Transcript مقدمه: - SDManagers.ir

‫بررس ي و مقايسه روشهاي آناليز حوادث‬
‫محسن نيكخو‬
‫مرجان سلطان زاده‬
‫‪1‬‬
‫مقدمه‪:‬‬
‫‪ ‬تعريف حادثه ‪Accident‬‬
‫‪ ‬تعريف ‪Near Miss‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪2‬‬
‫امكان حادثه هميشه وجود دارد و احتمال آن هيچ گاه صفر‬
‫نمي شود‪.‬‬
‫لزوم تحقيق در مورد حادثه‬
‫مقدمه‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪3‬‬
‫هدف از تحقيق حادثه‪:‬‬
‫ برآورده نمودن نيازهاي قانوني‬‫ مشخص نمودن دقيق علت رخ دادن حادثه‬‫ برآورد ريسك موجود‬‫ معرفي راهكارهايي براي جلوگيري از تكرار حادثه‬‫‪ -‬رفع نيازهاي آموزش ي‬
‫مقدمه‪:‬‬
‫مراحل تحقيق در حادثه (‪:) Accident Investigation‬‬
‫‪ -1‬جمع آوري اطالعات و واقعيتها‬
‫‪ -2‬آناليز اطالعات و نتيجه گيري‬
‫‪ -3‬ايجاد گزارش از حادثه‬
‫‪4‬‬
‫روشهاي آناليز حوادث‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫عوامل سببي ‪Causal Factors‬‬
‫عوامل ريشه اي ‪Root Cause‬‬
‫مشكالت رايج در آناليز حوادث‪:‬‬
‫‪ -1‬گزارش عوامل سببي بجاي ريشه اي‬
‫‪ -2‬مشخص نشدن تمامي عوامل ريشه اي‬
‫‪5‬‬
‫روشهاي آناليز حوادث‪:‬‬
‫روشهاي موجود براي آناليز حوادث‪:‬‬
‫‪ -1‬روشهاي رسم نمودار توالي ( ‪) …,ECFC,STEP‬‬
‫‪ -2‬روشهاي شناسايي وقايع بحراني (‪) FTA,Change,Barrier‬‬
‫‪-3‬روشهاي شناسايي عوامل ريشه اي (‪) …,MORT,MTO‬‬
‫‪6‬‬
‫دياگرامهاي‬
‫توالي(‪) Sequence Diagram‬‬
‫مزيتها‪:‬‬
‫‪ -1‬پي بردن به نواقص موجود در اطالعات و هدفمند كردن جمع آوري اطالعات‬
‫‪ -2‬مشخص نمودن نقش هر عامل در حوادث پيچيده‬
‫‪ -3‬مشخص نمودن عوامل فرعي و غير موثر‬
‫‪ -4‬قابل فهم تر كردن گزارش براي فرد ثالث‬
‫معايب‪:‬‬
‫‪ -1‬تنها عوامل سببي را مشخص مي نمايند‬
‫‪ -2‬براي آناليز حوادث كوچك كاربرد ندارند‬
‫‪7‬‬
) Sequence Diagram(‫توالي‬
‫دياگرامهاي‬
:‫روشهاي بررس ي شده‬

1- ECFC (Events & Causal Factors Charting)
2- MES (Multiliner Events Sequencing)
3- STEP (Sequentially Timed Events Plotting)
4- SRAD (Schematic Report Analysis Diagram)
8
: ECFC ‫روش‬
) Conditions( ‫• شرايط‬
) Event( ‫•واقعه‬
) Accident( ‫•حادثه‬
) Primary Sequence Line( ‫•خط توالي اوليه‬
) Secondary Sequence Line( ‫•خط توالي ثانويه‬
9
‫روش ‪: ECFC‬‬
‫مثال‪:‬‬
‫‪10‬‬
‫دياگرامهاي‬
‫توالي(‪) Sequence Diagram‬‬
‫مقايسه روشها‪:‬‬
‫‪‬‬
‫روش ‪ ECFC‬به علت سادگي و كاربرد بيشتر پيشنهاد مي شود‪.‬‬
‫‪‬‬
‫در موارد كه احتياج به جزييات بيشتري است ‪ MES‬پيشنهاد مي شود‪.‬‬
‫‪‬‬
‫قويترين روش براي بيان توالي ‪ STAP‬مي باشد و به علت پيچيدگي احتياج به تخصص‬
‫دارد‪.‬‬
‫‪‬‬
‫روش ‪ SRAD‬نسبت به سه روش ديگر ضعيفتر بوده و پيشنهاد نمي شود‪.‬‬
‫‪11‬‬
‫روشهاي شناسايي وقايع بحراني‪:‬‬
‫‪‬‬
‫مقدمه ‪:‬‬
‫ شناسايي عوامل مستقيم و غير مستقيم منجر به حادثه (وقايع بحراني)‬‫‪ -‬فيلتر كردن وقايع و حذف وقايع غير مهم‬
‫‪‬‬
‫روشهاي مورد بررس ي‪:‬‬
‫ آناليز موانع (‪) Barrier Analysis‬‬‫ آناليز تغيير (‪) Change Analysis‬‬‫‪ -‬روش رسم درخت خطا (‪) FTA‬‬
‫‪12‬‬
‫روش آناليز موانع(‪: ) Barrier‬‬
‫• منبع انرژي (خطر)‬
‫• موانع (فيزيكي‪ ،‬عملكردي‪ ،‬مديريتي‪ ،‬انساني)‬
‫• هدف‬
‫‪13‬‬
‫روش آناليز موانع(‪: ) Barrier‬‬
‫مراحل موجود در آناليز‪:‬‬
‫‪ -1‬شناسايي خطر و هدف‬
‫‪ -2‬شناسايي موانع‬
‫‪ -3‬مشخص نمودن نحوه عمل هر مانع هنگام حادثه‬
‫‪ -4‬مشخص نمودن علل بروز خطا در عملكرد موانع‬
‫‪ -5‬ارزيابي نتايج عمل نكردن يك مانع در حادثه‬
‫‪14‬‬
‫آناليز تغيير (‪: ) Change Analysis‬‬
‫‪‬‬
‫اساس اين روش مقايسه حالت استاندارد سيستم و وضعيت سيستم در زمان حادثه‬
‫است‪.‬‬
‫هدف از اين روش ارزيابي تغييرات اتفاقي يا برنامه ريزي شده در عملكرد سيستم است‪.‬‬
‫‪‬‬
‫مراحل اصلي در آناليز تغيير‪:‬‬
‫‪ -1‬تعيين وضعيت و شرايط سيستم قبل و در زمان حادثه‬
‫‪ -2‬مقايسه ميان دو وضعيت‬
‫‪ -3‬شناسايي كليه تغييرات و تعيين تغييرات موثر در حادثه‬
‫‪ -4‬جمع بندي‪ ،‬ارزيابي و ارائه تغييرات به عنوان فاكتورهاي بروز حادثه‬
‫‪‬‬
‫‪15‬‬
: ) Change Analysis( ‫آناليز تغيير‬
16
:‫روش آناليز درخت خطا‬
(Fault Tree Analysis)
17
‫روشهاي آناليز ريشه هاي عوامل حادثه‪:‬‬
‫)‪(Root Cause Analysis‬‬
‫‪‬‬
‫هدف از اين روشها شناسايي ريشه هاي عوامل حادثه با استفاده از يك‬
‫روش سيستماتيك مي باشد‪.‬‬
‫‪ ‬اين روشها شامل دو گروه زير هستند‪:‬‬
‫‪ -1‬روشهاي مبتني بر درخت خطا‬
‫‪ -2‬روشهاي مبتني بر چك ليست‬
‫‪18‬‬
‫روشهاي آناليز ريشه هاي عوامل مبتني بر درخت خطا‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫اساس كار اين روشها استفاده از درختهاي خطاي پيش رسم شده مي‬
‫باشد‪.‬‬
‫روشهاي بررس ي شده‪:‬‬
‫‪TRIPOD Beta, HPIP, CTM, TAPROOT, SRP, MORT‬‬
‫‪‬‬
‫مزيتها‬
‫‪‬‬
‫معايب‬
‫‪19‬‬
‫روش ‪: MORT‬‬
‫‪Management Oversight and Risk Tree‬‬
‫‪‬‬
‫اين روش با پشتيباني كميسيون انرژي اتمي امريكا ايجاد شده است‪.‬‬
‫‪‬‬
‫يك روش جامع براي مشخص نمودن داليل و فاكتورهاي موثر در حادثه به كمك يك روش منظم است‪.‬‬
‫‪‬‬
‫در اين روش از يك درخت تحليلي استفاده مي شود كه اين درخت بر اساس “ سيستم مديريتي ايده ال”‬
‫رسم شده است‪.‬‬
‫‪‬‬
‫به كمك اين روش نقصها و كمبودها در سيستم مديريتي و عوامل كنترل كننده مشخص مي شود‪.‬‬
‫‪‬‬
‫اين روش قادر به شناسايي تا ‪ 1500‬علت اساس ي در حادثه مي باشد‪.‬‬
‫‪20‬‬
: MORT ‫روش‬
Management Oversight and Risk Tree
21
‫روشهاي آناليز ريشه هاي عوامل مبتني بر چك ليست ‪:‬‬
‫‪‬‬
‫در اين روشها بجاي درخت از يك سري چك ليست از پيش تعيين شده‬
‫استفاده شده است‪.‬‬
‫‪‬‬
‫روشهاي بررس ي شده‪:‬‬
‫‪‬‬
‫اين روشها نسبت به روشهاي مبتني بر درخت خطا ساده تر هستند‪.‬‬
‫‪MTO, SACA, TOR, SCAT, HEPS‬‬
‫‪22‬‬
‫روش ‪: MTO‬‬
‫‪‬‬
‫اين روش برروي هر سه فاكتور انساني‪ ،‬مديريتي و فني به يك اندازه‬
‫تمركز دارد‪.‬‬
‫‪‬‬
‫در اين روش از روشهاي ‪ ECFC‬و آناليز تغيير و آناليز موانع براي رسم يك‬
‫نمودار استفاده مي شود‪.‬‬
‫‪‬‬
‫محقق با كمك يك چك ليست علتهاي خطا را مشخص مي كند‪.‬‬
‫‪23‬‬
: MTO ‫روش‬
24
‫نتيجه گيري‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪25‬‬
‫نمودارهاي توالي و روشهاي تعيين وقايع بحراني به تنهايي قادر به آناليز‬
‫حوادث بزرگ و پيچيده نيستند‪.‬‬
‫در ابتدا مي بايد از يك روش ترسيمي به همراه يك يا چند روش تعيين‬
‫وقايع بحراني استفاده نمود و با مشخص شدن عوامل حادثه ريشه‬
‫عوامل منجر به حادثه را مشخص نمود‪.‬‬
‫نتيجه گيري‪:‬‬
‫‪26‬‬
‫نتيجه گيري‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪‬‬
‫‪27‬‬
‫‪‬‬
‫‪ :A‬نوع روش آناليز ريشه هاي حادثه‪ - 1 :‬روشهاي مبتني بر درخت خطا‬
‫‪ - 2‬روشهاي مبتني بر چک ليست‬
‫‪ :B‬آيا در اين روش توالي وقايع بصورت گرافيکي بيان مي شود؟‬
‫‪ :C‬آيا بر روي موانع ايمني تمرکز دارد؟‬
‫‪ :D‬مدل بررس ي حادثه‪:‬‬
‫‪Cause-sequence‬‬
‫)‪Process (Change‬‬
‫)‪Energy (Barrier‬‬
‫)‪Logic (FTA‬‬
‫‪HSE-Management‬‬
‫‪ :E‬سطح آناليز‪ - :‬افراد‬
‫ فني‬‫ سيستم مديريت‬‫‪ :F‬آيا احتياج به تشکيل تيم دارد؟‬
‫با تشكر از توجه شما‬
‫پايان‬
‫‪28‬‬