UNIDAD 6: SISTEMAS DE SALUD

Los sistemas. Definición de sistema. Explicación y ejemplos.

Supersistemas y subsistemas. Sistemas de salud. Concepto de Sistemas y Subsistemas. Modelos de Sistema de Salud: Asistencia Pública, - Seguridad Social (Bismarck), - Servicio Nacional (Beveridge), Mercado. Beneficiarios, financiamiento y prestación. Fortalezas y debilidades de cada modelo. Financiamiento de salud. Costos. El sistema de servicios como parte del sistema de salud. Sistemas Locales de Salud (SiLoS). Los sectores concurrentes y la organización intersectorial. La salud Pública como actividad interdisciplinaria intersectorial Componentes de un sistema de salud. Sistemas locales de salud. Sistemas de salud formal e informal.

SISTEMA

DEFINICIÓN CONJUNTO DE ELEMENTOS EN INTERACCIÓN UNOS O CON OTROS O LA UNIDAD QUE COMPRENDE PARTES INTERDEPENDIENTES EN MUTUA INTERACCIÓN QUE OPERAN CON DETERMINADAS LEYES DE FORMA TAL QUE EL EFECTO TOTAL O FINAL ES MÁS QUE LA SIMPLE SUMA DE LAS PARTES

SISTEMA

CLASIFICACIÓN :

CERRADOS - ABIERTOS

COMPONENTES:

SUBSISTEMA DE ENTRADA (INPUT) SUBSISTEMA DE CONVERSIÓN (PROCESO) SUBSISTEMA DE SALIDA O DE PRODUCTO O DE RESPUESTA

SEGÚN NIVEL DE REFERENCIA:

SUPRASISTEMA: AMBIENTE POLÍTICO ECONÓMICO CULTURAL SISTEMA: SISTEMA DE SALUD SUBSISTEMA: SISTEMA DE ATENCIÓN MÉDICA

FEEDBACK CONTROL

SISTEMA DE SALUD DEFINICIÓN

ORGANIZACIÓN CREADA PARA PROVEER SERVICIOS DESTINADOS A PROMOVER, PREVENIR, RECUPERAR O REHABILITAR EL DAÑO EN SALUD CON LA META DE ASEGURAR EL ACCESO A UNA ATENCIÓN DE CALIDAD ADECUADA Y AUN COSTO RAZONABLE

SISTEMA DE SALUD

• El concepto de Sistema de Salud abarca todas las organizaciones, instituciones y los recursos dedicados a producir actividades de salud • Se entiende por actividad de salud todo acto en el ámbito de la salud personal, de los servicios de salud pública o de iniciativas intersectoriales, cuyo principal objetivo sea mejorar la salud.

SISTEMAS DE SALUD OBJETIVOS

• Mejorar la salud de la población.

• Mejorar la capacidad de respuesta a las expectativas no médicas de la personas.

• Equidad de la contribución financiera.

• • •

1.

2.

3.

4.

SISTEMAS DE SALUD

REQUISITOS UNIVERSAL: ACCESIBILIDAD PARA TODOS INTEGRAL: ATENDER TODAS LAS NECESIDADES DE SALUD EQUITATIVO: SATISFACCIÓN DE GRUPOS DE MAYORES NECESIDADES SOSTENIBLE: ECONÓMICAMENTE ACCIONES EFICACES SEGURAS OPORTUNAS

SISTEMAS DE SALUD IMPORTANCIA

• Los sistemas de salud son valiosos e importantes, pero podrían lograr mucho más si aplicaran los conocimientos actuales de cómo mejorar la salud.

• Las fallas del desempeño no son por falta de conocimiento sino por una mala o inadecuada aplicación del conocimiento.

SISTEMAS DE SALUD ACTIVIDADES

1.

INVESTIGACIÓN 2.

DOCENCIA 3.

ATENCIÓN DE LA SALUD A.- PREVENCIÓN B.- REPARACIÓN C.- REHABILITACIÓN NECESIDADES DEMANDA OFERTA - RECURSOS

NIVEL DE ATENCIÓN GRADIENTES

SISTEMAS DE SALUD

• •

1.

2.

COMPONENTES

CONDICIONES NATURALES DEL AMBIENTE CONDICIONES PRODUCIDAS POR LA CULTURA A.- PROPIO SECTOR (NIVELES DE COMPLEJIDAD) B.- SECTORES CONCURRENTES

TIPOS

LOCALES - REGIONALES - COSMOPOLITAS OFICIAL O FORMAL - NO FORMAL

BREVE HISTÓRIA DE LOS CAMBIOS EN LOS SISTEMAS DE SALUD EN EL SIGLO XX

•

Hasta los años 20: Campañas Sanitarias

•

Años 20 - 40: Seguro Social (Bismarck )

•

Años 50 - 70: “Welfare State” (Beveridge )

•

Años 70 - 80: Extensión de Cobertura / Atención Primaria (Alma Ata )

•

Años 80 - 90: Eficiencia económica en la gestión y reducción del gasto público en salud (Organismos Financieros Multilaterales )

MODELOS SISTEMAS DE SALUD

• “BISMARCK”: Seguridad Social • “BEVERIDGE”: Sistema Navional de Salud • MERCADO PRIVADO • MERCADO REGULADO • MIXTOS

SISTEMA “BISMARCK”

• Seguridad Social obligatoria • Financiada por contribuciones y aportes • Alemania • Costa Rica • Regula el Estado • Beneficios para los accidentes del trabajo/laborales • Beneficios para la tercera edad • Beneficios para los incapacitados • Provisión de servicios de rehabilitación prolongada • Expansión a la cobertura de otros servicios de salud.

SISTEMA “BEVERIDGE”

1. Sistemas Nacionales de Salud 2. Financiado a través de impuestos grales.

3. Público 4. Sistema Nacional de Salud británico 5. Sistema de Salud de Cuba 6. Consiste de una red de organizaciones de servicios de salud regionales y nacionales 7. Decisiones se toman en diferentes niveles 8. Existen fuertes controles en los tipos de servicios, disponibilidad de los mismos, tipos de tratamientos, medicinas 9. Control de costos y gastos

MODELO PRIVADO

• Seguros Privados • Planes acordes a capacidad de pago • Estados Unidos • Paraguay

MODELOS DE ORGANIZACIÓN

SERVICIO NACIONAL DE SALUD

UNIVERSALIDAD PRESTADORES PÚBLICOS FINANCIACIÓN = IMPUESTOS

ESPAÑA INGLATERRA ITALIA SUECIA CANADÁ SEGURO NACIONAL DE SALUD

SOLIDARIO PRESTADORES PRIVADOS Y PÚBLICOS FINANCIACIÓN = APORTES Y CONTRIBUCIONES

ALEMANIA AUSTRIA BÉLGICA HOLANDA SEGUROS LIBRES O PRIVADOS

NO UNIVERSAL AUTONOMÍA INDIVIDUAL PRESTADORES PRIVADOS FINANC. = PAGO DIRECTO

ESTADOS UNIDOS

COMPONENTES Y RELACIONES

TIPOLOGÍA

GRADO DE CONTROL POR EL ESTADO REGULACIÓN FINANCIAMIENTO PRESTACIÓN PRINCIPIO DE ACCESO DE LA POBLACIÓN PODER DE COMPRA ATENCIÓN PRIVADA

----------- -------------

POBREZA BENEFICENCIA PRIVADA MEDICAID ASISTENCIA PÚBLICA PRIORIDAD SOCIALMEN.

PERCIBIDA SERVICIOS DE EMPRESAS SEGURO SOCIAL INCIPIENTE SEGURIDAD SOCIAL LATIN.AMER.

CIUDADANIA SEGURO SOCIAL MOD. ALEMAN SEGURO NAC. DE SALUD ATENCION SOCIALIZADA SERV. NAC. SAL.

SISTEMAS DE SALUD

DE ACUERDO A SU FORMA DE FINANCIACIÓN:

– – – –

SISTEMA NACIONAL DE SALUD: Inglaterra. Dificultad: acceso. Hoy tiende a privatizar.

SEGURIDAD SOCIAL: España – Francia. Presupuesto definido por ley. Tienden al S.N.S.

ASEGURAMIENTO PRIVADO: EEUU. 50 millones de personas sin cobertura. EEUU reembolsa al Medicare por debajo de los costos y por ello se encarecen las pólizas.

ARGENTINA: Los tres anteriores

SISTEMAS DE SALUD ARGENTINA

SISTEMA NACIONAL DE SEGURO DE SALUD: LEY 23661/89 “PLENO GOCE DEL DERECHO A LA SALUD SIN NINGÚN TIPO DE DISCRIMINACIÓN” • • • PÚBLICO OBRAS SOCIALES PRIVADO

SECTORES

REPÚBLICA ARGENTINA - SALUD

FORMA DE GOBIERNO: REPRESENTATIVA – REPUBLICANA – FEDERAL

SUBSECTORES

1. PÚBLICO: NACIONAL – PROVINCIAL – MUNICIPAL 2. SISTEMA DE LA SEGURIDAD SOCIAL: LEY 23.660 Y 23.661

3. PRIVADO

4. ORGANIZACIONES INTERMEDIAS: CIENTÍFICAS – PROFESION. Y GREMIALES

Argentina gasta más del 8 por ciento de su producto bruto en atención de la salud, este monto representa más de 650 dólares per capita por año, del cual el 43% se encuentra financiado por el sector privado y el resto involucra al sector público y al de la seguridad social.

UN SISTEMA DE SALUD EN CRISIS

Los problemas a modificar

• Fragmentación • Indefinición del modelo

prestacional

• Ineficiencia en el uso de los

recursos

• Desigualdad de cobertura • Inequidades inter e intra

provinciales

• Variabilidad en la calidad • Desigualdad en el acceso • Mortalidad y morbilidad

evitable

• Falta de regulación de

Tecnologías

• Falta de regulación de los

recursos humanos

• Bajas capacidades de rectoría • Escasos recursos asignados a

prevención

• Crisis del subsector privado • Falta articulación federal

-

SECTORES EN SALUD

Sectores

•

Público

•

Seguridad Social

• Privado

Fuente Financiadora Tesorerías Nac., Prov. y Municipales Aportes y Contribuciones Cuotas y/o facturas

SEGURIDAD SOCIAL SISTEMA FINANCIAMIENTO

Rentas generales

• UNIVERSAL • CONTRIBUTIVO • MIXTO

Aportes y Contribuciones Ambos

EFECTOS DE LA SEGMENTACIÓN

Efecto Descreme Selección adversa Sobredemanda hacia el sector público Menores recursos para el sector público Sector Público Seguridad Social Sector Privado*

Concentración de la población más pobre y de mayor edad Concentración de la población más enferma y con mayores preexistencias Lista de espera, insuficiencia de recursos, mala atención Falta de suministros, bajos salarios, mala atención Concentración de la población trabajadora de ingresos medios Concentración de enfermedades profesionales y accidentes laborales Subutilización o utilización inadecuada de recursos e instalaciones Subutilización de recursos e instalaciones Concentración de la población más joven y más rica.

Concentración de la población más sana y con menores preexistencias Subutilización de servicios e instalaciones Subutilización de recursos, servicios e instalaciones

SISTEMAS DE SALUD

Demanda Oferta

POBLACIÓN SIN COBERTURA DE SEGURO

Sector Público

POBLACIÓN CON COBERTURA DE SEGURO

Obras Sociales Sector Privado

MODELOS DE SISTEMAS DE ATENCIÓN MÉDICA

MODELOS IDEALES 1. Universalista o S.N.S.

2. Seguro Social (Obras Sociales) 3. Asistencialista 4. Seguros Privados Organización Financiamiento Cobertura: horizontal y vertical Estrategias de At. Médica: Provisión de servicios niveles de atención médica de familia, atención domiciliaria, modalidades de pago a los prestadores.

INTEGRACIÓN VERTICAL

INTEGRACIÓN ESTRUCTURAL: Es necesario que la organización disponga del abanico de servicios necesarios para mantener y mejorar la salud de los ciudadanos INTEGRACIÓN FUNCIONAL: Se refiere a la coordinación efectiva de los servicios. El flujo de pacientes entre instituciones de salud se ha de hacer de manera análoga al de productos intermedios entre empresas.

INTEGRACIÓN VERTICAL

Se efectúa entre instituciones que pertenecen a diferentes niveles de atención. Sus objetivos son:

- Creación de sistemas de atención integrales, con capacidad de

proveer servicios en base a la continuidad de la atención sanitaria

- Mejora de la satisfacción del usuario, que percibe que al

sistema de manera integral (no parcelada), homogénea y personalizada.

- Mejora de la satisfacción del profesional: agilidad de los flujos

de trabajo, visión integral de la asistencia, evita duplicidades y otras situaciones que generen frustración entre los profesionales.

- Mejora de la eficiencia: redistribución de recursos y

actividades, disminución de costos de transacción.

- Mejora de la efectividad.

INTEGRACIÓN HORIZONTAL

Tiene lugar entre instituciones pertenecientes al mismo nivel de atención (grupos de hospitales, de centros de atención primaria, etc.) y los objetivos perseguidos son:

• ALCANZAR UNA DIMENSIÓN DE MAYOR DESARROLLO: - Mejoras en la eficiencia (economías de escala) - Palanca estratégica para obtener recursos: atracción

de profesionales, inversiones en equipamientos, etc.

- Desarrollar y fortalecer el nivel de atención. • ORDENAR LOS SERVICIOS EXISTENTES: - Redistribuir flujos y permitir un mejor acceso de los

pacientes.

- Evitar duplicidades y mejorar la eficiencia global.

PROBLEMAS de los SISTEMAS DE SALUD

•

Aumento de la esperanza de vida.

•

Innovación tecnológica y su rápida difusión en diagnóstico, terapia y gestión de servicios.

•

Extensión de la cobertura: horizontal y vertical.

•

Incremento de las expectativas del usuario.

ACTORES DEL SISTEMA DE SALUD

1.

El gobierno y/o las corporaciones profesionales que estructuran y regulan el sistema.

2.

La población que paga por el sistema de salud y recibe servicios 3.

Las agencias aseguradoras y/o compradoras de servicios de salud 4.

Los proveedores de servicios de salud 5.

Las organizaciones de la comunidad que suman en organización, logística, financiamiento, provisión de servicios, etc.

INTERVENCIÓN DEL ESTADO

1. Información 2. Regulación 3. Financiamiento público 4. Desarrollo de recursos 5. Provisión de servicios

INTERVENCIÓN DEL ESTADO 1. Información:

Sistema de comunicación social dirigido a usuarios, prestadores institucionales y profesionales del campo de la salud.

INTERVENCIÓN DEL ESTADO 2. Regulación:

Orientar y conducir el comportamiento de los agentes del sistema de salud (formular políticas, rectoría, normalización, control, monitoreo, etc.)

INTERVENCIÓN DEL ESTADO 3. Financiamiento público:

Recaudar, reunir y financiar o comprar los servicios de salud brindados a la comunidad.

INTERVENCIÓN DEL ESTADO 4. Desarrollo de recursos:

Inversiones en estructura, bienes de capital y tecnología; y formación y entrenamiento del recurso humano

INTERVENCIÓN DEL ESTADO 5. Provisión de servicios:

Oferta de servicios públicos (Hospitales, Centros de Salud, Centros de Diagnóstico, Servicios de Cuidados Domiciliarios).

MACRO-MODELOS INSTITUCIONALES

•

Monopolio estatal

•

Sistema público

•

Competencia estructurada

•

Libre mercado

MONOPOLIO ESTATAL

• Rol del Estado: es al mismo tiempo regulador,

financiador y prestador de servicios.

• Instrumento fundamental: presupuesto público. • Forma de control: tecnocrática y corporativa. • Financiamiento: subsidio a la oferta • Base doctrinaria: socialismo

LIBRE MERCADO

• Rol del Estado: mínimo. Pluralidad de

reguladores, financiadores y prestadores de servicios.

• Instrumento fundamental: Libre juego del

mercado, sin regulación ni financiamiento estatal.

• Forma de control y regulación: el mercado. • Financiamiento: privado y articulado por la libre

demanda.

• Base doctrinaria: neoliberalismo

DEBILIDADES DE LOS MODELOS

•

Monopolio estatal:

Burocratización, ineficiencia y centralismo •

Libre mercado:

Imposibilidad para controlar las fallas del mercado por la ausencia de un Estado regulador

SISTEMA PÚBLICO

• Rol del Estado: Las funciones de regulación y

financiamiento, separadas de la función de provisión.

• Instrumento fundamental: el contrato. • Forma de control: tecnocrático y público directo e

indirecto.

• Financiamiento: subsidio a la oferta o a la

demanda

• Base doctrinaria: social democracia

COMPETENCIA ESTRUCTURADA

• Rol del Estado: reconoce las fallas del mercado en

salud y valora los mecanismos de competición. Propone una relación trilateral (competencia gerenciada)

• Instrumento fundamental: relación de agencia. • Forma de control: tecnocrático, público, mercado • Financiamiento: subsidio a la demanda • Base doctrinaria: social liberalismo

CONFIGURACIÓN DEL SECTOR

• Coexistencia de subsectores prestadores

público, de la seguridad social y privado, con escasa articulación.

• Cobertura poblacional basada

principalmente en un sistema de obras sociales organizadas por rama de producción.

• Progresiva medicalización.

GASTO EN SALUD

ANTES DE 2001: 1091 DOLARES ACTUAL: 24.000 MILLONES DE PESOS 45% PRIVADO 33% OBRAS SOCIALES 22% ESTADO EN ATENCIÓN EN PREVENCIÓN 96% 4%

RECURSOS

PROFESIONALES MEDICOS: 116.000 FARMACEUTICOS: 17.000

PSICOLOGOS: 48.000

NUTRICIONISTAS: 6.000

ASISTENTES SOCIALES: 4.500

ODONTOLOGOS: 30.000

BIOQUIMICOS: 12.500

KINESIOLOGOS: 12.000

ENFERMEROS: 95.000

1 MEDICO CADA 300 HABITANTES (95 A 960)

COSTOS

Costo es el conjunto de erogaciones en que se incurre en pos de un objetivo determinado.

La Contabilidad de Costos rama de la ciencia contable que se ocupa de la determinación, registración y análisis de las erogaciones en que se incurre en pos de su objetivo primordial.

COSTOS

Un costo directo es aquél que puede identificarse directamente con un proceso, producto , trabajo, o cualquier otra sección del negocio. Un costo indirecto es aquel que no puede atribuirse directamente a estas secciones del negocio.

COSTOS - VARIABILIDAD

Los costos no sólo se relacionan de manera directa o indirecta con los trabajos, productos o procesos, sino que también pueden variar diferentemente en cantidad total con los cambios en la producción o en las ventas.

Es esencial tener un conocimiento acerca de la variabilidad de los costos par el planeamiento de las utilidades, control de costos y toma de decisiones.

COSTOS

GASTOS EN LA PRODUCCIÓN DEL SERVICIO COSTO DE SERVICIOS = GASTO/ Nº DE UNIDADES DE PRODUCCIÓN POR CADA SERVICIO COSTOS: 1. HISTÓRICOS - REALES - POR ABSORCIÓN: son los del final de proceso; se los recomienda cuando se empieza a implementar un sistema de costos 2. ESTIMADOS: prevén variación 3. ESTÁNDARES - PREDETERMINADOS: se obtienen por comparación con instituciones o empresas de similar complejidad que operan con eficiencia y capacidad. permiten conocer el costo y el comportamiento 1. LO QUE FUE 2. LO QUE PUEDE SER 3. LO QUE DEBE SER EFICIENCIA: COMPARAR COSTO REAL CON EL ESTANDAR

COSTOS

MÉTODOS POR PROCESO: GASTO TOTAL/ Nº DE UNIDADES PRODUCIDAS (promedio) POR ÓRDENES DE TRABAJO (POR PATOLOGÍA): SUMATORIA DE GASTOS POR CADA UNIDAD DE PRODUCCIÓN gasto real por unidad REQUISITOS

• SENCILLO • BAJO COSTO RELATIVO • INFORMACIÓN ÚTIL Y OPORTUNA

COSTOS

FIJOS: SE MANTIENEN FIJOS INDEPENDIENTEMENTE DEL NUMERO DE UNIDADES PRODUCIDAS (SALARIOS, SERVICIOS PUBLICOS, ALQUILERES) VARIABLES: FLUCTUAN CON LA PRODUCCION (MEDICAMENTOS, MAT. DESCARTABLE, ALIMENTO, PLACAS RX.) DIRECTO: PUEDEN ATRIBUIRSE INDUBITABLEMENTE A UNA UNIDAD PRODUCIDA (PELICULA AL SERV. DE RADIOLOGIA) INDIRECTO: NO SE PUEDE O ES MUY DIFICULTOSO ESTABLECER EL CARGO UNITARIO (MANTENIMIENTO, LIMPIEZA) OTROS: HORAS-HOMBRE: rendimiento productivo VOLUMEN DE PRODUCCION: toma como base la modificación del gasto por modificación de la producción BASE DE LA PROPORCION DE PERSONAL utilizable para determinar la necesidad de agentes auxiliares

COSTOS - ARGENTINA

“En Argentina ningún hospital privado conoce sus costos y para fijar sus aranceles sólo buscan descubrir el punto donde la gente ya no está dispuesta a pagar”

• No hay autoridad que obligue a revelar sus estructuras

de costos

• Se toma a los costos en salud como información

confidencial

• Variabilidad en el comportamiento de los proveedores • En el sector público debe actuar la SIGEN • Los únicos hospitales que pueden ganar dinero, sin

llegar a extremos, son lo que tienen una ventaja competitiva muy importante o los que cuentan con

sociedades que aportan muchos recursos.

RELACIÓN ESTADO - SOCIEDAD

Europa Argentina Canadá Otros LAC

Estado de Bienestar Estado de compromiso Proceso de acumulación Proceso de acumulación Sustentable Escasamente sustentable Mayor equidad Menor equidad

RECURSOS

ESTABLECIMIENTOS CON INTERNACIÓN: SIN INTERNACIÓN: TOTAL: 3.310

12.775

16.085

CAMAS HOSPITALARIAS SECTOR PÚBLICO: OBRAS SOCIALES: SECTOR PRIVADO: MIXTAS: 81.816

3.947

67.233

69 TOTAL: 153.065

SILOS Sistemas locales de salud - SILOS

Es el conjunto de servicios, recursos, organizaciones e individuos que pertenecen a una comunidad determinada, que se articulan con la finalidad de atender apropiadamente las necesidades de salud de una población adscrita a una zona geográfica y social de influencia en un contexto de mutua responsabilidad.

SISTEMA LOCAL DE SALUD

NIVELES DE ACCESIBILIDAD PRIMER NIVEL SEGUNDO NIVEL TERCER NIVEL PRESERVAR Y CONSERVAR LA SALUD: PROMOCIÓN DE LA SALUD , DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ RESTAURACIÓN DE LA SALUD: Atención especializada, ambulatorio y/o internación PRÁCTICAS DE ALTA COMPLEJIDAD DEL SISTEMA

INTERSECTORIALIDAD

“INTERACCIÓN DE LOS DIFERENTES SECTORES DE LA SOCIEDAD QUE CONCURREN A LA SALUD” 1.

2.

3.

4.

5.

COLABORACIÓN INTERSECTORIAL COORDINACIÓN COOPERACIÓN COMUNICACIÓN PRODUCTIVA ACCIÓN INTERSECTORIAL I.

II.

III.

IV.

COMUNIDAD: PARTICIPACIÓN SOCIAL RESPONSABLE NACIONAL: OBTENCIÓN Y COORDINACIÓN DE RECURSOS SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO

INTERSECTORIALIDAD

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