Transcript SISTEMA NACIONAL INTEGRADO DE SALUD Ec. Daniel Olesker LA REFORMA DE SALUD COMO COMPONENTE DEL PLAN DE EQUIDAD.

SISTEMA NACIONAL
INTEGRADO DE
SALUD
Ec. Daniel Olesker
1
LA REFORMA DE SALUD
COMO COMPONENTE DEL
PLAN DE EQUIDAD
Plan de Equidad
REFORMAS SOCIALES Y ECONOMICAS
ESTRUCTURALES

Reforma del Estado.

Reforma Tributaria.

Reforma de Salud.

Reforma de Educación.

Red integral de protección social

Reforma Laboral.
3
Plan de Equidad
CRITERIOS COMUNES A LA REFORMA SOCIAL

Carácter universalista del acceso.

Aportes de los beneficiarios según su ingreso y recepción del beneficio
según sus necesidades.

Incremento presupuestal para complementar los recursos del desarrollo
de la política social.

Prioridad en los hogares con mayor presencia de menores de 18 años.
4
EL PUNTO DE PARTIDA
Descripción previa: Los Prestadores
Integrales
-
Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE)
1.500.000 personas (52%)
US$ 14 mensuales
-
Servicios de Sanidad Militar y Policial
125.000 personas (4%)
US$ 17 mensuales
-
Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC)
1.352.000 personas (42%)
US$ 36 mensuales
-
Seguros Privados No Regulados (SPNR)
55.000 personas (2%)
US$ 73 mensuales
6
Contexto (1)

Existencia de dos subsistemas (público para pobres y el resto de la
población en privados parte por la seguridad social y parte por pago de
bolsillo) fragmentados-fuertes inequidades en prestaciones.

Modelo de atención – curativo - medicalocéntrico – hospitalocéntrico sin enfoque de género.

Debilidad de la función de rectoría (F.Esenciales-incluyendo Sistema
de Información en Salud)

Modelo de financiamiento-fuertes inequidades.

Estancamiento-retroceso de indicadores sanitarios.

Participación: sujetos de gestión- ejercicio de derechos de usuarios/as.
7
Contexto (2)

Población envejecida con índices crecientes de pobreza y exclusión
social. Pobreza asociada a género e infancia.
Algunos Indicadores: MAC- embarazo adolescente, captación precoz y
control de embarazo, Maternidad Segura, ITS/VIH-SIDA, violencia
doméstica/sexual, cáncer genito-mama/próstata, salud bucal-mental,
climaterio, Esterilidad-Infertilidad, feminiz. TTSS/decisión.

Deterioro formas participativas de gestión, débil gerencia alta
competencia entre prestadores, multiempleo TTSS, formación modelo
hegemónico.

La Seguridad Social comprendía a: TTPP, mujeres
embarazadas y niños < de 1 año. Solo era para prestadores privados(3%
del trabajador y 5% patrón)
8
LA REFORMA DE SALUD
Diseño Conceptual
Distintos modos de recaudar ingresos
para la salud
Los sistemas presentan distintos esquemas para recaudar ingresos:




impuestos generales,
contribuciones obligatorias a seguros de salud de carácter social, a través
de la seguridad social,
contribuciones voluntarias a seguros de salud privados,
pagos de bolsillo del usuario.
Objetivo de la recaudación: protección al
usuario
Si el objetivo es proteger a los usuarios contra el riesgo financiero en el que incurren, el
problema central es buscar las alternativas que permitan el nivel más alto de separación
entre contribución y utilización de servicios de salud.
Para ello hay que:



incrementar la participación en la recaudación del mecanismo de pago anticipado en
relación al pago de bolsillo dado que la idea de prepago se asocia a la de separación
entre contribución y utilización.
dicho prepago esté asociado a la capacidad de pago de la persona.
pero ello no asegura un financiamiento justo si se hace de forma individual y por ende
el segundo elemento es que dichos aportes de prepago vayan a un fondo común.
SÍNTESIS DE LA RECAUDACIÓN
PREPAGO
PORCENTAJE DE LOS INGRESOS
A UN FONDO COMUN
La compra del servicio
Los fondos recibidos como prepago en función de los ingresos de los
contribuyentes y mancomunados en un Fondo Común tienen como
objetivo la compra de una canasta de servicios de salud a los prestadores
de salud en nombre de los contribuyentes.
OBJETIVOS DE LA COMPRA




Asegurar a todos por igual una canasta de servicios en calidad
homogénea.
Asegurar la probabilidad de riesgo asociado a cada persona.
Generar los incentivos adecuados para que las organizaciones lo hagan
eficazmente.
incentiven la contención de costos y por ende la eficiencia.
Relación entre el Fondo y los
Proveedores
Finalmente, se debe señalar la importancia de la negociación de contratos
entre organizaciones compradoras y proveedores en relación a los servicios
que se van a prestar.
Entre las características que deben tener estos contratos es que deben ser
lo más…

explícitos posibles en cuanto a los servicios a proveer,

contar con cláusulas de desempeño y de evaluación del mismo,

contar con premios y castigos ante logros y desvíos de las metas fijadas.
Sistemas Nacionales de Salud
Los sistemas del tipo Servicios Nacional de Salud (SNS) constituyen los
mecanismos de financiamiento más extendidos en el mundo,
constituyendo un fondo administrador de riesgos para toda la población,
financiado por el presupuesto del Estado, el cual prepaga el costo de la
atención. Las principales características de este tipo de sistemas es:

su carácter universal,

provisión de servicios de forma gratuita y,

financiamiento a través de impuestos generales.

Principales fortalezas
b)
Cobertura universal de la población: La naturaleza no contributiva de
este esquema facilita la inclusión de toda la población, incluso aquella
vinculada a los sectores menos estructurados de la economía.
Amplitud en las fuentes de financiamiento: Debido a que los recursos
del sistema provienen de rentas generales, las fuentes de
financiamientos pueden ser múltiples haciendo potencialmente posible
que toda la población contribuya. Su impacto en términos de equidad,
depende del sistema impositivo vigente en el país.

Principales debilidades
a)
a)
b)
Inestabilidad de los recursos: Debido a que la corriente de recursos
proviene de las rentas generales, el monto disponible para financiar el
sistema está relacionado al ciclo del producto, así como a las
decisiones de política en cuanto a la distribución del presupuesto.
Potencial ineficiencia en la provisión de servicios: Muchas veces se
suele alegar que la rigidez en la estructura de este tipo de sistemas
impide la capacidad de ajuste de las organizaciones proveedoras.
Seguros Sociales de Salud
Los esquemas de financiamiento basados en Seguro Social de Salud (SSS)
se han establecido en varios países, comenzando por Alemania en el siglo
diecinueve, y extendiéndose a varios países en desarrollo especialmente en
América Latina.
La participación en el fondo es obligatoria para un determinado grupo de
la población. En muchos países, este mecanismo de financiamiento es
insuficiente, por lo cual el estado debe realizar contribuciones de su
presupuesto general para equilibrar el fondo.

a)
b)
c)
d)

a)
b)
c)
Principales fortalezas
Mecanismo de recaudación: La sencillez y efectividad del sistema de aportes y
recaudación del SSS lo constituye en una alternativa deseable para incrementar el
flujo de recursos destinado al sistema de salud
Menor dependencia en la negociación del financiamiento:
Equidad en el financiamiento: Los esquemas de SSS suelen tener un importante
componente de redistribución. Esto es así ya que el mecanismo de recaudación (no
asociado al riesgo) y de mancomunión permiten subsidios cruzados entre
individuos u hogares de bajos ingresos y altos ingresos, entre aquellos de bajo
riesgo y alto riesgo, y desde los más jóvenes a los mas viejos.
Confianza de usuarios y proveedores: En los países con tradición de SSS donde la
cobertura y prestaciones de salud han sido importantes, se observa un alto grado de
confianza de parte de los usuarios y proveedores.
Principales debilidades
Limitaciones en la universalización de la cobertura: Debido a que la mayoría de los
sistemas de SSS están basados en el vínculo con el mercado de trabajo y en
particular al sector formal, esto representa una potencial limitación para cumplir
con el objetivo de universalización de la cobertura.
Efectos negativos del mecanismo de aporte sobre la economía:
Complejidad en la administración del sistema: La interacción de múltiples agentes
en este tipo de esquema implica un costo de administración importante.
La Estrategia de la Reforma
Cambio en el modelo
de atención
Sistema Nacional
Integrado de Salud
Cambio en el modelo
de gestión
Cambio en el modelo
de financiamiento
Seguro Nacional
de Salud
18
LA REFORMA DE SALUD
El Seguro Nacional de Salud
La Conformación del Seguro Nacional
de Salud ( SNS )
Fondo Nacional de Salud
Aporte del Estado
Aporte de los Hogares
Aporte de las Empresas
INSTITUCIONES
Integrado al Sistema
Nacional de Salud Público
y Privado sin fines
de lucro
USUARIOS
LIBRE ELECCION
BRINDAN ATENCION INTEGRAL
20
Cápitas Ajustadas por Edad y Sexo
<1
1a4
5 a 14
15 a 19
20 a 44
45 a 64
65 a 74
más de 74
Hombres
2833
858
521
508
474
931
1751
2294
Mujeres
2427
811
474
657
952
1127
1529
1901
21
Redistribución de Recursos

Entre mayores y menores ingresos (a través del pago por ingresos).

Entre diferentes cargas de enfermedad (a través del pago por riesgo y
las acciones del Fondo Nacional de Recursos).

Entre generaciones (a través del pago por edad y sexo).

Entre Montevideo e Interior (por efecto combinado del sistema de pago
y las características demográficas).
22
Estímulo al cambio del Modelo de
Atención (Pago por metas)
A.
SALUD DEL NIÑO hasta los 14 meses



B.
Promoción de la Salud.
Lactancia Materna.
Control de crecimiento y desarrollo.
SALUD DE LA MUJER




Promoción de la salud.
Captación y control adecuado del embarazo.
Salud sexual y reproductiva.
Prevención del cáncer.
23
LA REFORMA DE SALUD
Las Leyes
Ley de creación del FONASA
( Ley 18.131 )

Se crea el Fondo de Salud que reúne a todos los fondos de la seguridad
social destinados a financiar servicios de salud. (FONASA).

Los trabajadores públicos que hasta ahora no estaban cubiertos en
materia de salud pasan a estar cubiertos.

Se incorpora a la ASSE como una nueva opción asistencial
aumentando las opciones para los beneficiarios de la seguridad social.
Dicha opción es inmediata para los nuevos afiliados a la seguridad
social.

Se uniformizan las cuotas salud que paga el BPS. El FONASA pagará
cuotas salud ajustadas por riesgo (edad y sexo) y se paga un
complemento por metas prestacionales con el cumplimiento de
programas.
25
Integración entre prestadores

Los miembros del SNIS podrán contratar entre sí y con terceros las
prestaciones incluidas en los programas integrales de atención a la
salud que apruebe el Ministerio de Salud Pública.

La Junta Nacional de Salud regulará las relaciones entre prestadores
del Sistema Nacional Integrado de Salud y entre estos y quienes no lo
integran.
26
Cobertura de atención médica
Programas Integrales de Prestaciones
Serán aprobados por el MSP.
 Deberán ofrecerse a los usuarios de los servicios de salud de los
integrantes del SNIS.

Prestaciones incluidas



Se definirán taxativamente.
Serán descritas en términos de sus componentes.
Contarán con indicadores de calidad de los procesos y resultados.
27
Junta Nacional de Salud
Directorio con 7 miembros:
 4 por el Poder Ejecutivo : 2 a propuesta del MSP, uno de los cuales
lo presidirá; 1 a propuesta del MEF y otro del BPS.
 1 representante de los prestadores de servicios de salud que
integren el SNIS.
 1 representante de los trabajadores.
 1 representante de los usuarios.
28
Competencias de la Junta Nacional de
Salud:
a)
Suscribir con los prestadores que integren el Sistema Nacional
Integrado de Salud los contratos de gestión.
b)
Aplicar los mecanismos de financiamiento de la atención integral a la
salud que corresponda a los usuarios del Sistema Nacional Integrado
de Salud y fiscalizar la efectiva integración de los aportes al Fondo
Nacional de Salud que se determinan en el Capítulo VII de la presente
ley.
c)
Disponer el pago de cuotas salud a los prestadores que integren el
Sistema Nacional Integrado de Salud, de acuerdo a sus padrones de
usuarios y previa verificación del cumplimiento de las obligaciones a su
cargo.
29
Competencias de la Junta Nacional de
Salud:
d)
Controlar las relaciones entre los prestadores que integren el Sistema
Nacional Integrado e Salud y entre éstos y tercero.
e)
Disponer la suspensión temporal o definitiva, total o parcial del pago
de cuotas salud en caso de incumplimiento de las obligaciones a
cargo de los prestadores, determinado por acto administrativo firme.
30
Aportes al Seguro Nacional de Salud
Los trabajadores públicos y privados aportarán un porcentaje de sus
retribuciones de acuerdo al siguiente detalle:

6% (tres por ciento) si las retribuciones superan 2.5 BPC (dos con cinco
Bases de Prestaciones y Contribuciones) mensuales y tienen a cargo
hijos menores de 18 años o mayores de esa edad con discapacidad,
incluyendo a los hijos menores del cónyuge o del concubino.

4.5% (uno con cinco por ciento) si las retribuciones superan 2.5 BPC
(dos con cinco Bases de Prestaciones y Contribuciones) mensuales y no
tienen a cargo hijos menores de 18 años ni mayores de esa edad con
discapacidad, incluyendo a los hijos menores del cónyuge o del
concubino.
31
Aportes al Seguro Nacional de Salud
3% (cero por ciento) si las retribuciones no superan 2.5 BPC (dos con
cinco Bases de Prestaciones y Contribuciones) mensuales, con
independencia de que tengan o no a cargo hijos menores de 18 años o
mayores de esa edad con discapacidad, incluyendo a los hijos menores del
cónyuge o del concubino
32
Aportes al Seguro Nacional de Salud
Empresas

El Estado, las personas públicas no estatales y las empresas privadas
aportarán al Fondo Nacional de Salud un 5% (cinco por ciento) del
total de las retribuciones sujetas a montepío que paguen a sus
trabajadores amparados por el Seguro Nacional de Salud y los
complementos de cuota salud que correspondan.

Las empresas rurales comprendidas seguirán aportando en base a la
superficie explotada en un todo de acuerdo a dicha norma.
33
Aportes al Seguro Nacional de Salud
Unipersonales
Los propietarios de empresas unipersonales que no tengan más de un
trabajador subordinado y estén al día con sus aportes al sistema de la
seguridad social, realizarán solamente los aportes personales y patronales
al Fondo Nacional de Salud, (9,5% u 11%) sobre un ficto de 6.5 BPC para
tener derecho a la cobertura suya y de sus hijos menores de 18 años.
34
Ley del Sistema Nacional Integrado
de Salud
Los jubilados que se desempeñaron como no dependientes (hasta ahora
sólo tenían este derecho los jubilados dependientes) y cuyo haber
jubilatorio total no supere la suma de 2.5 BPC mensuales y, que además,
integren hogares donde el promedio de ingresos por todo concepto, por
integrante no supere la suma de 2.5 BPC mensuales podrán optar por
ingresar en el Seguro Nacional de Salud aportando un 3% de su pasividad a
partir del 1º de enero de 2008.
35
Seguro de salud de por vida
Los trabajadores incorporados al Seguro Nacional de Salud que se acojan al
beneficio de la jubilación, continuarán amparados por el mismo con
derecho a la cobertura de salud propia de su familia y realizando los aportes
sobre el total de haberes jubilatorios por los cuales se jubila.
36
Ingresos previstos al SNS

Cónyuges entre 2010 y 2013

Los trabajadores comprendidos en el régimen de Cajas de Auxilio o
Seguros Convencionales privadas, CHAFOSSE u otras similares: no
más allá de enero de 2011.

Quienes obtengan ingresos originados en la prestación de servicios
personales fuera de la relación de dependencia.

Funcionarios Municipales (facultad del Poder Ejecutivo)
37
Punto de Partida
1/3/2005
•Privados
• Prim.y Jud.
• Pasivos
dep. menos
$ 4.200
1ª Etapa
Agosto de 2007
Lo anterior más trab.
Públicos sin
cobertura
2ª Etapa
De enero a julio 2008
Todos los trabajadores
formales (pub y priv) y sus
hijos menores de 18 años
(salvo mil. Pol, OSE. e Intend).
Todos los jubilados de menos
de 2,6 BPC (dep y patrones) y
los nuevos jubilados
Número de
personas
incluidas:
586.000
Gasto incluido:
6.000 : pesos
Número de
personas en
FONASA:
725.000
3ª Etapa
Cónyuges ( 2010 a 2013)
Profesionales y otros que no
trabajan en rel. de dep. (2011)
Cajas de Auxilio (2011)
Func. Mun. (fac. del P.E)
38
Ingresos
Salario médico mínimo
450,00
400,00
350,00
300,00
250,00
200,00
150,00
100,00
50,00
2005
2006
2007
2008
indice de salario real
2009
2010
Ingresos
Salario no médico
140,00
135,00
130,00
125,00
120,00
indice de salario real
115,00
110,00
105,00
100,00
95,00
Enero Enero Enero Enero Enero
de
de
de
de
de
2005 2006 2007 2008 2009
Objetivo 7: Fortalecer el presupuesto de
ASSE
GASTO POR USUARIO EN ASSE
GASTO POR USUARIO:
EN PESOS POR MES 2005 -- 2009
800
700
600
500
gasto por usuario
400
300
200
41
Mayor justicia en la distribución del gasto
 El punto de partida
Gasto por usuario en IAMC
Gasto por usuario en ASSE
Una relación de 3 a 1
900 pesos por mes
280 pesos por mes
 La situación actual incluyendo los recursos que se propondrán
asignar en la rendición de cuentas:
Gasto por usuario en IAMC
1.000 pesos por mes
Gasto por usuario en ASSE
710 pesos por mes
Una relación de 1,4 a 1
PASADO, PRESENTE Y
FUTURO DE LA REFORMA
DE LA SALUD
8 COMPONENTES ESCENCIALES DEL
PROCESO
Pasado, Presente y Futuro de la Reforma de la Salud
8 Componentes Esenciales del Proceso
Item
Punto de partida
(el Pasado)
Situación Actual
(el Presente)
Resta
(el futuro)
Universalidad
(cob. Integral)
91 %
100%
Nada
Justicia Social (1)
25%
50%
50% (3)
Justicia Social (2)
3a1
1,4 a 1
Costo para quedar 1 a 1:
100 millones de U$S

(1) Porcentaje de miembros SNIS con aseguramiento SNS

(2)Relación entre gasto mutual y gasto ASSE per cápita

(3)El porcentaje faltante tiene ingresos previstos por ley entre 2010 y 2013 y el ingreso de los ASSE cuando se igualen las
cápitas de ambos subsistemas. La previsión es completar el SNS en 2013
Pasado, Presente y Futuro de la Reforma de la Salud
8 Componentes Esenciales del Proceso
Item
Punto de partida
(el Pasado)
Accesibilidad de
Copagos
Impuesto a la enfermedad
Situación Actual
(el Presente)
Resta
(el futuro)
Rebaja del 40% de Ticket de
medicamento
 Gratuidad de acceso de
medicamentos para la población
diabética
Gratuidad de exámenes para
control de embarazo
Gratuidad de Exámenes
preventivos: mamografía –
papanicolau
Set de ticket gratuitos para
jubilados que ingresen por el
FONASA por un valor cercano a
los 500 pesos mensuales
Gratuidad total para los 9
controles preventivos de los
menores de hasta 14 meses.
Gratuidad de acceso de
medicamentos para neurolépticos
de depósito
Mayor reducción en
primer nivel, en particular
para la atención de niños,
adolescentes, atención de
la mujer y portadores de
enfermedades crónicas
favoreciendo la atención a
las personas mayores
(pasivos)

Pasado, Presente y Futuro de la Reforma de la Salud
8 Componentes Esenciales del Proceso
Item
Punto de partida
(el Pasado)
Regulación
Liberalismo Total
Cambio Modelo de
Atención
Modelo Hospitalario
Hegemónico
Situación Actual
(el Presente)
Cuerpo
inspectivo
Contratos de Gestión de
JUNASA
Marco Sancionatorio
Metas Asistenciales
Tiempos de espera máximos
Auditoría de historias clínicas
Mejora de la información
SINADI
Pago
de
plus
por
metas
asistenciales todas del primer nivel
de atención
 Decreto regulatorio de exigencias
en el primer nivel
Decreto
regulatorio
de
emergencias móviles
Estímulo
a
convenios
de
complementación en primer nivel
Resta
(el futuro)
Seguir profundizando la
regulación
Monitoreo de los contratos
de gestión
Seguir profundizando el
cambio de modelo y trabajar
los temas de educación
Pasado, Presente y Futuro de la Reforma de la Salud
8 Componentes Esenciales del Proceso
Item
Punto de partida
(el Pasado)
PIAS
Genérico
Recursos
Humanos
Sin negociación
colectiva
Salario deprimido
Empleo estancado
Diferencial públicoprivado
Situación Actual
(el Presente)
Resta
(el futuro)
Taxativo
y con mayor contralor
Incorporación de drogo dependencia
Incorporación de más medicamentos
de alto costo a FNR
Eliminación e tope de 1 mes a
internación psiquiátrica de menores de
18 años
Incorporación de clave 1 de
emergencia: Enero/2009
-Taxativo teniendo en
cuenta los niveles de
atención a los efectos de
promover la resolutividad
del Primer Nivel de atención
Grupo
Estatuto del trabajador de la
salud
Mayor compromiso de
trabajo ligado al aumento
salarial
15 de negociación colectiva
para salud
Recuperación de salario real privado
por encima de la media nacional
Salario mínimo médico en salud
pública aumentó 400%
Salario medio no médico en salud
pública aumentó 35% en valores
reales
Salario público no médico equipara
laudo privado del grupo 15
Pasado, Presente y Futuro de la Reforma de la Salud
8 Componentes Esenciales del Proceso
Item
Punto de partida
(el Pasado)
Participación
Social
Nada
Situación Actual
(el Presente)
Delegados
sociales en
JUNASA
Consejos consultivos en
prestadores
Trabajadores y usuarios en
Directorio de ASSE
Resta
(el futuro)
Profundizar la
participación y la
organización
especialmente en
usuarios