Transcript Prezentare Seroquel

Particularitati ale tratamentului cu Quetiapina
in Tulburarea depresiva recurenta
(prezentare de caz)
Dr. Simona Trifu, medic primar psihiatru,
Spitalul Clinic de Psihiatrie „Prof. dr. Alex. Obregia”
Dr. Mihaela Ion, medic rezident psihiatrie, an II,
Spitalul Clinic de Psihiatrie „Prof. dr. Lex. Obregia”
Quetiapina în
Tulburarea depresiva recurenta
• Motivatia alegerii temei: Lucrarea de fata este o
prezentare de caz a unei paciente in varsta de 35
de ani, diagnosticata cu Tulburare depresiva
recurenta in urma cu 10 ani, pentru care a incercat
multiple scheme terapeutice, singurul tratament de
lunga durata sub care evolutia a fost favorabila fiind
Quetiapina.
• Metodologia a constat in monitorizare psihiatrica
pentru aproape întreaga perioada timp, o intalnire
lunara de o ora si jumatate, pacienta locuind intr-un
oras indepartat. Dincolo de aspectul farmacologic,
perspectiva asupra cazului imbina explicatii legate
de avantajele si dezavantajele anumitor scheme
terapeutice / anumitor doze de medicatie cu
explicatii psihologice.
Debut și istoric
• În 2004 (la 25 de ani) pacienta are un accident
de mașină, care se soldează cu ruptură de
splină, operație de urgență (splenectomie
totală) într-un orășel de provincie (cel mai
apropiat loc), multiple complicații somatice
postoperatorii (pneumonie, scădere ponderală
marcată = 15 kg), astenie, fatigabilitate
• Corolare în plan psihologic: deprimare,
sentimentul subiectiv că viața nu mai are rost,
lipsa dorinței de a lupta pentru recuperare
• Paradoxal: sentimentul de recunoștință față de
medicul care a salvat-o
Primul episod depresiv
•
•
•
Debutează după operație, simptomul princeps fiind insomnia.
Corolar: scăderea implicării în relația cu fiul (de 4 ani și față de
care era extrem de apropiată), dispoziție depresiv - iritabilă,
sentimentul de a fi „nefericită”, „la limită”, „epuizată”, „revoltată
pe lume și viață”
Se manifestă o latură iritabilă, centrată pe nemulțumire
existențială, nervozitate, incapacitate, acuzarea celorlalți.
Această latură este prezentată de soț și de pacientă drept „nou
apărută” după accident, dar după mai mulți ani pare, de fapt,
doar o exacerbare a anumitor trăsături de personalitate
premorbidă din aria para-, de tipul senzitivismului,
interpretativității (non delirante), credinței în controlul „din
afară” al lucrurilor.
Latură care, de-a lungul următorilor ani de când am cunoscut-o
pe A., s-a transformat în mici decompensări de tip
interpretativ și creșterea marcată a senzitivității.
Niciodată A. nu a prezentat decompensări clar psihotice de tipul
ideației delirante sau tulburări în aria perceptuală.
A. se prezintă pe sine ca o prezentare de caz
• Insomnia este simptomul princeps ce a
urmărit-o timp de 10 ani si care nu a trecut la
nici un antidepresiv / antipsihotic încercat.
• În consecință, s-a emis supoziția că insomnia
este la nivel ideatic.
• A. pleacă în Viena unde își face un EEG de
somn, care îi confirmă câteva modificări tipice
pentru insomnia cronică, fapt ce îi
accentuează convingerea psihologică într-un
factor de obiectivare a organicității.
• În Viena se emite supoziția că ar trebuie
încercate scheme terapeutice cu doze mici de
tratament. Fapt care subiectiv pare să o
mulțumească pe A.
Tratamente urmate în ambulator
• Iunie 2004 – Coaxil 3 tb / zi și Xanax 2 tb / zi
• Iunie – august 2004 = anxietatea a crescut !!!
Deși, simptomul principal de debut a fost
insomnia
• Anafranil 25 mg, crescut treptat la câte o
săptămână cu 1 tb, până la 3 tb / zi, împreună
cu Nitrazepam
• 2005 - Zoloft 50 mg  crescut până la 200 mg
= 8 luni, împreună cu Stilnox 1 tb seara si înca
1 tb peste noapte. Reacții adverse: amețeală și
somnolență; trezire după prima oră de somn,
cu agitație și imposibilitatea de a readormi
• Fevarin 100 mg (inițial 50 mg), crescut la 150
mg, împreună cu Tranxene 10 mg 4 tb / zi =
până în ianuarie 2006
Prima internare
Are loc în februarie 2006, în spitalul Clinic de Psihiatrie „Prof. dr. Alex Obregia”; durează 4
săptămâni, pacienta stă în salon de supraveghere, se externează la cerere afirmativ
neameliorată.
Din relatări reies drept unice simptome: dispoziție depresivă marcată cu anhedonie,
insomnie marcată, pierderea interesului, a plăcerii, scăderea elanului vital.
Tratamentul s-a inițiat cu antidepresiv dual (anterior fusese tratată de același medic în regim ambulatoriu), ulterior
plusându-se cu combinații de antidepresive, suplimentare cu antipsihotic, inclusiv cu inductoare de somn din sfera
neurolepticelor clasice de la extrema sedativă  Remeron 30 mg / zi în combinație cu Fevarin 100 mg / zi, împreună
cu Dormicum injectabil și Orfiril. Starea s-a agrevat, A. a necesitat PEV, evoluând cu anhedonie - „Stăteam mai mult in
pat”. S-au încercat și picături de Haloperidol și Plegomazin - „Eram într-o stare extrem de confuză”.
A. nu a fost niciodată psihotică în sensul restrâns al termentului, a ridicat suspiciunea că
intensitatea și persistența ideației referitoare la lipsa de ameliorare și la insomnia cronică
necesită abordarea simptomatologiei prin antipsihotic
Amintirea în apres coupe a acelei internări (singura spitalizare) / episod este una de tipul: „am
fost o pacientă specială (în sensul senzitiv, nu isteric al termenului), „m-a speriat faptul că mi s-a
spus că voi rămâne așa toată viața”, „nu cred că a fost o soluție plusarea tratamentului”
Tratamente urmate ulterior (I)
După externare  2006 Zyprexa - „Mi-era foarte
rău” – 20 mg / zi,
împreună cu Lexotan 1,5
mg, crescut la 3 mg, apoi
crescut cu 1,5 mg la
nevoie - „Am considerat
că eram dependentă. La
3 ore aveam anxietate
ridicată, transpirații reci,
tremor. Astea nu erau din
tabloul meu inițial.”
• = 5 luni
Ulterior, din nou
Remeron, împreună cu
Effectin 75 mg dimineața
și 75 mg seara, ulterior
Effectinul crescut la 225
mg = 4 luni. - „Mi-era
foarte rău de la
combinația în sine.
Ulterior, am mai încercat
Remeronul, nu m-a ajutat,
dar nici nu mi-a făcut rău.
Combinația a fost una
nefericită.”
Tratamente urmate ulterior (II)
2007 – Trittico 150 mg / zi, crescut până la
doza maximă, chiar 4 tb / zi. - „Am dormit pentru
o săptămână 4 - 5 ore. Luam un medicament
care nu doar îmi dădea somnolență, și puteam
să dorm! Eram fericită. După o săptămână, nu
mai dormeam decât maxim două ore.” A. afirmă
că a încercat și 6 tb de Trittico / zi (!!!) - „Nu
puteam să mă ridic din pat, nici ca să mă spăl.
Nu mai știam care este problema, de unde vine
răul, am mai avut și presiunea faptului că am o
altă afecțiune psihică mascată de depresie. Și
cum nu se știu multe despre domeniul ăsta, cei
din jurul meu se îndoiau de boala mea...”
Tratamente urmate ulterior (III)
„Am ajuns de nu m-am putut ridica din pat, nu mai
dormeam, nu mai mâncam” – Arketis = 20 mg
dimineața și 20 mg la prânz = „AD care
energizeaza, așa mi s-a spus.” Seara = Lexotan.
„Mă liniștea, dar nu dormeam de la el. Doar mai
ațipeam, dar eram în aceeși situație. Nu că acum
aș fi mai bună, dar incomparabil...”
„În Viena mi-au spus că nu există nici o fază a somnului
normală, nu se declanșează mecanismul de adormire și de
trecere prin fazele somnului. Mi-au explicat că triggerul a fost
șocul traumatic. Pentru mine, trauma a fost după aceea, când
starea mea fizică s-a întrăutățit. Am slăbit 15 kg și nu am mai
dormit (accidentul 2004). Perioada de după, m-am rupt de tot
ce făceam. Un an de zile am avut dureri cumplite de
abdomen, pe care nu mi le-a explicat nimeni. Am ajuns în
București la toate spitalele. Am avut hemoragie internă foarte
mare. Aveam dureri de mă tăvăleam pe jos. Mi-au spus că de
la aderențe, un an de zile nu mi s-a închis operația.”
Tratamente urmate ulterior (IV)
• Vara 2008  „Din Viena nu mi-au dat tratament, au
zis să încep o terapie. Problema cea mai mare era să
reușesc să dorm. În starea în care eram nu eram
capabilă să merg la terapie.”
• Septembrie 2008  Doxepină 4 tb / zi, fără
anxiolitic. Reacții adverse: iritabilitate, intoleranță la
lumină și zgomote, agitație, durere sufletească,
senzație de „nod în gât”
• Decembrie 2009  Mianserin 10 mg 4 tb / zi,
împreună cu Rivotril 2mg
• Februarie 2009  Cipralex 20 mg / zi. Reacții
adverse: agitație, inapetență, greață
• Iulie 2009  Mianserin 30 mg / zi, ulterior crescut
60 mg / zi
Episod de boală autoimună
• În vara anului 2009 (cu debut în mai), A. face un episod cu
rush, preponderent repartizat pe față și gât, scădere în
greutate, pancitopenie, cu modificarea anticorpilor (în
sensul pozitivării anticorpilor specifici pentru LES) și cu
simptomatologie de tip dermatită atopică recidivantă,
artralgii și tendinite = „Aveam pe față erupția în formă de
aripi de fluture, pe gât la fel, dureri articulare, problele
inflamatorii crescute.”
• Manifestările sunt mai zgomotoase în plan simptomatologic
decât modificările în plan biologic.
• A necesitat corticoterapie (pe parcursul a trei luni = toată
perioada de vară), inițial Medrol injectabil, ulterior
Prednison.
• În perioada de simptomatologie autoimună, conform unei
reguli nescrise a migrarii în balanță între psihe și soma,
A. nu prezintă simptome din aria depresiei.
• Un nou episod depresiv reapare în momentul dispariției
simptomelor de boală autoimună și întreruperii
corticoterapiei.
Inițierea tratementului cu Seroquel
• Iulie 2009 – „Îmi căzuse tot părul de la Cortizon sau de la
LES.”; „Aveam săptămâni în care nu puteam să mănânc
nimic, cu stare de agitație și tremor.”
• începe tratamentul cu Seroquel IR 12,5 mg - „Am dormit 4 – 5
ore. În câteva săptămîni mi-a revenit pofta de mâncare,
energia, starea psihică s-a echilibrat. După 4 luni eram bine.
Luasem în greutate cât să mă normalizez.”
• La începutul lui 2010  100 mg, crescut la 200 mg (din cauza
insomniei si depresiei) - „Mă liniștește într-un fel diferit față de
anxiolitice.”
• 2012  o perioadă lungă cu doză 400 mg (200 mg seara și
200 mg pe parcursul zilei) - „Nu este ceva stabil. Am avut
perioade proaste, cu acutizarea depresiei. Când simțeam că
sunt mai bine, scădeam doza.”
• „La Seroquel XR nu aveam nici un efect, eram doar amețită,
îmi declanșa senzația de somnolență, nu mai puteam face
nimic, nu puteam sta în ortostatism, dar nu reușeam nici să
dorm. Nici dacă le luam peste zi nu îmi dădeau măcar o stare
emoțională mai bună sau o stare de liniște. Cu el, nu pot nici
dormi, nici face altceva.”
Momentul prezent
• Dinamica evolutiva a tulburarii: Pe parcursul celor
10 ani, suferinta pacientei a traversat planul somatic
(importanta unui accident de masina cu risc vital ca
trigger la debut), episoade depresive majore (cu
tratament psihiatric continuu), un episod de boala
autoimuna LES like, ideatie prevalentiala
hipocondriaca cu modificarea comportamentului,
stabilizandu-se in ultimul an sub tratament continuu
cu Quetianpina.
• Rezultate:
- stabilirea unei aliante terapeutice intr-un cadru
hibrid intre monitorizare psihiatrica si consiliere
psihologica
- dobandirea unui an de dispozitie nemodificata in
sens depresiv, fara ideatie prevalenta centrata pe
functionarea corpului, fara manifestari ale vreunei
boli somatice / autoimune
- adecvarea functionarii sociale la contextul
situational si de viata.
Beneficii subiective
ale tratamentului cu Seroquel IR
•
•
•
•
•
•
Inducerea somnului
Senzație unei bariere protectoare (ca mecanism de apărare psihologică),
un fel de filtru care diminuă intensitatea cu care sunt recepționate
evenimentele ce vin din afară
Protecția corpului (în sens psihodinamic această pacientă având un risc
crescut ca patologia și problematica depresivă să se exprime la nivele
corporal, datorită majorei reprimări asociată cu clivajul) = nu a mai
prezentat un alt episod de boală LES like după inițierea tramentului cu
Seroquel
Semnificativa diminuare a funcționării psihice în extrema para- = a
ideației prevalanțiale centrată pe funcționarea corpului (A. avea luni de
zile în care simptomatologia depresivă nu era manifestă, dar întreaga
relaționare social – afectivă a pacientei era jalonată de relatări legate de
simptome)
Diminuarea intensității simptomatologice a depresiei = A. renunță la
anhedonie, își recâștigă interesul pentru lume și viață, se preocupa activ
investindu-și energia în rezultate performanțiale crescute ale copilului
Redobândirea greutății normale (nu creștere în greutate!) = A. redevine o
femeie frumoasă, fapt ce îi reasigură reinvestirea narcisică în propriul
Sine
Laturi ale funcționării de neschimbat
• A. nu a mai reușit să funcționeze profesional (anterior
accidentului de mașină era o femeie de afaceri de
succes în domeniul tranzacțiilor forestiere, conducând
un atelier în acest sens, cu 12 muncitori). În aria
profesională a funcționat ca fiind: corectă, prudentă,
intuitivă, reușind să conducă muncitorii și propriul soț
• Riscă transferul balastului afectiv de coloratură paraîntr-o investire a unei analize excesive a
corectitudinilor sau incorectitudinilor legate de
rezultatele performanțiale ale fiului (se implică major
în acțiuni revendicative legate de nedreptățile copilului
la concursurile interșcolare)
• Tensionarea relațiilor intrafamiliale datorită unei
ușoare aplatizări emoționale (A. este mai puțin
interesată de viața intimă și mai închisă într-o lume a
ei, pe care o pune pe seama Seroquelului, dar pe
care și-o dorește)
Particularități ale cazului
trigger:
splenectomie dupa
un accident de
masina cu risc vital
Diagnosticul
diferențial cu
Tulburarea
Hipocondriacă
EEG de somn
modificat
rol pozitiv al
aliantei
terapeutice si al
dinamicii
transferentiale
intoleranta la doze
crescute de
antidepresive
raspuns bun la
Quetiapina,
exclusiv la forma
cu eliberare rapida