Transcript 重症肌无力
中南大学湘雅医院神经内科 刘运海 教授 内容提纲 1、概述 2、临床表现 3、辅助检查 4、诊断与鉴别诊断 5、治疗 概 述 重症肌无力： 一种获得性自身免疫性疾病 神经-肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体（AchR）受损 本病可见于任何年龄。两个高峰：20-40岁、40-60岁。 常见诱因有感染、手术、精神创伤、全身性疾病、过度疲劳、妊娠、分娩等。 主要临床表现： • 部分或全身骨骼肌无力和极易疲劳； • 活动后症状加重，经休息和胆碱酯酶抑制剂治疗后症状减轻 。 内容提纲 1、概述 2、临床表现 3、辅助检查 4、诊断与鉴别诊断 5、治疗 临床表现 眼外肌受累：常见首发症状。 上眼睑下垂、复视、斜视；重者眼球运动明显受限， 肌肉连续收缩后出现严重无力甚 甚至眼球固定，但瞳孔括约肌不受累。 至瘫痪； 延髓肌受累：咀嚼困难、饮水呛咳、吞咽困难 受累骨骼肌病态疲劳： 、吹气无力、构音障碍、声音嘶哑、鼻音重、说话吐 休息后症状可以减轻； 词不清且极易疲劳。 “晨轻暮重”：肌无力于下午或 傍晚劳累后加重，晨起或休息后减 目不全，闭口不合 轻 面肌受累：表情淡漠、苦笑面容、严重时可闭 舌肌受累：舌伸不出口外，晚期可见舌萎缩。 受累肌的分布和表现： 颈肌受累：颈部伸屈肌无力，迫使病人以双手 支撑其头颅。 四肢肌受累：多为对称性.举手梳头不能、上 楼梯困难，近端肌群较远端肌群重,上肢较下肢重。 呼吸肌受累时出现咳嗽无力甚至呼吸 腱反射正常，但重复刺激可暂时消失。 困难，需用呼吸机辅助通气。心肌偶可 重症肌无力危象： 受累，可引起突然死亡。 肌肉萎缩： 晚期的全身型患者，可有肩胛带肌 、肱二头肌、三角肌和股四头肌的萎缩 诱发因素:呼吸道感染、手术、精神紧 张、全身疾病等。 致死的主要原因 感觉：病人常主诉有感觉异常，但感觉检查正常 大约10%的重症肌无力出现危象。 临床分型 Ⅰ 眼肌型（15%-20%）： • • 病变仅限于眼外肌，出现上睑下垂或复视; 此型为良性型，药物反应佳，预后好。 ⅡA轻度全身型（30%）： • • 可累及眼、面、四肢肌肉，无明显咽喉肌受累。 生活可以自理，对药物反应差，但死亡率极低。 ⅡB中度全身型（25%）： • 成人型 • 四肢肌群受累明显，较明显的咽喉肌无力症状，呼吸 肌受累不明显。 对药物反应差，死亡率较低。 Ⅲ 急性重症型（15%）： 新生儿型： • 急性起病，常在数周内累及延髓肌、呼吸肌，常伴有 儿童型 少年型 • 呼吸肌麻痹危象，需作气管切开及呼吸机辅助。 出生后即哭声低、吸允无力、肌张力低、动作减少 •• 药物疗效差，预后差，死亡率高；胸腺瘤发现率最高 经治疗多在1周至3个月缓解 • Ⅳ 母亲患重症肌无力，约有10%可将乙酰胆碱受体抗体 迟发重症型（10%）： IgG经胎盘传给新生婴儿 病程达2年以上，常由Ⅰ、ⅡA、ⅡB型发展而来，症 状同Ⅲ型，常合并胸腺瘤，预后不佳。 先天性肌无力综合症： • 出生后短期内出现持续的眼外肌麻痹， Ⅴ肌萎缩型：少数患者肌无力伴肌萎缩。 • 常有阳性家族史， • 其母亲不患重症肌无力 指14岁后至18岁前发病的重症肌无力 多为单纯眼外肌麻痹，部分伴吞咽困难及四肢无力 内容提纲 1、概述 2、临床表现 3、辅助检查 4、诊断与鉴别诊断 5、治疗 辅助检查 肌疲劳试验：让患者快速重复收缩骨骼肌，以下表现为试验阳性： 1 2 连续做眨眼动作50次，可见眼裂逐渐变小； 令病人仰卧位连续抬头30-40次，可见胸锁乳突肌收缩力逐渐减弱而 出现抬头无力； 做举臂动作或眼球向上凝视持续数分钟，若出现暂时性瘫痪或肌无 力明显加重，休息后可恢复； 咀嚼肌力弱者可令其做重复咀嚼动作30次以上，出现肌无力加重咀 嚼不能 AchR抗体滴度检测 一般无假阳性，对重症肌无力的诊断具有特征性意义。 全身型重症肌无力患者，检测阳性率为85%-90%。 辅助检查 抗胆碱酯酶药物试验 3 4 新斯的明试验：新斯的明1-2mg，肌内注射，20分钟后肌力改善为阳 性，可持续2小时；可同时肌注阿托品0.5mg，以对抗新斯的明的毒蕈 碱反应。 腾喜龙试验：腾喜龙10mg用注射用水稀释至1ml，静脉注射2mg，观察 20秒，如无出汗、唾液增多等副作用，再给予8mg，1分钟内症状如好 转为阳性，持续10分钟后又恢复原状。 单纤维肌电图 用特殊的单纤维针电极测量同一神经支配的肌纤维点位间的间隔时间是否延长， 以反映神经肌肉接头处的功能。 重症肌无力为间隔时间延长。 辅助检查 5 6 7 重复神经电刺激 以低频（3-5Hz）和高频（10Hz以上）重复刺激尺神经、正中神经和副神 经等运动神经。 典型改变为动作电位波幅第5波比第1波在低频刺激时递减10%以上或高频 刺激时递减30%以上。 80%的重症肌无力患者低频刺激为阳性，且与病情轻重相关。 应在停用新斯的明17小时后进行，否则可出现假阴性。 胸部CT检查，可发现胸腺瘤或胸腺肿大，常见于40岁以上的男性患者 ESR增快；免疫全套IgG升高；抗核抗体阳性；C3补体增高；伴甲亢者T3、T4升高 内容提纲 1、概述 2、临床表现 3、辅助检查 4、诊断与鉴别诊断 5、治疗 诊断与鉴别诊断 诊 断 根据病史、受累骨骼肌病态疲劳、症状波动、晨轻暮重的特 点，诊断不难。 疲劳试验、抗胆碱酯酶药物试验、重复神经电刺激、AChR抗体 滴度测定、胸腺CT等检查有助于确诊。 诊断与鉴别诊断 Lambert-Eaton综合症 男性患者居多； 又称肌无力综合症，因四肢近端肌无力需与重症肌无力鉴别。 约2/3患者伴发癌肿，尤其是燕麦细胞型支气管肺癌， 也可伴发其他自身免疫性疾病； 是一组自身免疫性疾病，其自身抗体的靶器官为周围神经末梢突触前膜 下肢近端肌无力为主，活动后即疲劳，但短暂用力收缩 的钙离子通道和Ach囊泡释放区。 后肌力反而增强，而持续收缩后又呈疲劳状态； 主要表现 脑神经支配的肌肉很少受累； 主要表现及鉴别要点： 及 鉴别要点 约半数患者伴有自主神经症状，出现口干、少汗、便秘 、阳痿； 新斯的明试验可阳性，但不如重症肌无力敏感； 神经低频重复刺激时波幅变化不大，但高频重复刺激波 幅增高达200%以上； 血清AchR抗体阴性； 用盐酸胍治疗可使Ach释放增加而使症状改善。 诊断与鉴别诊断 本组疾病为原发性肌肉变性病，与遗传因素有关，大多有家族史； 临床特征为缓慢进行性加重的对称性肌无力、肌肉萎缩或肌肉假性肥 大等； 肌电图示肌源性损害，血清CPK、LDH显著增高。 进行性 肌营养 不良 是一组以骨骼肌的间质性炎变和肌纤维变性为特征的综合症； 亚急性起病，首发症状常为四肢近端无力； 多发性 多从盆带肌开始逐渐累及肩带肌肉，部分患者伴肌肉疼痛或压痛咽喉； 肌、颈肌常受累，眼外肌受累很少，可有肌萎缩； 肌炎 急性期血沉增快，血清CPK增高明显，免疫球蛋白增高，尿肌酸增加； 肌电图示典型肌源性损害，肌肉病理检查可确诊。 诊断与鉴别诊断 周期性瘫痪 以反复发作的骨骼肌迟缓性瘫痪伴血钾改变为特征，我国以低钾型多见。 青壮年多见，男多于女，下肢重于上肢。 一般多在饱餐后睡眠中发病； 肌无力常由双下肢开始延及上肢，腱反射减弱或消失，双侧对称，严重病 例也可累及呼吸肌； 1-2天可缓解，常有反复发作史； 新斯的明试验阴性； 发作时血清钾减低（<3.5mmol/l）； 心电图改变为Q-T间期延长，T波后U波平坦或倒置，ST段下移； 补钾后临床症状很快缓解，发作间期一切正常。 内容提纲 1、概述 2、临床表现 3、辅助检查 4、诊断与鉴别诊断 5、治疗 治疗 一、药物治疗 1.胆碱酯酶抑制剂 2.肾上腺皮质激素 3.免疫抑制剂 治 疗 二、胸腺治疗 三、血浆置换 四、大剂量静注免疫球蛋白 五、危象的处理 一、药物治疗 1.胆碱酯酶抑制剂 溴化吡啶斯 成人每次口服60-120mg，每日3-4次。口服2小时达高峰， 的明 作用时间为6-8小时，作用温和、平稳、副作用小。 成人每次口服15-30mg，每日3-4次。 溴化新斯 进餐前15-30min服用，30-60min达高峰，作用时间为3-4小时， 的明 副作用为毒蕈碱样反应，可用阿托品对抗。 一、药物治疗 2.肾上腺皮质激素：可抑制自身免疫反应，适用于各种类型 冲击疗法：适用于危重、已用气管插管或呼吸机患者 小剂量递增法： 甲基泼尼松龙1000mg 静脉滴注，每日1次，连用3-5天; 从小剂量开始，隔日每晨顿服泼尼松20mg，每周递增 地塞米松10-20mg 静脉滴注，每日1次，连用7-10天; 10mg，直至隔日每晨顿服60-80mg或症状明显改善， 若吞咽功能改善或病情稳定，改为泼尼松80-100mg，每 晨口服； 最大疗效常在用药后5个月出现，然后逐渐减量，每月减 当症状基本消失后，每周减2次，每次减10mg； 5mg，至隔日15-30mg维持数年。 逐渐减量至5-15mg长期维持，至少一年以上。 病情无变化再逐渐减量至完全停药。 需要注意的是，大剂量类固醇激素治疗初期可使病情加重 ，甚至出现危象 一、药物治疗 3. 免疫抑制剂 适用于因有高血压、糖尿病、溃疡病而不能用肾上腺糖皮质激素 ，或不能耐受激素而对激素疗效不佳者。 如硫唑嘌呤，口服每次25-100mg，每日2次，用药后4-26周起效。 副作用有周围血白细胞、血小板减少、脱发、胃肠道发应、出血 性膀胱炎等。 一旦白细胞小于3*109/l或血小板小于60*109/l应停药，同时注意 肝肾功能的变化 一、药物治疗 禁用和慎用药物： 氨基糖苷类抗生素、新霉素、多粘菌素、巴龙霉素等可加重神 经肌肉接头传递障碍； 奎宁、奎尼丁等药物可以降低肌膜兴奋性； 吗啡、安定、苯巴比妥、苯妥英钠、普萘洛尔等药物 治疗 二、血浆置换 清除血浆中AchR抗体及免疫复合物； 适用于危象和难治性重症肌无力； 起效快，近期疗效好，但不持久，维持1-8周； 交换量平均每次2升，每周1-2次，连用3-8次。 三、免疫球蛋白 外源性IgG可使AchR抗体的结合功能紊乱而干扰免疫 反应。 IgG0.4g/（kg•d）静脉注射，5日为一疗程，作为辅 助治疗缓解病情 危象的处理 一旦发生呼吸肌瘫痪，应立即进行气管切开，应用人工呼吸器辅助呼吸， 一旦怀疑为危象发作，建议立即转上级医院诊治。 为最常见的危象 抗胆碱酯酶药不足引 起 如注射腾喜龙或新斯 的明后症状减轻，则 应加大抗胆碱酯酶药 的剂量 肌无力危象 抗胆碱酯酶药物过量引 起,患者肌无力加重， 出现肌束颤动及毒蕈碱 样反应 静脉注射腾喜龙2mg， 如症状加重，则立即停 用，待药物排除后可重 新调整剂量。 胆碱能危象 对抗胆碱酯酶药物不 敏感 腾喜龙试验无反应， 此时应停止抗胆碱酯 酶药而用输液维持， 过一段时间后如抗胆 碱酯酶药物有效时再 重新调整剂量。 反拗危象 危象鉴别要点 要点 肌无力危象 发生率 多 原因 胆碱能危象 少 抗胆碱能药物不足 抗胆碱能药物过量 反拗危象 少 抗胆碱能药物不敏感 出汗 少 多 不定 流涎 无 多 不定 腹痛 无 明显 无 肉跳 无 明显 无 瞳孔 大 小 正常 抗胆碱能药物 改善 加重 无反应 无效 改善 无效 阿托品 保持呼吸道通畅，当自主呼吸不能维持正常通气量时应及早气管切 开用人工辅助呼吸； 危象是重症肌无力最危急状态，病死率15.4%-50%。 积极控制感染，选用有效、足量和对神经肌肉接头无阻滞作用的抗 基本处理原则是： 生素（青霉素类、头孢类、红霉素、环丙沙星等）控制肺部感染； 皮质类固醇激素，选用大剂量甲基泼尼松龙500-2000mg/d，或地塞 米松20mg/d静滴3-5天，再逐步递减； 血浆置换； 严格气管切开和鼻饲护理，无菌操作、保护呼吸道湿化、严防窒息 和呼吸机故障。 谢 谢！