Transcript 05ConfInterFondoFernandezGaleano

ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD,
CONSTRUYENDO UN FINANCIAMIENTO SOSTENIBLE
Lima,11- 12 Noviembre de 2010
Fondo Nacional de Salud
para la Protección Social Universal,
La experiencia de Uruguay
Dr. Miguel Fernández Galeano
Ex. Vice - Ministro de Salud (2005-2010)
Consultor OPS - OMS
ALGUNOS DATOS DE URUGUAY
Superficie: 176.215 km2
Población: 3.356.052
Sexo femenino: 51,7%
0 a 18 años: 28 %
65 años y más: 13,5 %
Población urbana: 93,8 %
Montevideo: 40,2 %
(Fuente: INE, 2008)
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ALGUNOS DATOS DE URUGUAY
Tasa de mortalidad infantil: 9,56 x 1.000 nacidos vivos. (2009)
IDH :0.865 (2009)
Esperanza de vida al nacer (años) :76.23
PBI / cápita: USD 9.200 (2008)
Recursos Humanos sanitarios:
39 médicos cada
10.000 hab.
10 enfermeras cada 10.000 hab.
3
PLAN DE EQUIDAD
2005-2010
REFORMAS SOCIALES Y ECONOMICAS ESTRUCTURALES.

Reforma del Estado.

Reforma Tributaria.

Reforma de Salud.

Reforma de Educación.

Reforma Laboral.
RED INTEGRAL DE PROTECCIÓN SOCIAL.
Asignaciones Familiares.
Tarjeta Alimentaria.
Universalización Educación Inicial y Física.
Promoción del empleo.
4
CRITERIOS COMUNES A LA
REFORMA SOCIAL

Carácter universal en el acceso a las políticas de protección
social .

Aportes de los beneficiarios según su ingreso y recepción
del beneficio según sus necesidades.

Incremento presupuestal para complementar los recursos
del desarrollo de las políticas sociales.

Prioridad en los hogares con mayor presencia de menores
de 18 años.
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¿QUE PODEMOS APRENDER DE LAS
REFORMAS DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN
NUESTROS PAÍSES?
“No existen esquemas preestablecidos para el
diseño de servicios de salud. No son exportables.
Un servicio de salud es el resultado de la ciencia y la
tecnología - con la cultura - , la tradición y los hechos
históricos que son inherentes al patrimonio de cada país y
con un proceso de cambio político y social que facilita su
desarrollo”
Brotherston, JH. 1982.
6
La visión de la Reforma Uruguaya
“Garantizar a todos los ciudadanos la PROTECCIÓN SOCIAL UNIVERSAL en materia
de salud, eliminando o reduciendo al máximo las desigualdades evitables en la
cobertura, el acceso y la utilización de los servicios y asegurando que cada uno
reciba atención según sus necesidades y contribuya al financiamiento del sistema
según sus posibilidades”.
CONFERENCIA SANITARIA PANAMERICANA- 2002.
“ La meta que nos proponemos es que todos los uruguayos puedan recibir una
atención integral en salud, todos los uruguayos, mediante un sistema nacional,
público y privado sin fines de lucro y financiado por un FONDO PÚBLICO
OBLIGATORIO donde pague más el que tiene más y menos el que tiene menos“
DR.TABARÉ VAZQUEZ Presidente de Uruguay 2005-2010.
LA SALUD COMO DERECHO HUMANO
ESENCIAL, BIEN PÚBLICO,
RESPONSABILIDAD DE ESTADO Y
GOBIERNO.
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DESAFIOS PARA LA REFORMA
-
2004

Inequidad

aporte de los usuarios.

gasto y calidad de la asistencia por usuario.

salarios médicos y no médicos.

Montevideo e Interior.

resultados en salud.

Calidad e integralidad de la atención

Gestión ineficaz.

Resolutividad baja.

Calidad discutida y heterogénea.

Satisfacción del usuario en conflicto.

Falta de sostenibilidad institucional a mediano y largo plazo.

Vulnerabilidad de los servicios públicos y privados.

Permisividad de la política pública, falta de reglas y de control del
Estado.
8
CRISIS ESTRUCTURAL del SISTEMA - 2004


Incumplimiento de la RECTORÍA del Ministerio de Salud.

Ausencia de reglas, falta de actualización o incapacidad para su
vigilancia.

Visión economicista pura. Predominio del Ministerio de Economía

Carencias en el desarrollo de un moderno Sistema de Vigilancia en
Salud y de desarrollo de las FESP.
Segmentación, fragmentación y mercantilización.







Fragmentación y duplicación de los servicios y segmentación de la
cobertura .
Hegemonía del modelo asistencialista-curativo
Falta de continuidad y longitudinalidad (referencia – contrarreferencia).
Incorporación irracional de la tecnología y los medicamentos.
Sobrepeso del complejo médico – industrial.
Hiper especialización.
Modelo de gestión insuficiente.

Sin evaluación y rendición de cuentas de los dineros públicos.

Insatisfacción de las necesidades y expectativas del usuario.
 En suma :crisis de legitimación y de racionalidad
J.Habermas)
9
PERSPECTIVA ECONÓMICO – FINANCIERA
2004
Incremento constante del gasto sin resultados. “crecimiento tumoral” (11%
del PBI en el 2003).
Ingreso del lucro en la estructura del gasto.
La “internalización” del mercado.
Distribución patológica del gasto.
Ajustes fiscales disminución significativa de la inversión del Estado en
salud. “estado mínimo”
subordinación a los ajustes macroeconómicos y desregulación de los
mercados
Desfinanciamiento y riesgo de colapso en las IAMCs
(Mutualismo, Cooperativas médicas, etc.)
EL “DESCREME” Y EL “DESPLOME”
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FRAGMENTACIÓN Y SEGMENTACIÓN
Eduardo Levcovitz 2010 modificado
IAMCS
Universidad
Hospital de
Clínicas
ASSE
Nivel
Seguros
Privados
Primer
Automedicación
Departamentos
ONG’sPrivados de
Nivel baja complejidad
SEMs
Tuberculosis
Segundo
Materno-Infantil
Tercer
Nivel
VIH-SIDA
Seguro
Social
Enfermedades Crónicas
IMAEs
Estrategia de la Reforma




La Reforma concebida como un proceso gradual y
secuencial de cambios.
La Reforma como reorientación estratégica de los
subsistemas, las instituciones y recursos.
La implementación de la Reforma como
construcción colectiva entre actores con diferentes
roles e intereses.
La Reforma como concreción de un largo proceso
de demandas y proyectos sociales y políticos.
Ni “empresa de demolición”, ni “reforma y armado en
dique seco”.
12
CONDICIONES POLÍTICAS PARA IMPLEMENTAR
LA REFORMA (MARCELO SETARO 2010)



Elaboración programático-partidaria de la Propuesta de
Reforma. (IV Congreso del FA- 2003).
Articulación con acumulaciones de la sociedad civil. (SMU,
Convenciones Médicas Nacionales, PIT-CNT-FUS).
Fuerte apoyo presidencial y del Gabinete de Gobierno. (Gabinete
Social, Plan de Equidad ).




Consenso social sobre los objetivos y los tiempos de
implementación. (Consejo Consultivo)
Equipo tecno-político con perfiles adecuados para conducir el
proceso (visión integral socioeconómica y política, DES ).
Recursos fiscales adicionales suficientes para la factibilidad de
la propuesta.
Sólido apoyo parlamentario.
SEGMENTACIÓN
CONVERGENCIA
INTERINSTITUCIONAL
SINERGIA Y
COHERENCIA
Fortalecimiento de la RECTORÍA /
CONDUCCIÓN de la Política Sectorial y
de las FESP
DIALOGO POLÍTICO/SOCIAL entre
múltiples actores
Armonización e integración
del FINANCIAMIENTO
Alineamiento y Armonización
de la COOPERACIÓN
INTERNACIONAL
Sistema basado en APS
INTEGRACIÓN
OPERATIVA
FRAGMENTACIÓN
Incorporación de los
PROGRAMAS en la
organización del SISTEMA
REDES INTEGRADAS y
integrales de servicios
Eduardo Levcovitz 2010
14
LAS LEYES DE LA REFORMA SANITARIA
18.131 - Creación del Fondo Nacional Salud (FONASA) .
18.161 - Descentralización de ASSE. (Prestador Integral
Estatal )
18.211 - Creación del Sistema Nacional Integrado de Salud.
18.818 – Derechos de los usuarios .
15
LOS COMPONENTES DE LA REFORMA
Cambio en el modelo
de atención
Sistema Nacional
Integrado de Salud
Cambio en el modelo
de gestión
Cambio en el modelo
de financiamiento
Fondo Nacional
de Salud
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CAMBIO EN EL MODELO DE ATENCIÓN
Basado en la estrategia de la APS renovada.
Participación social.
Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención.
Programas integrales de atención a la salud
articulados con los prestadores.
Se fomenta el establecimiento de redes de atención
complementarias entre las entidades del SNIS,
en base territorial.
Coordinación interinstitucional, intra-gubernamental
y creación de ámbitos intersectoriales.
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CAMBIO EN EL MODELO DE GESTIÓN
Creación de la Junta Nacional de Salud (JUNASA)
como organismo desconcentrado dependiente del
MSP (Art. 23. Ley 18.211).
•
La JUNASA suscribe un contrato de gestión con
cada uno de los prestadores del SNIS.
Descentralización de la Administración de Servicios
de Salud del Estado (ASSE) (Ley 18.16).
PARTICIPACIÓN SOCIAL Y CONTROL DE LA GESTIÓN
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Cambio en el Modelo Financiamiento
Conformación del FONASA
FONDO NACIONAL
SALUD
Aportes del Estado
Hogares
Empresas
INSTITUCIONES
Integradas al Sistema
Nacional de Salud Público
y Privado sin fines
de lucro
USUARIOS
LIBRE ELECCION
BRINDAN ATENCION INTEGRAL
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Tasas de aporte
20
ESTRUCTURA DE CAPITAS
SEGÚN EDAD Y SEXO
21
JUSTICIA SOCIAL EN LA DISTRIBUCIÓN DEL GASTO
El punto de partida en el 2005 :
Gasto por usuario en IAMC ( privado social)
Gasto por usuario en ASSE
(público)
45 US$ por mes.
14 US$ por mes.
Una relación de 3 a 1
El presupuesto de ASSE pasó de 190 a 520 millones de dólares.
El presupuesto más alto asignado al subsector público en la historia del país.
La extensión de la cobertura por el FONASA disminuyó la población usuaria de ASSE.
Distribución del gasto a setiembre de 2010:
Gasto por usuario en IAMC (privado social)
Gasto por usuario en ASSE
(público)
48 US$ por mes
41 US$ por mes
Una relación de 1,2 a 1
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ACCESO DE TODA LA POBLACIÓN A
COBERTURA INTEGRAL Y PROGRAMADA
Acceso a un prestador integral del SNIS a toda la población :

IAMC- Mutualistas.
 Seguros privados.
 ASSE.

Sanidad Militar y Policial .
Otorgan cobertura al 100% de la población.
Un ejemplo del avance en la universalización de la cobertura se da en el
grupo de menores de 18 años:
Ingresaron
al FONASA 540.000 menores.
180.000
estaban ya en las IAMC y sus padres dejaron de pagar
la cuota de bolsillo.
140.000
estaban en ASSE y pasaron al mutualismo.
220.000
no tenían cobertura integral y la adquirieron con el SNIS.
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Organización de los Servicios de Salud en el
SNIS
Prestadores integrales
Incluidos en el fonasa
Prestadores integrales
no incluidos en el fonasa
ASSE
SANIDAD MILITAR
Red nacional de 600
Centros de Atención
Primaria y 44 hospitales
IAMC
48 Prestadores
Privados sin fines
de lucro
SEGUROS
PRIVADOS
4 Prestadores
SANIDAD POLICIAL
Prestadores de
coberturas específicas
SERVICIO DE
SALUD DEL BPS
BANCO DE SEGUROS
DEL ESTADO
INSTITUTOS DE
MEDICINA
ALTAMENTE
ESPECIALIZADOS
INTENDENCIAS
MUNICIPALES
HOSPITAL DE
CLINICAS
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EXPANSIÓN DE LA COBERTURA
En el año 2005 la seguridad social (DISSE) daba cobertura a 588.000
trabajadores.(sólo privados y sin beneficio para los hijos).
En setiembre de 2010 el FONASA da cobertura a 1.595.000 personas de las
cuales 540.000 son hijas e hijos de trabajadores.
Entre 1996 y 2007, tenían cobertura por la seguridad social, 50.000 jubilados.
( Ley que habilitó cobertura a jubilados con ingresos menores de 2.5 BPC ).
Desde agosto 2007 a setiembre de 2010 ingresaron 55 mil jubilados
es decir en tres años ingresaron más que en los 11 años previos.
más,
La explicación de este crecimiento radica en la política de reducción de co-pagos
acordada en el contrato de adhesión de los prestadores para la inclusión de los
pasivos.
Sin embargo hay un número significativo de jubilados pendientes de ingreso al
FONASA
25
EVOLUCIÓN DE LA COBERTURA DEL FONASA
FUENTE DES-MSP-2009
1.600.000
1.400.000
1.200.000
1.000.000
800.000
600.000
400.000
689.945
1.377.743
1.411.318
Dic-08
Jul-09
927.470
200.000
Ago-07
Ene-08
MAYOR ACCESIBILIDAD A LA POBLACIÓN
eliminación y reducción de copagos

Rebaja de 40% de copagos de medicamentos.

Gratuidad de acceso para la población diabética.

Gratuidad de exámenes para control de embarazo.

Gratuidad de exámenes de preventivos para mujeres: mamografía
-- papanicolau.

Reducción de copagos de medicamentos para la población
hipertensa a un máximo de 2.5.

Canasta de prestaciones gratuitas para jubilados que ingresan al
FONASA.

Gratuidad total en controles preventivos de los menores de 18
años.
27
FUNCIONES de RECTORIA y nuevas
herramientas institucionales
28
AVANCE EN EL EJERCICIO DE LA RECTORÍA

La Junta Nacional de Salud que firma contratos de gestión con todos los
prestadores de salud públicos y privados controlando que se cumplan
dichos requisitos garantizando la calidad de la atención para los usuarios,
con potestades sancionatorias de no cumplirse las metas acordadas en el
modelo de atención o en el modelo de gestión.

El actual decreto sobre máximos de tiempo de espera por lo cual todo
usuario del SNIS tiene derecho en 24 horas a tener médico general, pediatra y
ginecólogo y 30 días para las demás especialidades.

El pago por metas asistenciales por lo cual las instituciones deben cumplir
un control de todas sus mujeres embarazadas y los 9 controles gratuitos
para los niños hasta 14 meses. De lo contrario no cobrarán un plus que el
FONASA paga a ellas.

Para ello el MSP cuenta con un cuerpo inspectivo capacitado 200
inspectores a los que se les ha mejorado sensiblemente su remuneración
y se exige una alta dedicación e incompatibilidades.
29
PARTICIPACIÓN SOCIAL

Se reconstituyeron los consejos de salarios, incluyendo no sólo la negociación
salarial, sino también la negociación de las condiciones de trabajo y el desarrollo de
la información necesaria para tales fines.

En la ley 18.131 que crea el FONASA incluye una comisión de seguimiento del
Fondo con participación de trabajadores y empresarios.

En la ley 18.161 que crea ASSE como servicio descentralizado incorpora en su
directorio un representante de los trabajadores y un representante de los usuarios.

En la ley 18.211 se crea la Junta Nacional de Salud como órgano de administración
del Seguro Nacional de Salud con la participación de un representante de los
usuarios, uno de los trabajadores y otro de las empresas del sector salud.

Por la misma ley en cada prestador que quiera integrar el SNIS debe existir un
organismo consultivo y asesor integrado por la propia empresa, usuarios y
trabajadores de dicha empresa .
 En marzo de 2005 se creó el Consejo Consultivo para los Cambios en Salud el que
se reunió periódicamente durante todo el proceso de reforma con participación de
todos los actores
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Competencias de los Consejos Consultivos y
Asesores:
a) Apoyar campañas de promoción y prevención de la salud.
b) Emitir opinión y formular propuestas sobre estrategias, políticas,
planes, programas y acciones que hagan a la gestión del prestador.
c) Expedirse sobre los asuntos que someta a su consideración el
prestador.
d) Evaluar el desarrollo en la institución de los Programas de Atención
Integral a la Salud aprobados por el Ministerio de Salud Pública.
e) Velar por la calidad de los servicios de salud que brinde el prestador.
f) Participar en el análisis y evaluación de las reclamaciones de los
usuarios del prestador, pudiéndose contactar y coordinar acciones con
las Oficinas de Atención al Usuario y otros órganos con funciones
similares.
g) Promover acciones encaminadas a fortalecer el compromiso de
usuarios y trabajadores con la gestión del prestador.
h) Tomar conocimiento de los balances y memoria de la entidad.
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INCORPORACIÓN GRADUAL DE NUEVOS COLECTIVOS
POBLACIONALES AL FONASA EN LA 2° GENERACIÓN DE LA
REFORMA
CUBIERTOS
POR
CAJAS DE
AUXILIO
Enero 2011
80.000
personas
CÓNYUGES DE
LOS
TRABAJADOR@S
JUBILADOS DE
TODOS LOS
INGRESOS
+ 2.5 BPC
2010-2013
260.000
personas
“UNIVERSALIZACIÓN AL 100%
DEL FONASA (incluye a los
cubiertos por ASSE sin trabajo
formal) antes de febrero de
2015.
2013-2014
390.000
personas
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LA COBERTURA DE ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS
Cobertura Universal
de procedimientos y
medicamentos de
baja prevalencia,
alta complejidad y
costo
FONDO NACIONAL DE
SALUD
FONDO NACIONAL DE RECURSOS
Medicina altamente especializada
“Pool” de riesgo.
Economía de escala.
Gestión de la calidad:
Protocolos de inclusión-segunda opinión, ateneos33
costo efectividad
Impacto sobre la Pobreza e Indigencia
de las tres reformas
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Variación de la Desigualdad de Ingresos
por Reforma (GINI)
Plan de Equidad
Salud
Tributaria
Todas
Antes
0.4628
0.4628
0.4628
0.4628
Después
0.4504
0.4526
0.4516
0.4295
Variación
-3%
-2%
-2%
-7%
35
Opinión ciudadana sobre
la Reforma de Salud 10/2009
36
37
MUCHAS
GRACIAS
[email protected]
[email protected]
www.msp.gub.uy
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