Transcript File

Tema 4
1. VARIABILE INDIVIDUALE CARE
INFLUENŢEAZĂ RISCUL DE ÎMBOLNĂVIRE
ŞI COMPORTAMENTUL FAŢĂ DE BOALĂ
2. MODELE TEORETICE PRIVIND ATITUDINILE
FAŢĂ DE BOALĂ ŞI TRATAMENT
1
1. VARIABILE INDIVIDUALE CARE
INFLUENŢEAZĂ RISCUL DE
IMBOLNĂVIRE SI COMPORTAMENTUL
FAŢĂ DE BOALĂ
2
• Particularităţi în funcţie de vârstă
Copilul
Adolescentul
Adultul
Vârstnicul
• Particularităţi în funcţie de sex
3
Particularităţi în funcţie de vârstă
Copilul
•
Sugarul (0-1 an)
-relaţia dintre copil şi mamă – o legătură specială de ataşament =„bonding”;
Ataşamentul:
=puternică legătură emoţională ; favorizat de apropierea directă, de
contactul fizic;
-dpdv biologic, este un mod de protecţie împotriva unui mediu ce poate fi
periculos (Bowlby,1969);
-poate fi împiedicat sau întârziat de diferiţi factori (boala sau un handicap al
copilului, boala fizică sau psihică a părinţilor, indiferenţa părinţilor la nevoile
copilului, neglijarea sau abuzul)
4
• Copilul mic (1-3 ani)
- devine mai autonom şi independent de părinţi;
- această vârstă este caracterizată de negativism,
încăpăţânare, momente de furie, de criză pentru a îşi
impune voinţa;
- un grad de negativism este esenţial pentru dezvoltarea
independenţei şi individualizării copilului. Atitudinea
părinţilor trebuie să fie calmă, flexibilă, să ignore crizele
şi comportamentele nedorite.
5
• Preşcolarul (3-6 ani)
-
în plan psihic este o perioadă de stabilizare şi armonie;
-
la această vârstă copiii merg la grădiniţă, moment în care poate
apare o regresie temporară manifestată prin plâns, „agăţatul” de
părinţi, refuz de a mânca, udatul patului noaptea, tulburări de somn.
-
la unii apare anxietatea de separare sau fobia de şcoală;
-
tot acum pot fi evidente neîndemânarea, dificultăţile de înţelegere,
memoria deficitară, defecte de vorbire, tulburarea de opoziţie sau
tulburarea hiperkinetică cu deficit de atenţie.
6
• Şcolarul (6-12 ani)
- Copilul are abilităţi cognitive care permit controlul impulsurilor, dar în
condiţii stresante poate regresa, emoţiile fiind intense şi rapid
modificate;
- Nu mai acceptă tutela familiei, dezvoltarea socială este orientată spre
grup, unde, în general copiii amabili, cu performanţe sportive sau
şcolare sunt mai populari decât cei agresivi, hiperactivi.
- Creşte importanţa grupului, dar nu întotdeauna influenţa sa este
pozitivă.
7
• Adolescentul (12-21 ani)
Din perspectivă psihosocială, adolescenţa este perioada în care se dezvoltă identitatea
sexuală, relaţiile intime, scopurile vocaţionale, standardele morale, comportamentele
sanogenetice / cu risc şi are loc separarea de părinţi
Conflicte caracteristice acestei perioade:
- dependenţă versus independenţă faţă de familie;
- comportamente permise versus control ;
- loialitate faţă de familie versus grupul de prieteni;
- împărtăşirea gândurilor, sentimentelor cu prietenii versus nevoia de intimitate;
- idealizarea versus devalorizarea adulţilor;
- formarea identităţii, caracterului, adoptarea rolului social versus dezangajare,
neimplicare;
- consolidarea rolului sexual şi alegerea unui partener versus ambiguitate, promiscuitate.
8
Particularităţi în funcţie de vârstă
Adultul
• Adultul tânăr (22-44 ani)
La unele persoane, pot exista întârzieri în iniţierea sarcinilor de adult
determinate în special de părăsirea casei părinteşti şi separarea de părinţi.
Formele mai grave de regresie au fost denumite „sindromul Peter Pan” –
persoana este prinsă într-un tărâm de nicăieri între copilărie şi vârsta adultă
Alţi tineri se caracterizează printr-o autonomie şi independenţă precoce, ce pot
fi consecinţa unor diferite aspecte precum deprivarea de afecţiunea unor
părinţi preocupaţi excesiv de profesie (tipul “workaholic”), atribuirea rolului
de părinte şi delegarea responsabilităţilor privind fraţii mai mici. Aceşti tineri
sunt incapabili să se relaxeze, să se bucure.
•
În această perioadă se consolidează rolul profesional sau ocupaţional şi se
formează cuplul.
9
• Adultul vârstei de mijloc (45-64 ani)
Apar noi realităţi: semnele îmbătrânirii fizice, instalarea menopauzei la unele
femei, diminuarea dorinţei sexuale la unii bărbaţi, constrângerile
determinate de responsabilitatea simultană pentru copii şi pentru părinţii
vârstnici, o stare de stagnare profesională.
Nu rareori în această perioadă poate debuta o boală majoră (infarct miocardic)
ceea ce aduce ideea că moartea este inevitabilă, idee ce poate uneori
deveni realitate dacă are loc decesul partenerului de viaţă.
Este o perioadă în care apar deziluzii privind fanteziile tinereţii şi posibilităţile
nelimitate. Trecutul şi prezentul sunt „reaşezate”, fiecare aspect al vieţii va fi
privit ţinând cont de noile limite privind confruntarea cu propria mortalitate.
Uneori termenul de „criza vârstei mijlocii” este utilizat pentru a desemna
blocarea sau unele răspunsuri dizadaptative la tranziţia către următoarea
etapă de vârstă. Pierderile, reale şi imaginare, joacă un rol important.
10
Particularităţi în funcţie de vârstă
Vârstnicul
• Această etapă de viaţă poate fi privită din perspectiva
bolii, declinului fizic, dispariţiei celor dragi;
• Izolarea reprezintă principala ameninţare pentru
persoanele vârstnice;
•
Pierderea suportului social (venit mai mic, boala sau
decesul partenerului, schimbarea domiciliului) este unul
din aspectele asupra căruia trebuie intervenit prin măsuri
variate: existenţa şi referirea la grupuri de asistenţă,
vizite frecvente din partea familiei sau prietenilor.
11
Particularităţi în funcţie de sex
a) Diferenţele biologice între sexe:
• estrogenul întârzie debutul bolii coronariene prin reducerea tendinţei
de coagulare şi a nivelului sanguin de colesterol;
• testosteronul creşte agregarea plachetară. Aceasta poate fi şi
explicaţia pentru care se observă creşterea incidenţei bolii
coronariene după menopauză;
• Există diferenţe şi în ceea ce priveşte răspunsul la stress: bărbaţii
reacţionează la stress prin secreţie crescută de hormoni şi colesterol
şi tensiune arterială mai mare comparativ cu femeile Diferenţele
hormonale (nivelurile ridicate de testosteron) explică şi
comportamentul cu risc la bărbaţi.
12
b) Procesele culturale şi sociale:
• Bărbaţii lucrează în condiţii de muncă mai grele, fiind mai expuşi
incidentelor şi accidentelor; răspund la solicitările profesionale cu
nivele mai mari de stress.
• La femei, dubla solicitare acasă şi la serviciu şi modul de
interferenţă dintre acestea se repercutează asupra sănătăţii, mai
dezavantajate fiind femeile cu nivel socio-economic şi suport social
mai scăzut.
• Pentru femei, venitul mare, suportul social, norma întreagă de lucru,
familia sunt factori predictori pentru sănatate mai buni decât pentru
bărbaţi. Stilul de viaţă cu activitate fizică scăzută la femei este mai
puţin semnificativ comparativ cu consumul de alcool şi fumatul la
bărbaţi.
13
c) Identitatea sexuală:
•
Multe din comportamentele adoptate de bărbaţi pentru a îşi demonstra masculinitatea
sunt în mare măsură nesănătoase: fumat, consum de alcool, mod nechibzuit de a
conduce şi fără centura de siguranţă, alimentaţie necorespunzătoare, abuz de
substanţe, activitate sexuală riscantă, violenţă. Unul din puţinele comportamente
sanogenetice în care se angajează bărbaţii este efectuarea regulată de exerciţii fizice
•
Bărbaţii işi arată masculinitatea nu doar prin angajarea în comportamente
nesănătoase, dar şi prin nesolicitarea ajutorului medical atunci când este nevoie. În
general, bărbaţii refuză să accepte faptul că au o problemă medicală, considerând
aceasta ca fiind un semn de slăbiciune.
•
Femeile sunt mai conştiente de valoarea sănătăţii şi se îngrijesc mai bine, solicită mai
multe consultaţii, sunt mai frecvent spitalizate. Se confruntă cu aspectele fiziologice
ale sarcinii şi îşi asumă rolul de îngrijire a copiiilor şi părinţilor.
•
Femeile sunt preocupate de imaginea corporală, adoptând diete neechilibrate, ceea
ce ar putea explica incidenţa bulimiei şi anorexiei întâlnite mai frecvent la
adolescente.
14
2. MODELE TEORETICE PRIVIND
ATITUDINILE FAŢĂ DE BOALĂ ŞI
TRATAMENT
15
Modelul credinţei cu privire la sănătate
(Health Belief Model, HBM)
Factorii care modulează comportamentul sunt:
•
percepţia ameninţării care cuprinde:
- percepţia susceptibilităţii (convingerea individului că va suferi mai mult sau mai puţin
probabil urmările unui comportament negativ, de ex. „fumatul creşte riscul de cancer
pulmonar”) şi
- percepţia severităţii (reprezentările referitoare la consecinţele bolii, de ex. „cancerul
este o boală gravă”);
•
evaluarea comportamentului sănătos care cuprinde două seturi de convingeri :
- percepţia beneficiilor schimbării (sau eficacitatea unui comportament sănatos, de
ex. „renunţarea la fumat mă ajută la economisirea banilor”) şi
- perceperea barierelor/ limitelor sau costurile adoptării unui comportament (de ex.
„renunţarea la fumat mă va face iritabil”);
•
factorii declanşatori (triggers) care stimulează activarea unui comportament
sănătos şi care pot fi:
-interni (de ex. simptomele lipsei de aer);
-externi (de ex. informaţiile cuprinse în pliantele privind educaţia
pentru sănătate).
16
•
Din punctul de vedere al modelului HBM, complianţa este mai crescută
dacă:
- ameninţarea percepută de pacient ca derivând din boală este mai mare;
- pacientul apreciază că beneficiile tratamentului depăşesc riscurile;
- ar exista anumiţi stimuli favorabili începerii/ continuării tratamentului.
•
Aceşti factori pot fi manipulaţi (cu succes sau nu) de către medic, în funcţie
de tipul de personalitate a pacientului, de viziunea pacientului privind
beneficiile, caracterul subiectiv al simptomelor.
•
Limitele HBM (care poate explica doar 24% din varianţa complianţei
terapeutice):
-absolutizarea rolului decisiv al unor variabile punctuale (ameninţarea
percepută, balanţa risc-beneficiu, triggerul);
-ignorarea originilor atitudinilor;
-ignorarea factorilor sociali care generează un anumit comportament.
17
•
Utilizare practică: pentru evaluarea aderenţei la controalele de tip
screening,
-de exemplu:
- screeningul pentru cancerul colorectal
(persoanele au perceput într-o mai mare măsură avantajele şi
într-o mai mică măsură barierele, respectiv costurile legate
de acest comportament)
- screeningul pentru cancer cervical.
(persoana respectivă percepe faptul că este la risc pentru cancer
cervical, că această boală este severă, că beneficiile examinării
periodice sunt semnificative, iar costurile acestora sunt reduse).
- comportamente preventive (autoexaminarea sânilor, alimentaţie
sănătoasă) adoptate în urma modificării percepţiilor individului privind
susceptibilitatea, severitatea, beneficiile şi costurile
18
Modelul „acţiunii de bun simţ”
(Theory of Reasoned Action, TRA)
•
comportamentul şi credinţele care stau la baza formării atitudinilor sunt
condiţionate de factorii socio-culturali (norme şi motive sociale);
•
plasează individul în context social : astfel individul adoptă un
comportament privitor la sănătate, în conformitate cu ceea ce este acceptat
în comunitatea din care face parte;
•
utilitate – când pacientul aparţine unui grup coeziv (minoritate etnică,
religioasă, sexuală);
•
norma grupului (sau presiunea exercitată explicit sau implicit de liderul
grupului) influenţează atitudinea individului care poate să respingă un gest
medical/ terapeutic sau să îl adopte necritic;
•
Aplicaţie: în strategia de desfăşurare a unor intervenţii medicale de masă
(vaccinare, carantină, screening) (rezultate superioare se obţin când
personalul sanitar solictă sprijinul liderului).
19
Teoria comportamentului planificat
(Theory of Planned Behaviour, TPB)
Schimbarea comportamentului presupune existenţa unui „plan de acţiune” care se
sprijină pe:
•
convingeri sau evaluări (pozitive sau negative) ale individului referitoare la
urmările unui comportament;
•
convingerile individului privind modul în care persoanele semnificative din
viaţa lui se aşteaptă ca el să se comporte;
•
controlul perceput asupra comportamentului (predominant intern (aptitudini,
abilităţi) sau extern (obstacole, oportunităţi));
•
variabile adiţionale
-percepţia oamenilor asupra probabilităţii de a regreta în viitor un
comportament adoptat („regretul anticipat”)
-rolul unui obicei sau comportament din trecut asupra comportamentului
viitor (comportamentul trecut influenţează comportamentul viitor
deoarece comportamentele bine-învăţate se pot repeta în contexte
asemănătoare, fiind automate şi activate/iniţiate inconştient)
20
• O variabilă importantă: gradul de control exercitat/ dorit de pacient
asupra simptomului
- măsura în care o persoană consideră că a se comporta într-un
anume fel îi garantează gradul de control dorit asupra sănătăţii
- gradul de control dorit/ gradul de control oferit de tratament/ gradul de
control perceput de pacient ca fiind rezultatul tratamentului
Utilitate:
- explicarea variaţiilor complianţei
- explicarea adresabilităţii la medic
(un exces de control perceput subestimarea unor simptome şi
prezentarea tardivă/ neprezentarea la medic)
(un control perceput scăzut  scăderea adresabilităţii la
medic)
21
•
Aplicaţie:
- pentru a anticipa/prezice comportamente precum consumul de droguri,
activitatea fizică, comportamente sexuale la risc, comportament alimentar.
-ex. Atitudinile oamenilor, şi într-o mai mică măsură controlul perceput
asupra comportamentului şi autoeficacitatea, par a avea influenţe-cheie în
formarea intenţiilor de a participa la activitatea fizică. Intervenţiile bazate pe
consolidarea atitudinilor faţă de activitatea fizică pot conduce la o creştere
concomitentă a comportamentului de efectuare a activităţii fizice.
•
TPB şi TRA – pentru a explica variaţiile complianţei terapeutice în bolile
cronice (HTA, astm), bolile acute (infecţiile urinare), în programele de
exerciţiu fizic şi a programelor dietetice
•
Limite: -nu ia în considerare starea emoţională;
-poate explica 30% din fluctuaţiile complianţei.
22
Teoria motivaţiei pentru protecţie
(Protection motivation theory, PMT)
- pune accent pe relaţia dintre experienţa de evocare a
ameniţării şi predispoziţia de a fi motivat pentru măsuri
de autoprotecţie.
- susţine că în adoptarea unui comportament sănătos sunt
implicate 4 componente:
- severitatea percepută a bolii;
- susceptibilitatea percepută a bolii;
- eficienţa răspunsului protector;
- autoeficacitatea.
23
Modelul autoreglării
(Self-regulatory Model, SRM) (Leventhal)
- este un model cognitiv-afectiv care evidenţiază
existenţa componentei emoţional-motivaţionale,
concomitent cu cea cognitivă, ambele având rol (şi
influenţându-se reciproc) în percepţia ameninţării bolii;
- pune accent pe rolul activ al pacientului, acţiunea
concretă a acestuia în direcţia schimbării
comportamentului oferind premizele unor intervenţii
eficiente.
24
Comportamentul pacientului depinde de:
-factorii cognitivi (abilitatea de a identifica boala, ideile personale
privind boala/ tratamentul, durata percepută a bolii, riscul de
evoluţie nefavorabilă a bolii, în absenţa tratamentului,
părerea altora privind boala/ tratamentul, credinţa privind
posibilitatea controlului asupra bolii);
-dezvoltarea unui plan de a face faţă ameninţării produse de boală;
-evaluarea rezultatului acestui plan (dacă a fost pus în practică)
•
arată că abordarea complianţei nu se face strict în plan cognitiv, ci în plan
cognitiv-comportamental, ceea ce poate avea ca efect creşterea
complianţei prin posibilităţile de intervenţie ale echipei terapeutice
•
Aplicaţie: sindromul oboselii cronice, artrita reumatoidă, aderenţa la
tratament în programele de reabilitare cardiacă.
25
Modelul abordării acţiunii sănătoase
(Health action process approach)
•
afirmă că în adoptarea unui comportament sanogenetic există două stadii:
-1) stadiul motivaţional care cuprinde componente ca:
- autoeficacitate (AE) ( de ex. „am convingerea că mă pot lăsa de fumat”),
-aşteptările privind efectele comportamentului (de ex. „renunţând la
fumat sănătatea mea va fi mai bună”) şi
-evaluarea ameninţării/ percepţia riscului persistenţei în vechiul comportament
(convingerile privitoare la severitatea bolii şi la propria vulnerabilitate).
-2) stadiul voliţional sau acţional care depinde de:
- întocmirea unui plan de acţiune/ de reacţie în situaţii „cu risc”
( de ex.„dacă mi se va oferi o ţigară, iar eu încerc să mă las de fumat, mă voi
gândi cât de dăunător este fumatul”)
-susţinerea energetică a acţiunii, rolul esenţial avându-l autoeficacitatea (AE)
AE : -iniţiază şi susţine schimbarea comportamentului).
-emerge în adoptarea unor strategii eficiente de coping şi în
comportamente care întăresc convingerea că individul poate
continua cu schimbarea comportamentului
Există factori situaţionali (suportul social) ce pot contribui la modificarea comportamentului
(de ex. prezenţa prietenilor care susţin individul în încercarea de a se lăsa de fumat).
Utilizare: pentru explicarea adoptării comportamentelor sănatoase/ preventive precum
autoexaminarea sânilor, regimul dietetic, limitarea consumului alcool, activitate fizică
26
Modelul transteoretic al schimbării
comportamentului
(„Transtheoretical model of behavior change”)
(DiClemente & Prochaska, 1982)
Schimbarea comportamentului este un progres al individului
Sunt descrise 5 stadii ale schimbării
-precontemplarea – subiectul nu se gândeşte încă la nocivitatea unui
comportament sau la modificările necesare; nu există nicio intenţie de
modificare a comportamentului în următoarele 6 luni;
-contemplarea – apare intenţia de a face modificări în următoarele 6 luni;
aceste schimbări sunt necesare pentru a evita efectele negative ale
comportamentului actual şi pentru a mări/ maximiza beneficiile legate de
sănătate (indivizii devin conştienţi de factorii de risc asociaţi cu
comportamentul lor);
-prepararea –individul îşi face un plan de acţiune să facă o schimbare în
următoarele 30 zile;
-acţiunea – individul trece la noul comportament, dar schimbarea este încă
foarte recentă (mai puţin de 6 luni);
-menţinerea- individul este capabil să susţină modificările comportamentale
pentru o perioadă mai mare de 6 luni.
27
• O rafinare a modelului (Prochaska şi Velicer, 1997) a inclus încă 2
stadii:
-încheierea- individul rezistă tentaţiilor de a restabili
comportamentul nedorit anterior;
-recăderea/ recidiva- persoana a revenit la un mod anterior /
precedent de a se comporta.
• În practică pot apare întoarceri/ reveniri la stadiile
anterioare, conceptualizarea acestui fapt fiind cunoscută
ca „modelul spirală a stadiilor schimbării” (“the spiral
model of the stages of change”) (Prochaska et al., 1992).
28
• Numitorul comun: -stadiile preacţionale – greu de iniţiat;
-stadiile acţionale – greu de susţinut.
• În derularea acestor stadii sunt utile:
- la nivel individual - intervenţii clinice (ex pt renunţarea la
fumat, metode farmacologice (substituenţi de nicotină),
comportamentale (modificarea secvenţelor comportamentale
ce favorizează reflexul de a fuma, găsirea unor alternative în
cazul situaţiilor ce pot genera acest comportament, consilierea
psihologică şi tehnici de învăţare şi aplicare a unor strategii
eficiente de coping, printre predictorii cei mai importanţi ai
sevrajului tabagic fiind controlul perceput asupra
comportamentului şi percepţia susceptibilităţii la boală.
- la nivel de colectivitate -intervenţiile de sănătate publică
(campanii, politici de stat şi comunitare, legi prohibitive /
stimulative).
29