬‬
‫وابستگی – تجربیات درد ناک –عدم امکان آزمایش توانایی‬
‫ها ومحدودیت ها‬
‫خردسالی ‪:‬‬
‫عدم فرصت کافی برای انجام وظایف ساده‪-‬عدم فرصت‬
‫کافی برای اجتماعی شدن –گوشه گیری –احساس تنبیه‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫مدرسه ای ‪:‬‬
‫عدم فرصت کافی برای رقابت (تکالیف مدرسه –ورزش)‪-‬‬
‫عدم فرصت کافی برای اجتماعی شدن‬
‫نوجوانی‪:‬‬
‫حس متفاوت بودن –وابستگی زیاد –محدودیت فرصت‬
‫شغلی –فرصت کم برای بحث در مورد موضوعات جنسی‬
‫–دلواپسی برای ازدواج و‪..‬‬
‫• کودک در حال احتضار ‪:‬‬
‫• یک رویکرد در مراقبت از این کودکان اصول مراقبت‬
‫تسکینی ‪ palliative care‬است (کنترل درد وعالئم وتوجه‬
‫به واکنش های خانواده وکودک ورویارویی با مرگ )‬
‫گفتگو با کودک در باره مرگ ‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫نوع بیان وگفتگو‬
‫گفتن یا نگفتن موضوع مرگ‬
‫بیان عدم بهبودی ؟‬
‫حدود پذیرش حقایق از سوی کودک‬
‫باورهای کودک وخانواد ه در وقایع پس از مرگ‬
‫• مفهوم مرگ در ‪7‬سالگی درک میشود –‬
‫• ‪5‬تا‪ 3‬ساله ها اشاره ضمنی به معنی آن دارند (فکر می‬
‫کنند مرده غذا میخورد ومی خوابد )‬
‫نیازهای خانواده در فراین مراقبت از کودک‬
‫محتضر ‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫آموزشی‬
‫حمایت عاطفی‬
‫حمایت مذهبی ومعنوی‬
‫حمایت از خواهر وبرادر ها‬
‫مراقبت در زمان مرگ‬
‫نوزاد پرخطر ‪:‬‬
‫• نوزادانی که بیش از حد متوسط زمینه‬
‫بروز بیماری یا مرگ ومیر را دارد (تغییر شرایط سیر تولد‬
‫وسازش با محیط خارج )‬
‫• ‪.‬‬
‫نوزادان پرخطر برحسب جثه ‪:‬‬
‫• )‪ LB W (low birth weight‬وزن تولد کمتر از ‪2500‬گرم‬
‫• )‬
‫‪//‬‬
‫‪//‬‬
‫• )‬
‫‪//‬‬
‫‪//‬‬
‫‪VLBW(very //‬وزن تولد کمتر از ‪1500‬گرم‬
‫‪ELBW(extremely //‬وزن تولد کمتر از ‪1000‬گرم‬
‫‪MLBW(moderately //‬‬
‫‪//‬‬
‫• ) ‪//‬‬
‫وزن تولد بین ‪ 1500‬تا‪ 1000‬گرم‬
‫• )‪AGA(appropriate gestational age‬‬
‫وزن تولد بین صدک ‪ 10‬و‪ 90‬منحنی رشد‬
‫‪SGA(small‬‬
‫‪//‬‬
‫• ) ‪//‬‬
‫وزن تولدکمتر از صدک ‪10‬منحنی رشد درون رحمی‬
IUGR(injrauterine grow retardation )
‫رشد کم درون رحمی‬
LGA(large for gestational age)
‫ منحنی رشد درون رحمی‬90 ‫وزن تولد بیشتر از صدک‬
•
•
•
•
‫نوزادان پرخطر برحسب سن جنینی ‪:‬‬
‫• ‪ premature -1‬تولد قبل از ‪ 37‬هفتگی‬
‫• ‪postterm-2‬تولد بعد از ‪42‬هفتگی‬
‫نوزادان ‪premature‬‬
‫• غالبا هیپو گلیسمی‬
‫• واختالالت تنفسی داشته‬
‫• وعوامل پرخطر (عیوب مادرزادی وسپسیس )نیز همراه‬
‫آنان است ‪.‬‬
‫کنترل فشار خون‬
‫• از طریق سوند درون شریانی‬
‫• داپلر (تعیین تغییرات سیستول )‬
‫کنترل ‪: I&O‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫بهترین شیوه اندازه گیری حجم ادرار‬
‫(‪) 1CC=1gr‬‬
‫بهترین نوع پوشک‬
‫ترتیب دیاپر ها از نظر صحت آزمایشات ‪:‬‬
‫دیاپر پنبه ای > دیاپر با ژل جاذب > دیاپر پارچه ای‬
‫جمع آوری نمونه خون ‪:‬‬
‫• پاشنه – ورید یا شریان نافی –شریان محیطی‬
‫• حداقل خونگیری‬
‫• پالس اکسیمتری‬
‫تشخیص های پرستاری شایع در نوزادن پرخطر ‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫تنظیم غیر موثر حرارت بدن‬
‫خطر عفونت‬
‫تغذیه نامتعادل ‪:‬کمتر از نیاز بدن‬
‫خطر کمبود حجم مایعات‬
‫خطافزایش حجم مایعات‬
‫خطر اختالل در تمامیت پوست‬
‫خطر صدمه‬
‫درد‬
‫اختالل در فرایند(جریانات) خانوادگی‬
‫مراقبت از نوزاد ان پرخطر ‪:‬‬
‫• هدف اولیه برقراری وحفظ تنفس است‬
‫• سپس تنظیم حرارت بدن است‬
‫• (نوزاد قادر به لرز نیست –بافت پربی قهوه ای کمتر –‬
‫فقدان چربی زیر جلدی –توده کم عضالنی )‬
‫• تولید گرما در در نوزاد نارس ‪Nonshevering‬‬
‫‪(:thermorgenesis‬ترشح نور اپی نفرین از انتها های‬
‫عصبی وسپس تحریک متابولیسم بافت چربی قهوه ای پر‬
‫عروق وسپس انتقال حرارت بوسیله خون به تمام نقاط بدن‬
‫)‬
‫عوارض استرس سرما ‪:‬‬
‫• هیپوکسی‬
‫• هیپوگلیسمی(متابولیسم غیر هوازی خیلی بیشتر از‬
‫متابولیسم هوازی گلکوژن راهدر می دهد )‬
‫• اسیدوز متابولیک‬
‫مکانیسم اسیدوزمتابولیک‬
‫• ترشح نور اپی نفرین برای متابولیسم ‪ >---‬اقباض عروق‬
‫ریه ‪ >---‬کاهش تهویه ریوی ‪>--‬کاهش اکسیژن برای‬
‫متبولیسم گلوکز ‪>---‬سوختن گلوکز از مسیر هیپوکسیک‬
‫یعنی گلیکوژنز غیر هوازی ‪>----‬اضافه شدن مواد اسیدی‬
‫ناشی از متابولیسم چربی قهوها ای ‪>---‬اسیدوز متابولیک‬
‫مضرات گرمای زیاد‬
‫• افزایش متابولیسم است‬
‫لذا استفاده از محیط با گرمای خنثی (حفظ حرارت مرکز ی‬
‫نرمال با حداقل صرف کالری واکسیژن ) مطرح است ‪.‬‬
‫روشهای حفط گرمای خنثی‪:‬‬
‫• ‪-1‬انکوباتور‬
‫• ‪-2‬گرمازای تابشی‬
‫• ‪ -3‬گهواره روباز با پتوی پنبه ای‬
‫از دست دادن حرارت از را ه تبخیر ‪:‬‬
‫• پوست –ریه ها‬
‫• گرمازایی تابشی ازروی پوست ‪ 3‬بربر انکوباتور حرارت‬
‫نوزاد را کم میکند‬
‫• بیشترین اتالف حرارت در نوزاد پس ازتولد از راه تبخیر‬
‫است‬
‫انکوباتور ‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫قبل از استفاده گرم شود‬
‫بعد از خارج کردن نوزادآورا در پتوپیچید‬
‫وجود پوشش سر در آن برای جلوگیری از اتالف گرما‬
‫الزم است‬
‫حرارت پوست در زیر آن باید در محدوده ‪ 36-5/36‬درجه‬
‫باشد‬
‫تنظیم حرارت درون آن با حرارت پوست نوزاد (حساسه‬
‫متصل به شکه )تنظیم میشود‬
‫عفونت ‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫احتیاط های استاندارد –‬
‫واکسن ساالنه آنفوالنزا برای پرسنل ‪(NICU‬برخی مراکز)‬
‫پوشاک اسکراب‬
‫کنترل اپیدمیولوژی ماهیانه یا هر‪ 3‬ماه در بخش‬
‫مایعات بدن ‪:‬‬
‫• عوامل خطر برای کاهش ححجم مایعات ‪:‬‬
‫‪-1‬آب خارج سلولی باال (فول ترم ‪%70‬ونارس ها ‪)%90‬‬
‫‪-2‬سطح بدن باال‬
‫‪-3‬کلیه های نارس‬
‫مشکالت تغذیه ای در نوزادان نارس ‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫عدم هماهنگی مکیدن وبلع تا ‪ 32-34‬هفتگی الی ‪36-37‬‬
‫هفتگی‬
‫انقباضات ناهماهنگ مری‬
‫احتمال اسپیراسیون (عدم ظهور رفلکی اوغ زدن تا ‪36‬‬
‫هفتگی‬
‫شلی اسفنگتر تحتانی مری ‪>---‬اسپیراسیون و(برادی‬
‫کاردی ؟؟؟)‬
‫اتساع معده واحتالل تنفسی‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫آپنه –‬
‫برادیکاردی –‬
‫سیانوز–‬
‫رنگ پریدگی و‬
‫اشباع کم اکسیژنی‬
‫در حین تغذیه (در شیرخوار با تحمل غذایی خوب )نشانه‬
‫بیماری اساسی است‬
‫حمایت تغذیه ای‬
‫• حمایت گونه وفک در تغذیه موقع مکیدن (فشار مالیم فک‬
‫تحتانی به داخل وجلو وحمایت از زیر فک باروش ‪3‬‬
‫انگشتی )‬
‫• روش ایجاد تحریک ‪( Prodding‬عقب وجلو بردن سر‬
‫شیشه ویا چرخاندن در دهان )‬
‫مداخالت لمس در ‪:NICU‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫صدا زدن نوزاد وبعد لمس‬
‫لمس با توجه به مراحل خواب وبیداری باشد‬
‫فرصت کافی برای لمس والدین فراهم کنید‬
‫توجه به حرکات واشارت نوزاد‬
‫خوابیدن ‪:‬‬
‫• آکادمی کودکان آمریکا خواباندن طاقبازنوزاد درسال اول‬
‫زنگی را معیار پیشگیری از ‪ SIDS‬عنوان میکند‬
‫• خواباندن دمر یا پیچیدن در پتو و‪ ..‬می تواند کشنده باشد‬