هثداح تیریدم یاهشور

یل ع فسوی ،درفیداوج نینزان ،یناهرف نایاش : ناگدنروآدرگ یبوقعی نیسح ،ولازریم

Root Cause Analysis

ثداوح يا هشير للع ليلحت و هيزجت

همدقم

نتشا د رد ينلاوط هقباس مغر يلع ، تفن تعنص رد ه دنهد ناكت ًاضعب و يراركت ثداوح عوقو و تاررقم ،نامز تشذ گ اب ن ا ندش شومارف سپس و هثداح عوقو زا دعب ي ياهراكهار هئارا و ينميا ياهلمعلاروتسد : هك دشخب يم توق ار لامتحا نيا .

درادن دوجو تفن يلم تكرش رد ثداوح يا هشير يسررب تهج يمجسنم متسيس .

ددرگ يم هدنسب راكش ا و يحطس للع ي ياسانش هب اهنت ثداوح يسررب رد و لح ار يلك تارك هب نام شم ،هثداح للع ناونع تحت يحطس للع نيا يفرعم هك دسر يم رظن هب روطنيا نياربانب هاتوك رمع يط رد ام و هدش راركت اهراب هثداح ره هك تسا خلت تقيقح نيا نيبم و هدومنن .

ميا هدرك دروخرب ن ا ددعتم ياه هنومن اب ر د ار دحاو نيا ،ثداوح يا هشير للع يسررب تهج كيتامتسيس يشور هب يبايتسد ترورض .

تخيگنارب فده نيا هب لين ياتسار رد يهار نتفاي يوجتسج

: فيراعت

) Event) داديور



.

ددرگ هرطاخم زورب هب رجنم هك هتساوخان قافتا ره ) Incident ( هعقاو هتشاد ار هثد اح كي هب ندش رجنم ليسناتپ اي و هدش هثداح كي هب رجنم هك تسا يقافتا .

دشاب



) Accident ( هثداح .

ددر گ تاراسخ رياس اي و نايز ، همدص ،يراميب ،گرم هب رجنم هك يا هتساوخان قافتا



: ( ثداوح مره )Accident Pyramid



ثداوح و سار رد رتمك دادعت اب ) Major ( مهم ثداوح هك تسا يمره .

دنرادرارق ن ا ةدعاق رد رتشيب دادعت هب رت يئزج يم هت شاذگ يئزج ثداوح عوقو رثا رد مهم ثداوح يانب گنس فيرعت نيا قبط 1 .

دوش 3 50 80 400

نمياان لامعا 1 نمياان طيارش 2

تلع حوطس

(Root cause) (Basic Cause )

هياپ تلع 1 ميقتسم ريغ تلع 2

(Indirect cause)(Surface Cause ) ( Direct cause )

ميقتسم تلع 3 Root Cause Indirect Cause Direct Cause Accident

: 1 حطس رد تلع صيخشت تيمها ) يا هشير للع ليلحت و هيزجت ماجنا (

ناوت يم دوش هداد صيخشت

1 حطس

رد تلع هك يتروص رد اهنت راركت و هباشم ثداوح .

تشاد نانيمطا يا هشير تلع ليلحت و هيزجت حيحص ماجنا زا

، دوش هداد صيخشت 3 و 2 حطس رد هابتشا هب هثداح تلع هك يتروص رد .

دراد دوجو يراركت يتح و هباشم ياهدادخر عوقو لامتحا

) يح عو قو هجيتنرد و هثداح تلع ناونع تحت ميقتسم ريغ و ميقتسم للع ملاعا (

ثداوح يا هشير للع ليلحت و هيزجت Root Cause Analysis (RCA) : دنك يم صخشم هك تسا يكينكت : فيرعت

“ هچ ”

و

“ هنوگچ ” ” ارچ ”

.

تسا هداتفا قافتا هثداح كي

: RCA

ماجنا زا فده

نانيمطا و هثداح يا هشير للع نييعت تهج كيتامتسيس شور كي ذاختا زا ثداو ح اي و هثداح ددجم عوقو ناكما يحلاصا ياهراكهار ذاختا اب هكنيا هباشم .

تشاد دهاوخن دوجو

ثداوح يا هشير للع ليلحت و هيزجت لحارم

(RCA)

ز ا لكشتم يا هشير للع ليلحتو هيزجت دنيارف ره : زا دنترابع بيترت هب هك دشاب يم

زاف 5

تاعلاطا يرو ا عمج : .

تسا هتفرن نيب زا يتاعلاطا چيه هكنيا زا نانيمطا و هثداح عوقو زا سپ هلصافلاب 1 زاف



D irect Cause نييعت يبايزرا : 2 زاف : لماش هك يترابع هب اي هثداح ميقتسم تلع نييعت و صيخشت 1 تلع ن ا هب رجنم طيارش نييعت 2 يا هشير تلع نييعت 3



) يحلاصا تامادقا ( تاداهنشيپ هئارا : 3 زاف



تاحلاصا ماجنا : 4 زاف



يحلاصا تامادقا ماجنا و صقاون عفر زا نانيمطا تهج يريگيپ : 5 زاف



تاعلاطا يرو ا عمج : 1 زاف رييغت اي هت فرن تسد زا يداديور چيه هكنيا زا نانيمطا و هثداح هنحص رييغت زا لبق هثداح لحم رد روضح



) دارفا اب هبحاصم،سكع ،مليف هيهت ( ) هيلوا تلاح هب طيارش ندنادرگرب زا لبق ( تسا هدركن عياقو هيلك تبث



) ن ا زا دعب و دادخر عوقو نمض رد ، دادخر زا لبق طيارش نتشاد رظن رد اب ( هثداح هنحص رد رضاح دارفا ياهشنكاو تبث



دادخر نامز يتسيز طيحم لماوع نتشاد رظن رد



CHANGE ANALYSIS رييغت ليلحت و هيزجت

هثداح يبايزرا : 2 زاف

شور فده ينامزاس ياهراتفر رد دوجوم تاهابتشا صيخشت 1 BARRIER ANALYSIS عناوم ليلحت و هيزجت زين و عناوم تيقفوم مدع صيخشت 2 ينامزاس ياه لرتنك مه اب طابترا رد للع هعومجم صيخشت 3 EVENT & CAUSAL FACTOR CHARTING HUMAN PERFORMANCE EVALUATION TRIPOD BETA يناسنا ياه روت كاف دركلمع يبايزرا 4

Change Analysiss :

رييغت ليلحت و هيزجت هك تسا نيا رب ضرف شور نيا رد دوش ل اكشا راچد ناهگان و دنك لمع درادناتسا قبط يمتسيس رگا .

تسا هدوب متسيس رد يتارييغت اي رييغت ةجيتن هابتشا نيا

بيت رت هب ريز تامادقا ن ا رد هك هدوب كيتامتسيس شور كي رييغت ليلحت و هيزج ت : دريگ يم تروص Incident تيعضو يسررب



Incident زا لبق متسيس رظانتم تيعضو يسررب



طبترم ريغ و طبترم اهتوافت هيلك تبث



Insident رب اهن ا ريثات يسررب و اهتوافت زيلان ا



Incident للع هب نديسر يارب اهفلاتخا يسررب



هثداح حرش تيعضو حرش هثداح رظانتم لامرن طيارش رد رييغت ليلحت و هيزجت رادومن تيعضو ود هسياقم اهتوافت صيخشت تيعضو ود رد اهتوافت ريثات نييعت هثداح رب تاعلاطا يرو ا عمج رد قيقحت يارب هثداح صوصخ

رييغت ليلحت و هيزجت رتهب نداد نامزاس يارب : مينك هدافتساريز ) Work sheet ( گربراك 8 زا ميناوت يم يزيچ هچ



اجك



تقو هچ



يسك هچ



لغش تيهام



يراك طيارش



Trigger Event رگزاغ ا داديور



يتيريدم ياه لرتنك نازيم



ريثات Incident زا دعب و لبق طيارش نتفرگ رظن رد اب .

دوش يم يسررب

Incident

رب هناگ 8 لماوع

Barrier Analysis : عناوم ليلحتو هيزجت

: ينعي هثداح هك فيرعت نيا قبطرب : لكش هب يژرنا ندش داز ا ) ) Abnormal ( يعيبط ريغ  Unexpected ( هتساوخان اي  : دوش يم فيرعت عناوم ليلحت و هيزجت

كينكت رد عناوم ليلحت و هيزجت : دياب هثداح كي زا يريگولج يارب تاز يهجت اي درف ن ا و يژرنا عبنم نيب ) Barrier ( عنام كي : دوش عقاو ، تظافح دروم

يژرنا عبنم هدشن لرتنك

عناوم ليلحتو هيزجت موهفم كيتامش يامن ) Barrier Analysis (

بيس ا فده ( Barrier ( يتظافح عنام

فيرعت نيا قبط تف گ ناوت يم هصلاخ روطب نياربانب : تسا مزلا طرش

3

هثداح عوقو يارب

( An unwanted flow of energy ) بولطمان يژرنا زا ينايرج



( Failure or omission of a barrier ) عنام كي فذح اي صقن



(Presence of people or equipment ) تازيهجت اي دارفا روضح



يژرنا عبنم هدشن لرتنك بيس ا فده يتظافح عنام

عناوم ليلحتو هيزجت زا فده

يلمعلار وتسد

و

يرادا

،

يكيزيف

ياه لرتنك و عناوم ي ياسانش و دنا هدركن لمع يبوخ هب اي هداتفاراك زا هك



ن ا ددجم عوقو زا يريگولج يارب مزلا يلرتنك عناوم صيخشت



.

( Barrier ) يتظافح عنام فيرعت

: دوش يم لماش ار اه هدنرادزاب زا يعيسو فيط يتظافح عنام كي

: يكيزيف ياهظفاحم 1

) ) PPE ( ) Guards ( اهظفاحم  يدرف تظافح لياسو  ينميا تهج رد نداتفا راك زا ( Fail Safe 

يكيزيف ريغ ياهظفاحم 2 )

يراك ياه لمعلاروتسد ) ....

يحارط ، ينميا يرگنزاب ( شزوم ا  يتسرپرس  اضف  نامز  يرارطضا طيارش ياهرونام  يتيريدم و ينامزاس ياه لرتنك 

Risk Analysis ( رطخ يبايزرا

 

EVENT & CAUSAL FACTOR CHARTING يببس للع و اه داديور رادومن مسر : كينكت نيا يگژيو .

تسا رادروخرب كيتامتسيس راتخاس كي زا دهاو خ صيخشت لباق اهن ا كمك هب



للع ة ر يجنز رد لوهجم طاقن .

دوب



.

دوش يم نكمم اب مه اب طابترا رد للع هعومجم صيخشت



: زا هدش ليكشت E & CF رادومن ره

:

داديور هريجنز EVENT LINE



هجيتن ن ا يلبق داديور زا داديور ره .

دنا هتفرگ رارق ينامز طخ كي رد هك اهداديور زا يا هعومجم .

دوش يم

:

طيارش هريجنز CONDITION LINE



.

دنا هدش داديور عوقو هب رجنم هك ) يكيزيف ريغ و يكيزيف ( طيارش زا يا هعومجم

1 داديور 2 حطس E & CF كيتامش شيامن طيارش 2 داديور 2 حطس 1 داديور 2 داديور 3 داديور هثداح

كيتامشرادومن زا يلمع لاثم : ) طيارش ( يببس للع و اهداديور يگدنراب هچب تكرح هداج فرط هب يتسرپرس مدع هچب ريسم رييغت نيشام تيور مدع زاجم تعرس ياهولبات نيشام فارحنا عقوم هب فقوت مدع نيشام هب نيشام دروخرب تخرد

: (Chart Format ( يلاوت ي اهرادومن ميسرت لوصا يضيب رد اه Condition و ليطتسم رد اه Event شيامن



.

دشاب ) valid evidence ( ربتعم كرادم ساسارب دياب condition و event ساسا



.

دوش هدافتسا نيچ هطقن ياه يضيب و ليطتسم زا ،دراد دوجو condition اي event كي عوقو لامتحا هك يتروص رد



.

دنوش هداد شيامن توافتم حوطس اب دنتسه دادخر زا يتوافتم حوطس رد هك ي ياه condition و اه Event



.

دوش تياعر تسار هب پچ زا ينامز يبسن يلاوت



) ي ياهتنا و نيزاغ ا Event ) دوش صخشم دادخر عورش و ناياپ ةطقن دياب اه رادومن مسر زا لبق



E & CF رادومن مسر يايازم .

تسا رادروخرب كيتامتسيس راتخاس كي زا



.

ينتم شرازگ هب تبسن Incident دادخر اب رتهب طابترا يرارقرب هجيتن رد و اه Event ندرك هصلاخ



.

) تسا هدشن شومارف يتاعلاطا چيه هكنيا زا نانيمطا ( ناياپ ات زاغ ازا عياقو يلاوت يزاس دنتسم



.

درادن دوجو يفاك طابترا اهن ا صوصخ رد هك يدراوم رب هدننك يسررب ميت زكرمت .

) دوش يم ير يگولج تسردان ياه يريگ هجيتن زا و هتفرگ تروص ن ا صوصخ رد رتشيب تاعلاطم اه فاكش ندش صخشم اب (



.

( Conditions ) طيارش و ( Causes ) لماوع نيب طابترا شيامن



.

(Failed barrier ) هتفر نيب زا يتظافح عناوم صيخشت



: Event نييعت يارب مزلا ياه رايعم

.

ار Condition كي هن دهد حرش ار Occurrence كي دياب Event .

دوش فيرعت ترابع كي اب دياب هشيمه Event .

دوش هداد حرش قيقد روط هب Event .

دهد حرش ار ( Discrete action ( ازجم قافتا كي Event .

دشاب صخشم يمك ظاحل زا ناكما تروص رد . دوش هجيتن دوخ لبق ام Event زا دياب Event ره • • • • • •

: يحلاصا ياهراكهار هئارا و للع يسررب ات هثداح كي عوقو هظحل زا مزلا تامادقا بيترت هثداح هنحص رييغت زا لبق هثداح لحم رد روضح و سكع هيهت،يديلك دارفا اب هبحاصم ) ( تادنتسم هيهت عياقو زا مادك ره عوقو نامز تبث اب هارمه مليف يسرزاب تاشرازگ زا هدم ا تسدب تاعلاطا يرو ا عمج طبترم ريغ و طبترم تايئزج يمامت هارمه هب هثداح شرازگ هيهت 1 يصصخت و ينف دارفا زا لكشتم هدننك يسررب ميت ليكشت 2 و هثداح يا هشير تلع نييعت تهج بسانم شور باختنا 3 يحلاصا تامادقا و اهراكهار هئارا هارمه هب هدش نييعت يا هشير للع شرازگ 4 تيريدم هب يحلاصا ياهراكهار يحلاصا تارييغت لامعا زا نانيمطا تهج يريگيپ 5

HUMAN PERFORMANCE EVALUATION TRIPOD BETA يناسنا ياهدركلمع يبايزرا شور هب Tripod Beta