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创伤后应激障碍
Post-traumatic Stress Disorder
自贡市精神卫生中心
谭伟 副主任医师
PTSD
概 念
由异乎寻常的威
胁性或灾难性心理创
伤导致延迟出现或长
期持续的精神障碍。
CCMD-3
PTSD
临床定义
一种焦虑障碍
出现于创伤性事件的幸存者
有三组基本症状
再体验 回避 警觉性增高
病程至少持续三个月
PTSD
主要表现
反复发生的闯入性重现创伤性体
验
持续的警觉性增高
持续的回避
对创伤性经历的选择性遗忘
对未来失去信心
CCMD-3
PTSD
流行病学
Kessler (1995, 1999)
PTSD
终生患病率 7.8%
年患病率 3.9%
女性终生患病率 10.4%
男性终生患病率 5.0%
PTSD
2001年911事件
纽约市可能 PTSD 11.2%
华盛顿特区
2.7%
其他重要城区
3.6%
其余地区
4.0%
PTSD
流行病学
2001年911事件
9/11事件后2个月17%的美国居民报告有
PTSD症状。
6个月后5.6%的人有PTSD症状。
女性、有精神问题者、事件前有焦虑者
发病率较高。
整个国家的痛苦水平属于正常范围。
PTSD
共病率
Co-morbidity
男性PTSD常见的共病
酒滥用或依赖 51.9%
重型抑郁
47.9%
品行障碍
43.3%
药物滥用和依赖 34.5%
PTSD
共病率
Co-morbidity
女性PTSD常见的共病
重型抑郁
48.5%
单纯恐怖
29.0%
社交恐怖
28.4%
酒滥用和依赖 27.9%
PTSD
危险因素
女性（2倍于男性）
既往创伤史（包括童年受虐待）
神经质
已患焦虑或重型抑郁
创伤（应激源）的严重程度（汶川和雅
安）
PTSD
危险因素
精神病阳性家族史
家庭不稳定
少年期情绪或心理障碍
既往创伤史
智力低下
神经发育不良
与战争相关的
PTSD
危险因素
参与或目睹暴行或虐待
感到对人身安全的威胁
战斗环境恶劣（食物、气候）
参与战斗活动
战斗中受伤
入伍时不成熟
PTSD
病 因
精神创伤和灾祸
人为与自然
高科技改变了创伤的性质和影响
PTSD
病 因
急性精神创伤
地震
火山喷发
洪水
飓风、龙卷风
火灾
飞机失事 核泄漏事故
车祸
病 因
PTSD
战争
社会暴力
恐怖袭击
强奸
抢劫
绑架
虐待
发病原因
导致产生PTSD的事件，是一个人所
经历或目睹威胁生命的事件。这类事件
包括战争、地震、严重灾害、严重事故、
被强暴、受酷刑、被抢劫等。几乎所有
经这类事件的人都会感到巨大的痛苦，
常引起个体极度恐惧、害怕、无助感。
这类事件称为创伤性事件 。
发病原因
许多创伤后的生还者恢复正常生活
所需时间不长，但一些人却会因应激反
应而无法恢复为平常的自己，甚至会随
着时间推移而更加糟糕，这些个体可能
会发展成PTSD。PTSD患者通常会经历诸
如发噩梦和头脑中不时记忆闪回，并有
睡眠困难，感觉与人分离和疏远。这些
症状若足够严重并持续时间够久，将会
显著地损害患者的日常生活。
发病原因
PTSD表现有明显的生理和心理症状，
它的复杂性表现在常与相关的精神失调
合并发展，如抑郁、药物滥用、记忆和
认知问题，以及其他的生理和精神健康
问题。这类失调也会伴随损害个人在社
交及家庭生活中发挥作用的能力，包括
职业不稳定性，婚姻问题和离异，家庭
失调，和子女教养的困难（社会功能受
损） 。
发病原因
PTSD的病因尚未阐明。可以明确的是创伤
性事件是导致PTSD发病的必要条件但不是充分
条件——即产生PTSD，一定要有创伤性事件为
诱因，但并非经历创伤性事件者都会导致PTSD。
事实上，虽然大多数人在经历创伤性事件后都
会出现程度不等的症状，但只有少部分人最终
成为创伤后应激障碍，还有许多其他的内因成
为PTSD的危险因素。如精神病家族史、童年时
期的心理创伤及有神经质性格倾向等，或在创
伤事件发生前后有其他的负性生活事件如家境
恶劣、躯体健康状态不佳等。
PTSD
发病机制
脑影象学研究
1996~1999 年 4 项研究发现
海马萎缩
PTSD
发病机制
理论假说
应激

上行单胺能系统（短程）
HPA 轴（长程）

糖皮质激素升高

海马萎缩
PTSD
临床特征
暴露于创伤性事件。
有强烈的恐惧、无助或害怕反应。
持续再体验创伤性事件。
持续回避相关刺激。
诊断和鉴别诊断
在我国应用较为广泛的CCMD、ICD
和DSM三个诊断系统都有关于PTSD的诊
断标准，有关本障碍的定义和诊断归属
基本一致。但是相对而言，DSM-IV对
PTSD的界定更为全面且具体 。
PTSD
DSM-IV 诊断标准
A. 曾遭遇创伤性事件，并符合以
下 1 和 2。
1. 经历、目睹或面对一个或多
个事件，涉及死亡、或死亡威
胁、或严重损伤，或危及自己
或他人身体的完整性。
2. 有强烈的害怕、无助感或恐
怖反应。
PTSD
DSM-IV 诊断标准
B. 长期以下述方式再体验该创伤性事件
1. 反复地、不自主地出现对创伤事件的痛苦回忆、思
想或知觉。
创伤性情境在患者的思维与记忆中反复地、不由自主
地涌现，闯入意识中索绕不去，梦境中亦经常出
现。有时会出现“重演”性发作，再度恍如身临
其境，出现错觉、幻觉、意识分离性障碍等。持
续时间可从数秒钟到几天不等，这种现象被称为
闪回 。
2. 反复痛苦地梦及创伤事件。
3. 有创伤事件仿佛正在重现的行动或感受。
4. 遇到类似事件的内在或外在提示时出现强烈的精神
痛苦（触景生情）。
5. 遇到类似事件时出现生理反应。
PTSD
DSM-IV 诊断标准
C. 长期回避与该创伤事件的刺激，普遍
反应麻木。
1. 极力回避该创伤有关的思想、感受
或谈话。
2. 极力回避能唤起回忆该创伤的活动、
地方或人物。
3. 不能回忆该创伤的重要方面。
DSM-IV 诊断标准
4. 对一些有意义的活动缺乏兴趣或
很少参加。
5. 有与他人脱离或疏远的感受。
6. 情感范围狭窄，不能产生爱的感
受。
7. 感到前途渺茫，无所期望。
PTSD
DSM-IV 诊断标准
D. 持续存在醒觉性增高的症状
1. 难入睡或易醒
2. 易激惹或易怒
3. 注意难以集中
4. 过度警觉
5. 惊跳反应过强
PTSD
DSM-IV 诊断标准
E. 症状 B，C，D 持续 1 个月以上
F. 引起患者苦恼或社会功能损害
PTSD
DSM-IV 诊断标准
临床亚型
急性： 症状持续不足 3 个月
慢性： 症状持续 3 个月或以上
迟发性：应激后至少 6 个月才出现症状
PTSD患者存在高自杀危险性
1、共病抑郁焦虑：PTSD患者的
自杀危险性远远高于普通人群，高达
19%。这是因为PTSD患者不但具有
自身的独特的症状学特征，还常常伴
有不同程度的焦虑、抑郁情绪，某些
患者其严重程度甚至达到合并诊断情
绪障碍的标准：包括抑郁症、焦虑症
等。
2、易患心身疾病：长期的精神
紧张和失眠也会加重机体的生理负荷，
增加了诸如高血压，冠心病，消化性
溃疡，肿瘤和其他心身疾病的发病风
险。这些躯体因素与心理因素相互作
用的结果，往往会进一步降低PTSD
患者对心理创伤和社会生活压力的应
对能力，加深他们的主观绝望感，从
而提高了他们的自杀风险
急性期应激反应的处置-有效避免
或减轻PTSD
1、现场干预
通过救援现场的军警人员、义工及第一线紧急医疗人员，即时
介入处理最佳。首先确保个案已经脱离危险并处于安全的场所内，
确保基本的生活必须如饮食、保暖、休息场所等，专业的心理干预
者通过基本而简单的询问，给予情感支持和鼓励情绪宣泄，让个案
能适度宣泄其恐惧、愤怒、哀伤等情绪。急性期处置特别需要注意
以下几点：
第一、组织有序
第二、急性期处置更多在于支持，对其基本生活保障
情况的评估和其基本情绪的关注比深层内心感受更重要；
第三、允许其有任何形式的情绪宣泄，避免“节哀顺
变，还能重来”等说词，以免阻断情绪；
第四、心理救援是一项需要专业者全身心倾注爱心的
工作，避免任何走过场式的关注，虚伪的情感关注会给个
案带来“被救助者再次抛弃”的二次创伤。在充分尊重个
案自愿原则下可以让个案反复多谈几次，以充分宣泄情感。
精神科医师可开具低剂量镇静安眠药处方，来处理严重的
焦虑或反复失眠等症状，但须避免药物滥用。
急性期应激反应的处置-有效避免或减轻PTSD
2、后续处置
安排心理咨询或心理治疗：仍鼓励个案多
谈自己的内心感受，处理其不当的自我责备以
及“存活者罪恶感”（家人都死了，我却还活
着）。在此时个案多会产生对生存意义的质疑，
以及对生死的迷惘，或有自杀意念，须以坚定
及陪伴倾听的态度，助其走过哀伤。可运用个
别或团体心理治疗模式来处理。持续在精神科
医师协助下，使用抗郁剂和（或）抗焦虑剂治
疗，此时须注意个案以滥用酒精或镇静安眠药
来自我处理情绪的情况。
PTSD
治 疗
心理治疗
药物治疗
PTSD
心理治疗
催眠治疗
弗洛依德首先采用催眠术治疗精神创伤
认为精神疏泄(abreaction)和渲泄
(catharsis)对解决心理冲突是必需的
催眠术有助于促进创伤记忆的恢复
有助于治疗解离（dissociation）症状
PTSD
心理治疗
精神动力疗法
Horowitz 认为采用短程精神动力疗法的
目的在于解除来自创伤体验的内心冲突
而不是减轻某种症状
9 例强奸受害人接受短程(6-12次)动力性
团体治疗有效，恐惧和敌意减轻
28 名火灾受害人接受短程动力治疗好转
PTSD
心理治疗
认知行为疗法
暴露疗法
想象暴露法
系统脱敏
焦虑控制训练（AMT）
应激预防训练（SIT）
眼动和重复脱敏（EMDR）
PTSD
心理治疗
112例创伤受害者 3 种心理治疗疗效比较
精神动力疗法 有效率 29%
催眠疗法
34%
脱敏疗法
41%
对照组
10%
眼动和重复脱敏（EMDR）
EMDR的治疗程序包括了八个阶段，分别
为：
（1）患者病史检验：在第一个阶段，要评估
患者是否适合接受此一疗法，及订出合理的治
疗目标和可能的疗效。
（2）准备：帮助患者预备好进入重温创伤记
忆的阶段，教导放松技巧，使患者在疗程之间
可以获得足够的休息及平和的情绪 。
（3）评估：评估患者的创伤影像、想法和记
忆为何，分别出何者严重，何者较轻 。
眼动和重复脱敏（EMDR）
（4）脱敏：实际操作动眼和敏感递减阶段，
以逐步消除创伤记忆 。
（5）植入：以指导语对患者植入正向自我陈
述和光明希望，取代负面、悲观的想法以扩展
疗效 。
（6）对照：把原有的灾难情况画面和后来植
入的正向自我陈述和光明想法，在脑海中连结
起来，虚拟练习“以新的力量面对旧的创伤 ”。
眼动和重复脱敏（EMDR）
（7）结束：准备结束治疗，若有未完全
处理的情形，以放松技巧、心像、催眠
等法来弥补，并说明预后及如何后续保
养。
（8）再评估：总评疗效和治疗目标达成
与否，再订定下回治疗目标 。
PTSD
药物治疗
SSRI 使用最广
抗抽搐药物
非典型的抗精神病药
新型抗抑郁药
灾祸反应的处理
PTSD
心理社会干预
没有现成的金标准或确定的治疗计划
没有研究资料提供某种计划可预防PTSD
可选择的范例
重视健康人而不是病人
重视恢复健康而不是治疗疾病
PTSD
预 防
一级预防：营救人员
参与和训练
来自高层领导的支持
自愿参与
既往经历
态度和信念
PTSD
预 防
二级预防：危机时的即时反应
在灾祸现场和医院提供心理援助
应首先提供实际帮助，如食物、水等。
维持秩序和安全气氛。
避免进一步暴露于创伤事件，如余震。
心理汇报（psychological debriefing）
PTSD
预 防
三级预防：危机后
鼓励采用健康的应对策略：心理健康教育讲座。
早期识别和治疗疾病:如严重心理疾病和重型精神病。
特别注意保护
儿童 残疾人 精神病人 老年人 离异者
灾害工作者
PTSD
预 防
三级预防：危机后
建立反馈和共享机制
早期识别个案转到干预程序
危机后数周到数月：重大精神问题出现
应强调特别注意此时患者的需要
祝愿各位老师的生活充满阳光！