Transcript FMEA
محمد سعادتی دانشجوی دکتری مدیریت خدمات بهداشتی درمانی پیشینه FMEA انتشار یک راهنمای تجزیه و تحلیل حاالت خطا در ارتش آمریکا در سال 1949 استفاده توسط ناسا ،1960 ،اعزام اولین انسان به ماه سال ،1970استفاده توسط شرکت ماشین سازی فورد در دهه 1990توسط کمیسیون مشترک اعتباربخش ی به سیستم سالمت وارد شد یک فرایند سیستماتیک برای شناسایی خطاهای بالقوه در طراحی و اجرای فرایند قبل از روی دادن انها ،با هدف حذف و یا کاهش خطر مرتبط با آنها. FMEAچیست؟ ابزار ارزیابی خطربرای شناسایی سیستماتیک حاالت خطا در فرایند و یا سیستم می باشد. حاالت خطا ( :)Failure Modeشکست ،خطر بالقوه در فرایند یا سیستم اثرات ( :)Effectsتاثیراتی است که روی داد حاالت خطا به دنبال خواهد داشت. هدف : FMEA ابزاری را در اختیار ما قرار می دهد که با استفاده از ان می توانیم: به صورت فعاالنه آسیب پذیری در فرایند یا سیستم را شناسایی کنیم فعالیتهای مناسبی را برای پیشگیری از روی داد خطر انجام دهیم. FMEA Do you take actions to prevent yourself from being late to work? Do you “take the shortcut “ when you see traffic building up in a familiar place? FMEA پاسخ شما نشان می دهد که همه به نوعی از قوانین FMEAدر زندگی روزانه خود استفاده می کند. طراحی /بخش ی /برنامه فرایند Process Design انتخاب موضوع تشکیل تیم تعریف و شفاف سازی فرایند آنالیز خطاها و تاثیرات اقدامات اصالحی و سنجش اثربخش ی ارزیابی خطر آسیب پذیری Hazard vulnerability analysis (HVA) Brainstorming Error reports High risk processes بارش افکار گزارش خطاها فرایندهای پرخطر لیستی از موضوعات را بنویسید. یک موضوع برای انجام FMEAشناسایی کنید. دالیل انتخاب خود را توضیح دهید. تیم متشکل از تخصص های مختلف صاحبان فرایند افراد متخصص ( برای مشاوره) افراد کلیدی نمودار جریان فرایند را رسم کنید (نمودارقالبی یا فلوچارت) مراحل اجرایی اصلی فرایند را شماره گذاری کنید اگر فرایند بسیار پیچیده هست ،بخش ی از آن را انتخاب کنید. شناسایی حاالت بالقوه خطا در هرمرحله از فرایند شناسایی علل بروزحاالت خطا شناسایی تاثیرات حاالت خطا علل تقریبی (سطحی یا واضح) Proximate (Superficial or obvious) causes علل ریشه ای(عللی که منجر به علل تقریبی می شود) )Root Cause(s نمودار قالبی فرایند انتخاب شده را رسم کنید. در هر مرحله از فرایند، حاالت خطا راشناسایی کنید. علل بروز حاالت خطا و تاثیرات آنها را بنویسید. شدت خطر Severity اهمیت تاثیر خطا بر مشتریان احتمال روی داد Occurrence احتمال رخ داد حالت خطا و بروز تاثیرات آن قابلیت شناسایی Detectability ارزیابی ریسک پس از شناسایی ریسک ،می توانیم ارزیابی کنیم : شدت بی نهایت بسیار باال متوسط کم قابل اغماض؟ احتمال تقریبا قطعی احتماال متوسط بعید نادر؟ حاصلضرب شدت و احتمال Severity X Occurrence = RPN 20 گام های فرایند حاالت باالقوه خطا مورد مطالعه Steps Failure Modes علل بروزخطا اثرات بروزخطا Causes Effects ضریب وقوع خطا ضریب شدت خطا Occurrence Severity امتیاز 5 -1 امتیاز 5 -1 RPN اقدامات پیشگیرانه و اصالحی Risk Priority Number ))Occ*Sev Action احتمال غیر ممکن خیلی کم پایین متوسط باال قطعی قابل چشم پوشی 0 0 0 0 0 0 کم /جزئی 0 1 2 3 4 5 متوسط 0 2 4 6 8 10 شدت جدی 0 3 6 9 12 15 خیلی زیاد 0 4 8 12 16 20 غیر قابل تحمل 0 5 10 15 20 25 خطر کم خطر متوسط خطر زیاد خطر غیر قابل تحمل بدون خطر خطر خیلی کم 0 1-2 3-6 8 - 12 15 - 20 25 اقدامی الزم نیست بعنوان آخرین اقدام می توانید بعداً اقدام کنید زود اقدام کنید اقدام به محض شناسایی فعالیت را متوقف کنید سطح ریسک هیچ عملی مورد نیاز نیست ناچیز هیچ کنترل بیشتری مورد نیاز نیست قابل تحمل اقدامات کاهش خطر باید اجرا شود متوسط فعالیت باید تا زمانی که ریسک کاهش یابد شروع نشود. اساس ی تحمل ناپذیر فعالیت باید تا زمانی که ریسک کاهش یابد شروع نشود و اگر کاهش ریسک امکان پذیر نیست فعالیت به کلی انجام نگردد محاسبه سطح خطرات کاربرگ براساس FMEA اولویت بندی خطرات درخصوص حذف ،کنترل و یا پذیرش خطا تصمیم بگیرید برای هرکدام از خطاها ،که قصد حذف یا کنترل ان را دارید، براساس علل انها ،برنامه اصالحی تدوین کنید برای هر اقدام اصالحی مسئول پیگیری و انجام مشخص کنید موافقت مدیریت ارشد را در مورد برنامه های پیشنهادی جلب کنید. فعالیت فردمسئول زمان شروع پایان منابع ارزیابی مجدد خطا های بالقوه محاسبه RPNمجدد مقایسه با امتیاز RPNاولیه برنامه عملیاتی برای حذف و یا کاهش آسیب خطاها ی با اولویت را تدوین نمایید. یک نفر FMEAرا انجام میدهد!!!! متخصص (به عنوان مشاور) یا مشارکت داده نمیشود یا تمام تیم تابع وی می شوند! اعضای تیم FMEAبه خوبی در مورد آن آموزش ندیده باشند. برای تمام حاالت خطا یک تاثیر مشترک نوشته می شود ( مثال نارضایتی مشتریان) قطع فعالیتهای تیم پس از محاسبه عدد RPNخطاها عدم محاسبه دوباره عدد RPNپس از انجام مداخالت برنامه ریزی شده