Transcript a) anemia Biermer

ANEMIA
MEGALOBLASTICA
Sunt anemii prin deficit de
maturaţie; Anemii prin
tulburarea sintezei de ADN;
Esenţial pentru diagnostic:
 Anorexie, dispepsie; limbă lucioasă,
dureroasă
 Amorţeli si furnicături inconstante,
simetrice în membrele inferioare
 Paloare cu nuanţă icterică
 Macrocite ovale, pancitopenie,
neutrofile ,hipersegmentate
 MO hipercelulara
Clasificarea etiologică a
anemiilor megaloblastice si
macrocitare
I. Deficit de vitamina B12:
 Aport insuficient: dietă săracă, cu
lipsa proteinelor animale
(vegetarieni).
Tulburări de absorbţie:
a) anemia Biermer-Addison,
rezecţii largi de stomac, cancer gastric
infiltrativ (schiros), producerea de factor
intrinsec cu structură deficientă.
b). - enterogene: rezecţii ileale, boala
Crohn, boala celiacă, lipsa congenitală a
receptorilor ileali pentru vitamina B12
(sindromul immerslund), enterite si
enteropatii severe si prelungite,
malabsorbţia indusă de medicamente
(colchicină, PAS) sau paraziţi, enteropatii
infiltrative (limfoame, sclerodermie),
pancreatite cronice, sindrom ZollingerEllison, disbacterioze în anse oarbe sau
diverticuloze.
3- Consum exagerat: sarcină,
boli neoplazice, hipertiroidie,
infestare cu
botriocefal
4. Utilizare deficitară:
deficienţe enzimatice, lipsa TC II,
proteine
serice anormale pentru
legarea vitaminei B12
II. Deficit de acid folie:
 1. Aport insuficient: dieta săracă
în vegetale
 2.
Tulburări de absorbţie:
sprue, enteropatia glutenică,
rezecţii si anastomoze jejunale,
sindroame de malabsorbţie.
3 . Consum crescut: sarcină
(transfer către făt), stări de
hiperactivitate
 medulară (anemii hemolitice,
eritropoieză ineficientă, sângerări,
leucemii),
 boli
neoplazice (îndeosebi
rnieloproliferări cronice si
leucemii acute),
 dermatite exfoliative.
4. Tulburări de utilizare:
alcoolism cronic, acţiunea unor
medicamente antifo!ice,
tuberculostatice, antimalarice,
anticoncepţionale, fenobarbital),
:ciroza hepatică, deficite enzimatice.
III. Anemii independente de
vitamina B12 si de folaţi: anemii
macrocitare fără megaloblastoză)
 erori înăscute de metabolism: aciduria
orotică si metilmalonică;
 inhibitori metabolici medicamentosi ai
sintezei purinelor (6-MP, 6-TG,
azatioprina),
pirimidinelor
(citozinarabinozida,
fluorouracil)
sau
deoxiribonucleotidelor (hidroxiuree).
 anemii congenitale diseritropoietice;
 sindroame mielodisplazice (anemii
refractare);
 mixedem;
 hepatopatii cronice (ciroze, hepatite
cronice).
ANEMIA BIERMER
Aspecte clinice
 Apare pe fondul unui defect genetic, cu
susceptibilitate crescută pentru
dezvoltarea unei atrofii a mucoasei
gastrice, la producerea căreia participa
mecanisme autoimune (mediate
celular) cu producerea de anticorpi
antimucoasă gastrică şi antifactor
intrinsec.
Sindromul anemic (instalat după
vârsta de 45-50 de ani, mai ales la
femei):
- anemie progresivă si severă, mult
timp bine toierată. pe fondul care pot
aparea: oboseală, astenie, dispnee de
efort, tahicardie, ameţeli, angina pectorală
(la vârstnici);
- tegumentele sunt foarte palide, cu
nuanţă gălbuie (icter hemolitic)
Sindromul digestiv (expresia
atrofiei mucoaselor şi inflamaţie
submucoasei
 mucoasă bucală uscată, dureroasă; limba
lucioasă, roşie, depapilată, cu usturimi
(glosita Hunter);
 uneori atrofie a mucoasei faringoesofagiene;
 anorexie, dispepsie, greţuri, vărsături,
epigastralgîi, diaree (prin atrofia neta a
mucoasei gastrice si intestinale).
Sindromul neurologic (produs
prin demielinizarea fibrelor albe si
efectul toxic al acumulării de acid
propionic si al sintezei deficitare de
metionina asupra nervilor
periferici, cordoanelor medulare şi
substanţei albe din creier):
Sindrom de cordon posterior cu
tulburări de sensibilitate (parestezii
în extremităţi, simetric si
aspect pseudotabetic),
degenerescentă a cordoanelor
laterale (cu tulburări în coordonarea
mişcărilor) si apoi de fasciculelor
piramidale (cu tulburări motorii,
prezenţa semnului Babinski);
Tulburări psihice: agitaţie, stări
depresive, tulburări afective,
amnezie somnolenţă, halucinaţii.
ATENŢIE!
 Tulburările neuro-psihice pot
apare în absenţa anemiei, fiind
diagnosticate doar prin dozarea
B12, sau, mai specific, a acidului
metilmalonic.
Investigaţii de laborator
Examenul sângelui periferic:
 anemie severă cu valori ale Hb adesea sub 6 g/dl
si număr eriitrocitar sub 1 milion/mmc;
 macrocitoză {cu volum globular mediu peste
100 fl); CHEM normală;
 reticulocitopenie (eritropoieză ineficientă);
 anomalii morfologice eritrocitare
(policromatofili , poikilocitoză, macroovalocite,
schizocite);
 leucopenie
cu
granulocitopente;
hipersegmentare a
nucleulu polinuclearelor;
 număr normal sau scăzut al plăcuţelor
sanguine, cu prezenţa de macrotrombocite.
 Este
deci vorba despre o anemie
normocromă, macrocitară si
Examenul măduvei osoase (trebuie
efectuat înaintea administrării de
vitamina B12):
 modificări ale celorlalte
linii:
metamielocite gigante, polinucleare
hipersegmentate, megacariocite gigante.
 valori
crescute ale sideremiei,
bilirubinemiei (neconjugate) si
lacticodehidrogenazei serice;
 concentraţia serică de vitamina B12
sub 100 pg/rnl (dozare radioimunologică sau microbiologică);







testul Schilling pentru absorbţia vitaminei B12
cu valori sub 5% ale excreţiei urinare de
vitamina B12 (normal: 10-40% din
radioactivitatea administrată); pentru
diagnosticul etiologic al lipsei de vitamină B12
testul
Schilling se efectuează in trei etape;
anaciditate gastrică histamino-refractară;
gastroscopic: atrofie pronunţată a mucoasei
gastrice, eventual cu
prezenţa unor polipi (riscul crescut al apariţiei
neoplasmului gastric);
absenţa factorului intrinsec în sucul gastric;
anticorpi anti-factor intrinsec (de tip IgG),
anticelule parietale gastriceprezenţi;
excreţie crescută de acid metilmalonic urinar
(peste 7mg/urina 24 ore).
Teste de elecţie:
 Dozarea vitaminei B12 din ser {N:
200 - 900 pg/ml)
 Dozarea acidului folie din ser (N: 5 20 ng/ml)
Tratament
Anemia megaloblastică prin deficit de
B12:
 Anemia severă la cei cu comorbiditate
cardio-vasculară necesită pentru început
transfuzia a 100 ml MER şi abia apoi
iniţierea tratamentului de substituţie.
 Anemia moderată: tratament de
substituţie cu hidroxicobalamină 100
μg/zi, 7 zile. Ulterior, doza poate fi
scăzută, dar se va administra o DT=2000
μg în primele 6 săpt. Doza de întreţinere
de 100 μg/lună va fi administrată toată
viaţa.
 Alternativa
la calea i.m. este cea
orală, deoarece administrarea unei
doze mari p.o conduce la absorbţia
B12 prin difuziune pasivă,
independentă de FI. După
administrarea unei prime doze de
1000 μg i.m., se continuă cu
tratamentul p.o. în doză de 1000
μg/zi. Nivelul seric de platou este
atins după 3 luni.
Răspunsul la tratament:

Eritropoieza megaloblastică începe
să revină la normal după 8 ore şi se
normalizează complet după 2 zile.
 Criza reticulocitară se produce după
4-5 zile (maxim 7) şi ajunge la 1520%

±Criză granulocitară (până la
reacţii leucemoide) şi trombocitoză.
Metamielocitul gigant şi
hipersegmentarea PMN dispar abia
după normalizarea morfologiei He.
LEZIUNILE DEGENERATIVE
AVANSATE GASTRICE ŞI NERVOASE
NU SUNT INFLUENŢATE DE
TRATAMENT.
Absenţa crizei reticulocitare:

Rezistenţă la B12: bătrîni,
insuficienţa renală cronică, diabetul
zaharat. Necesită creşterea dozelor
administrate.

Infecţie

Deficit concomitent de AF

Hipotiroidie.
Anemia megaloblastică prin deficit
de AF:
 Tratamentul de substituţie se face cu
doze de 1 mg/zi, 1-4 luni.
 Dacă există însă malabsorbţie, doza
poate creşte la 5 mg/zi. AF în doză
mare poate corecta anemia prin
deficit de B12, dar nu şi tulburările
neurologice, care se pot chiar agrava.
 În anemia produsă de inhibitorii
DHFreductazei necesită tratament cu
100-200 mg/zi acid folinic,