Transcript LEUCEMIAS - Fisiopatología y Patología

Leucemias Agudas
Dr. Roberto Carrillo Briceño
Médico internista hematólogo
Introducción

Las leucemias agudas forman un heterogéneo grupo de
enfermedades que difieren en etiología, historia natural,
pronóstico y respuesta al tratamiento.

El objetivo es proporcionar los conocimientos básicos
ante el paciente con sospecha de leucemia.
Herramientas Hematológicas

Médula Ósea
Ganglios bazo Hígado

Sangre Periférica
Balanza hemostática
Etiología y Epidemiología



En la población general, la incidencia de LA es de 1 a 10
casos/100.000 habitantes y año.
La LLA 75% de los casos afectan a los niños menores de
6 años., con un leve incremento a los 35 años y un segundo
pico de incidencia a partir de los 80 años.
La LMA cuya incidencia ha permanecido estable desde
los 60 años y aumenta con la edad de manera que constituye el 90% de las leucemias agudas en adultos.
Clasificación

La mejor clasificación que puede efectuarse de un LA es
la :
- Morfológica
- Inmunológica
- Citogenética
Clasificación Morfológica de las Leucemias
Clasificación Inmunológica Simplificada
de las Leucemias Agudas
Propósito
LAL B
Definición de CD79a/CD19
Maduración CD34/TdT
LAL T
CD3c/CD7
CD34/TdT
LAM
MPOc/CD13,C33
CD34/CD15/HLA DR
LLA 1
LLA 2
LLA 3
LMA 1
LMA 2
LMA 3
LMA 5
LMA 6
LMA 7
Planteamiento clínico con sospecha de
Leucemia Aguda

Es un proceso integrador de:
- una historia clínica detallada
- exploración física completa
- examen morfológico y laboratorio de : M.O S.P.
balanza hemostática – bioquímica sérica - PL Dx.
Evaluación Clínica
Historia detallada y Exploración Física

Es preciso interrogar sobre antecedentes de exposición a:
- Tóxicos ( radiación, agentes químicos, etc ) e
- Historia familiar de neoplasias, presentación de los
síntomas actuales y duración de los mismos con especial atención a síntomas relacionados con
- la infiltración de la M.O. : anemia, trombocitopenia y
neutropenia.
Evaluación Hematológica

El hemograma muestra grados variables de leucocitosis o
leucopenia, anemia y trombocitopenia, que se detectan
también en el frotis de sangre periférica que en la mayoría de los pacientes muestra ya la presencia de células
leucémicas.

El aspirado de médula ósea es la principal herramienta
diagnóstica.
Otras medidas

En todos los pacientes la realización de una punción
lumbar es imprescindible ( 6% ) de los pacientes
afectados en LLA donde el SNC y testículo constituyen
los llamados “ santuarios ” asegurándonos
previamente de que el paciente dispone de un número de
plaquetas adecuado.
Leucemia Linfocítica Aguda
Definición

LLA es el resultado de proliferación clonal
de células precursoras linfoides que nacen
en la médula ósea. Se desconece su origen
INCIDENCIA

Niños menores de 10 años de vida

Antes de los 15 años de vida ocupa el segúndo lugar entre las neoplasias más comunes.
CLASIFICACIÓN


Morfología por FAB:
1. L1 : más frecuente en niños
2. L2 : más común en adultos
3. L3 : más indiferenciada
Características de las células:
Tamaño – Citoplasma – Núcleo –
Nucleólos – Vacuolas – Basofilia -
CUADRO CLÍNICO
El cuadro clínico suele ser consecuencia de
falta de producción de células normales al ser
sustituída la población medular por blastos.
 Anemia – trombocitopenia – neutropenia –
 Dolor óseo – linfadenopatía moderada 75% esplenomegalia 75% - hepatomegalia 50% fiebre 50% 
LABORATORIO
Leucopenia en un 30% - los blastos son difíciles
de observarlos en pacientes leucopénicos.
 Anemia – Trombocitopenia casis todos.
 Hipereosinofília puede acompañar a la LLA
 Solamente en Rx de Tórax se advierte una masa
mediastínica en casos de LLA con T.

Diagnóstico Diferencial
Leucemia Mieloide
 Anemia Aplásica
 Enfermedades Infecciosas, como:
Mononucleosis Infecciosa
Tosferina

TRATAMIENTO




Inducción de la remisión
Profilaxis del SNC.
Consolidación
Mantenimiento
Leucemia Mielógena Aguda
Es una neoplasia clonal, se caracteriza
por proliferación de blastos anormales
en la médula y menor producción de
células hemáticas normales por lo cual
surge anemia y trombocitopenia
Epidemiología

La LMA comprende 80% de las leucemias
agudas en adultos, y 15-20% en niños.

Es la leucemia más frecuente en neonatos
Etiología

Sigue siendo desconocida. Existen factores asociados con
su desarrollo:
- predisposición genética ( incidencia 10 veces superior
en Síndrome de Down )
- irradiación
- agentes químicos y
- víricos

Pero ninguno por sí solo es causa suficiente.
Planteamiento clínico con sospecha de
Leucemia Aguda

Es un proceso integrador de:
- una historia clínica detallada
- exploración física completa
- examen morfológico y laboratorio de : M.O S.P.
balanza hemostática – bioquímica sérica - PL Dx.
Evaluación Clínica
Historia detallada y Exploración Física

Es preciso interrogar sobre antecedentes de exposición a:
- Tóxicos ( radiación, agentes químicos, etc ) e
- Historia familiar de neoplasias, presentación de los
síntomas actuales y duración de los mismos con especial atención a síntomas relacionados con
- la infiltración de la M.O. : anemia, trombocitopenia y
neutropenia.
Exploración Física




Énfasis en el examen de la mucosa oral y la presencia de
hipertrofia gingival, y el
Examen del Fondo de Ojo para descartar hemorragias o
infiltración retiniana,la
Existencia de sangrado ( púrpura o petequias ), palidez o
infección activa.
La existencia de linfadenopatías y hepatoesplenomegalia
proporcionan una valiosa información adicional.
Cuadro Clínico
Los síntomas y signos inciales frecuentes son:
Anemia: fatiga – debilidad – palpitaciones –
disnea con el ejercicio o de la trombocitopenia:
equimosis – petequias – epistaxis - gingivorragia
hemorragia en conjuntiva y pérdida persistente de
sangre después de cortadas pequeñas.
 Puede haber anorexia y pérdida de peso.

Cuadro Clínico
Es frecuente infecciones piógenas en piel.
 Desde el comienzo puede haber fiebre.
 En el 33% de los enfermos existe esplenomegalia o hepatomegalia. Pocas veces hay
linfadenopatías, excepto en la monocítica.

Datos de Laboratorio




Casi siempre se observa anemia y trombocitopenia.
Leucocitos < 5000 cels/ul en el 50% de los
pacientes, y el recuento absoluto de neutrófilos es <
de 1000 cels/ul.
Los mieloblastos comprenden 3 a 95% de los leucos
en sangre, y 1 a 10 % de los blastos contienen cilindros de Auer, en 33% de los pacientes.
A menudo hay incremento de los niveles séricos de
ácido úrico y deshidrogenasa láctica ( DHL ).
Datos de Laboratorio


La presencia de blastos en el LCR se observa en
menos del 5% de los pacientes.
La elevación de la LDH y la Hiperuricemia,
Leucocitosis elevadas, grandes visceromegalias
o adenomegalias puede producirse, al inicio del
tx, un Síndrome de Lisis Tumoral con Insuficiencia Renal, alteraciones en los iones y coagulopatía
Hiperleucocitosis
En 5% de los pacientes pueden rebasar las
100.000 células/ul.
 Hay posibilidad de que se advierta leucocitosis en la circulación del SNC, con la cual
puede haber hemorragia intracerebral; en
los pulmones puede ocasionar insuficiencia
o en el pene, priapismo.

Subtipos de Leucemias
FAB



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
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
M0
M1
M2
M3
M4
M5
M6
M7
LMA S / Maduración
2 - 4%
LMA C/ Escasa Maduración 10 -12%
LMA C/ Maduración
20 %
LMA Promielocítica Hiperg. 10 %
LMA Promielocítica Microg. 10 %
LMA Monocítica
23 %
Eritroleucemia
3%
LMA Megacariocítica
4%
Exploraciones previas al Tx.


1. Historia Clínica – Exploración Física – F.O. 2. Exámenes: Hb – Hto – Plaquetas – Leucograma
Creat – Bun – HDL – Ac. Urico – TP – TTP Función Hepática – Na – K – Ca – MO – Bióps.
Estudio Citogenético - LCR – Rx – Eco – TAC
Cultivos bacterianos – serología por: Hepatitis –
Epstein-Barr, CMV, Herper Simple – Varicela
Leucemias Crónicas


Las Leucemias crónicas de importancia son tres:
- Granulocítica
- Linfocítica
- Células peludas o Tricoleucemia
Su curso indolente, larga evolución y ausencia de células muy indiferenciadas las distinguen de las leucemias
agudas.
Leucemia Granulocítica Crónica

Consiste en una proliferación neoplásica predominantemente de la serie granulocítica; sin embargo, se observan alteraciones en la serie roja
y en las plaquetas, lo cual indica que el origen de la entidad parte de la
célula madre o pluripotencial ( stem cell ).

Esta enfermedad se ha relacionado con una anormalidad cromosómica
( translocación del cromosoma 22 al 9; t:9q+; 22q- ) que se denomina cromosoma Filadelfia ( CrPh 1 ), la cual se observa en más
de 90% de los pacientes.
Clasificación de la LMC

Se puede clasificar en forma clínica en:
- Típica
( CrPh 1 presente )
- Atípica ( CrPh 1 ausente )
- Variedad juvenil ( atípica del niño )

También ocasionalmente se pueden observar leucemias en
las que predominan alguna célula madura y existen al menos cuatro subtipos:
- Leucemia eosinofílica crónica.
- Leucemia basofílica crónica.
- Leucemia monocítica crónica.
- Leucemia neutrofílica crónica.
Síntomas más frecuentes


Debilidad
Pérdida de
peso
50-55%
35-40%


Hiporexia
35-40%
Molestias
30-35%
abdominales
Leucemia granulocítica crónica
Leucemia Linfocítica Crónica

Se caracteriza por proliferación y acumulación de linfocitos de aspecto relativamente maduro o normal.

Esta leucemia se origina, en 90% de los casos, en linfocitos
de tipo “ B ”.

LLCr. es la más común, aparece en individuos mayores de
50 años.
Anatomía patológica

Proliferan linfocitos morfológicamente indistinguibles de
los normales en la mayoría de los pacientes.

Los órganos afectados, casi en forma exclusiva, son aquellos en que normalmente se encuentra tejido linfoide, como
sangre, médula ósea, ganglios linfáticos y bazo.

Muy pocas veces se hallan infiltraciones a otros órganos.
Fisiopatología y Cuadro Clínico

Enfermedad poco agresiva e indolente.

Fatiga, hiporexia y ocasionalmente fiebre moderada y adenomegalias ( por lo que acuden al médico ) .

Esplenomegalia

Hallazgo de laboratorio.
Clasificación Clínica de la LLCr.
Estadios de Binet
Estadio
A
Criterios
Ausencia de anemia y trombocitopenia,
Supervivencia
media ( años )
> 10
menos de tres áreas “ linfoides ” invadidas
B
Ausencia de anemia y trombocitopenia,
tres o más áreas “ linfoides ” invadidas
5
C
Anemia ( Hb < 10 gr/dl y/o
trombocitopenia) ( plaquetas < 100 x 10 / L
2
Leucemia Linfocítica Crónica
Linfocitos B y T
Diagnóstico

Requiere confirmación absoluta de linfocitosis ( como mínimo 6.000 o más por mm³ ) en la citometría hemática.

Médula Ósea se encuentra infiltrada por linfocitos de aspecto maduro ( más de 30% ).

La mayoría de las LLCr. es de tipo B.

Implica buen pronóstico y supervivencia promedio cercana a los cinco años.
Diagnóstico

Finalmente, cabe mencionar que muchos de estos enfermos
presentan alteraciones inmunológicas de dos tipos:
1- Disminución de las inmunoglobulinas y tendencia
a desarrollar complicaciones infecciosas.
2- Enfermedades autoinmunes, en especial anemia
hemolítica autoinmune.
Leucemia de Células Peludas

Es una enfermedad linfoproliferativa que se origina en los
linfocitos B.

Las células leucémicas se caracterizan por tener prolongaciones en el citoplasma ( “ pelos ” ).

Es la que menos se presenta de las leucemias crónicas.
Anatomía Patológica

La médula ósea suele mostrar infiltración por parte de las células
peludas y fibrosis en grado variable.

Con frecuencia se requiere de biópsia de hueso y médula para obtener
suficiente tejido demostrativo.

Casi invariablemente el bazo está infiltrado difusamente por las células
peludas.

En ocasiones se encuentra crecimiento ganglionar e infiltración de los
ganglios por las mismas células.
Etiopatogenia

Al igual que la leucemia linfocítica crónica, la causa exacta
no se conoce.

Sin embargo, es posible que los virus, y en particular los
retrovirus, desempeñan un papel importante en la génesis
de esta enfermedad.
Fisiopatología






La infiltración de la M.O. produce pancitopenia moderada
en la mayoría de los pacientes.
Casi todos los casos muestran esplenomegalia moderada
en el momento del diagnóstico.
La enfermedad es indolente y predomina en varones.
Los enfermos se presentan con debilidad por anemia.
Sufrir sangrado por trombocitopenia
Infecciones repetidas.
Diagnóstico

Se basa en la demostración de linfocitos característicos de
la enfermedad en sangre periférica, médula ósea o bazo.
Diagnóstico

Generalmente se sospecha el padecimiento en un varón
adulto ( entre 35 – 50 años ) con pancitopenia y esplenomegalia, si bien 20% de los pacientes presentan leucocitosis
con presencia de numerosas células peludas.

El diagnóstico también se puede confirmar mediante
citometría de flujo.