LEUCEMIAS - Fisiopatología y Patología
Download
Report
Transcript LEUCEMIAS - Fisiopatología y Patología
Leucemias Agudas
Dr. Roberto Carrillo Briceño
Médico internista hematólogo
Introducción
Las leucemias agudas forman un heterogéneo grupo de
enfermedades que difieren en etiología, historia natural,
pronóstico y respuesta al tratamiento.
El objetivo es proporcionar los conocimientos básicos
ante el paciente con sospecha de leucemia.
Herramientas Hematológicas
Médula Ósea
Ganglios bazo Hígado
Sangre Periférica
Balanza hemostática
Etiología y Epidemiología
En la población general, la incidencia de LA es de 1 a 10
casos/100.000 habitantes y año.
La LLA 75% de los casos afectan a los niños menores de
6 años., con un leve incremento a los 35 años y un segundo
pico de incidencia a partir de los 80 años.
La LMA cuya incidencia ha permanecido estable desde
los 60 años y aumenta con la edad de manera que constituye el 90% de las leucemias agudas en adultos.
Clasificación
La mejor clasificación que puede efectuarse de un LA es
la :
- Morfológica
- Inmunológica
- Citogenética
Clasificación Morfológica de las Leucemias
Clasificación Inmunológica Simplificada
de las Leucemias Agudas
Propósito
LAL B
Definición de CD79a/CD19
Maduración CD34/TdT
LAL T
CD3c/CD7
CD34/TdT
LAM
MPOc/CD13,C33
CD34/CD15/HLA DR
LLA 1
LLA 2
LLA 3
LMA 1
LMA 2
LMA 3
LMA 5
LMA 6
LMA 7
Planteamiento clínico con sospecha de
Leucemia Aguda
Es un proceso integrador de:
- una historia clínica detallada
- exploración física completa
- examen morfológico y laboratorio de : M.O S.P.
balanza hemostática – bioquímica sérica - PL Dx.
Evaluación Clínica
Historia detallada y Exploración Física
Es preciso interrogar sobre antecedentes de exposición a:
- Tóxicos ( radiación, agentes químicos, etc ) e
- Historia familiar de neoplasias, presentación de los
síntomas actuales y duración de los mismos con especial atención a síntomas relacionados con
- la infiltración de la M.O. : anemia, trombocitopenia y
neutropenia.
Evaluación Hematológica
El hemograma muestra grados variables de leucocitosis o
leucopenia, anemia y trombocitopenia, que se detectan
también en el frotis de sangre periférica que en la mayoría de los pacientes muestra ya la presencia de células
leucémicas.
El aspirado de médula ósea es la principal herramienta
diagnóstica.
Otras medidas
En todos los pacientes la realización de una punción
lumbar es imprescindible ( 6% ) de los pacientes
afectados en LLA donde el SNC y testículo constituyen
los llamados “ santuarios ” asegurándonos
previamente de que el paciente dispone de un número de
plaquetas adecuado.
Leucemia Linfocítica Aguda
Definición
LLA es el resultado de proliferación clonal
de células precursoras linfoides que nacen
en la médula ósea. Se desconece su origen
INCIDENCIA
Niños menores de 10 años de vida
Antes de los 15 años de vida ocupa el segúndo lugar entre las neoplasias más comunes.
CLASIFICACIÓN
Morfología por FAB:
1. L1 : más frecuente en niños
2. L2 : más común en adultos
3. L3 : más indiferenciada
Características de las células:
Tamaño – Citoplasma – Núcleo –
Nucleólos – Vacuolas – Basofilia -
CUADRO CLÍNICO
El cuadro clínico suele ser consecuencia de
falta de producción de células normales al ser
sustituída la población medular por blastos.
Anemia – trombocitopenia – neutropenia –
Dolor óseo – linfadenopatía moderada 75% esplenomegalia 75% - hepatomegalia 50% fiebre 50%
LABORATORIO
Leucopenia en un 30% - los blastos son difíciles
de observarlos en pacientes leucopénicos.
Anemia – Trombocitopenia casis todos.
Hipereosinofília puede acompañar a la LLA
Solamente en Rx de Tórax se advierte una masa
mediastínica en casos de LLA con T.
Diagnóstico Diferencial
Leucemia Mieloide
Anemia Aplásica
Enfermedades Infecciosas, como:
Mononucleosis Infecciosa
Tosferina
TRATAMIENTO
Inducción de la remisión
Profilaxis del SNC.
Consolidación
Mantenimiento
Leucemia Mielógena Aguda
Es una neoplasia clonal, se caracteriza
por proliferación de blastos anormales
en la médula y menor producción de
células hemáticas normales por lo cual
surge anemia y trombocitopenia
Epidemiología
La LMA comprende 80% de las leucemias
agudas en adultos, y 15-20% en niños.
Es la leucemia más frecuente en neonatos
Etiología
Sigue siendo desconocida. Existen factores asociados con
su desarrollo:
- predisposición genética ( incidencia 10 veces superior
en Síndrome de Down )
- irradiación
- agentes químicos y
- víricos
Pero ninguno por sí solo es causa suficiente.
Planteamiento clínico con sospecha de
Leucemia Aguda
Es un proceso integrador de:
- una historia clínica detallada
- exploración física completa
- examen morfológico y laboratorio de : M.O S.P.
balanza hemostática – bioquímica sérica - PL Dx.
Evaluación Clínica
Historia detallada y Exploración Física
Es preciso interrogar sobre antecedentes de exposición a:
- Tóxicos ( radiación, agentes químicos, etc ) e
- Historia familiar de neoplasias, presentación de los
síntomas actuales y duración de los mismos con especial atención a síntomas relacionados con
- la infiltración de la M.O. : anemia, trombocitopenia y
neutropenia.
Exploración Física
Énfasis en el examen de la mucosa oral y la presencia de
hipertrofia gingival, y el
Examen del Fondo de Ojo para descartar hemorragias o
infiltración retiniana,la
Existencia de sangrado ( púrpura o petequias ), palidez o
infección activa.
La existencia de linfadenopatías y hepatoesplenomegalia
proporcionan una valiosa información adicional.
Cuadro Clínico
Los síntomas y signos inciales frecuentes son:
Anemia: fatiga – debilidad – palpitaciones –
disnea con el ejercicio o de la trombocitopenia:
equimosis – petequias – epistaxis - gingivorragia
hemorragia en conjuntiva y pérdida persistente de
sangre después de cortadas pequeñas.
Puede haber anorexia y pérdida de peso.
Cuadro Clínico
Es frecuente infecciones piógenas en piel.
Desde el comienzo puede haber fiebre.
En el 33% de los enfermos existe esplenomegalia o hepatomegalia. Pocas veces hay
linfadenopatías, excepto en la monocítica.
Datos de Laboratorio
Casi siempre se observa anemia y trombocitopenia.
Leucocitos < 5000 cels/ul en el 50% de los
pacientes, y el recuento absoluto de neutrófilos es <
de 1000 cels/ul.
Los mieloblastos comprenden 3 a 95% de los leucos
en sangre, y 1 a 10 % de los blastos contienen cilindros de Auer, en 33% de los pacientes.
A menudo hay incremento de los niveles séricos de
ácido úrico y deshidrogenasa láctica ( DHL ).
Datos de Laboratorio
La presencia de blastos en el LCR se observa en
menos del 5% de los pacientes.
La elevación de la LDH y la Hiperuricemia,
Leucocitosis elevadas, grandes visceromegalias
o adenomegalias puede producirse, al inicio del
tx, un Síndrome de Lisis Tumoral con Insuficiencia Renal, alteraciones en los iones y coagulopatía
Hiperleucocitosis
En 5% de los pacientes pueden rebasar las
100.000 células/ul.
Hay posibilidad de que se advierta leucocitosis en la circulación del SNC, con la cual
puede haber hemorragia intracerebral; en
los pulmones puede ocasionar insuficiencia
o en el pene, priapismo.
Subtipos de Leucemias
FAB
M0
M1
M2
M3
M4
M5
M6
M7
LMA S / Maduración
2 - 4%
LMA C/ Escasa Maduración 10 -12%
LMA C/ Maduración
20 %
LMA Promielocítica Hiperg. 10 %
LMA Promielocítica Microg. 10 %
LMA Monocítica
23 %
Eritroleucemia
3%
LMA Megacariocítica
4%
Exploraciones previas al Tx.
1. Historia Clínica – Exploración Física – F.O. 2. Exámenes: Hb – Hto – Plaquetas – Leucograma
Creat – Bun – HDL – Ac. Urico – TP – TTP Función Hepática – Na – K – Ca – MO – Bióps.
Estudio Citogenético - LCR – Rx – Eco – TAC
Cultivos bacterianos – serología por: Hepatitis –
Epstein-Barr, CMV, Herper Simple – Varicela
Leucemias Crónicas
Las Leucemias crónicas de importancia son tres:
- Granulocítica
- Linfocítica
- Células peludas o Tricoleucemia
Su curso indolente, larga evolución y ausencia de células muy indiferenciadas las distinguen de las leucemias
agudas.
Leucemia Granulocítica Crónica
Consiste en una proliferación neoplásica predominantemente de la serie granulocítica; sin embargo, se observan alteraciones en la serie roja
y en las plaquetas, lo cual indica que el origen de la entidad parte de la
célula madre o pluripotencial ( stem cell ).
Esta enfermedad se ha relacionado con una anormalidad cromosómica
( translocación del cromosoma 22 al 9; t:9q+; 22q- ) que se denomina cromosoma Filadelfia ( CrPh 1 ), la cual se observa en más
de 90% de los pacientes.
Clasificación de la LMC
Se puede clasificar en forma clínica en:
- Típica
( CrPh 1 presente )
- Atípica ( CrPh 1 ausente )
- Variedad juvenil ( atípica del niño )
También ocasionalmente se pueden observar leucemias en
las que predominan alguna célula madura y existen al menos cuatro subtipos:
- Leucemia eosinofílica crónica.
- Leucemia basofílica crónica.
- Leucemia monocítica crónica.
- Leucemia neutrofílica crónica.
Síntomas más frecuentes
Debilidad
Pérdida de
peso
50-55%
35-40%
Hiporexia
35-40%
Molestias
30-35%
abdominales
Leucemia granulocítica crónica
Leucemia Linfocítica Crónica
Se caracteriza por proliferación y acumulación de linfocitos de aspecto relativamente maduro o normal.
Esta leucemia se origina, en 90% de los casos, en linfocitos
de tipo “ B ”.
LLCr. es la más común, aparece en individuos mayores de
50 años.
Anatomía patológica
Proliferan linfocitos morfológicamente indistinguibles de
los normales en la mayoría de los pacientes.
Los órganos afectados, casi en forma exclusiva, son aquellos en que normalmente se encuentra tejido linfoide, como
sangre, médula ósea, ganglios linfáticos y bazo.
Muy pocas veces se hallan infiltraciones a otros órganos.
Fisiopatología y Cuadro Clínico
Enfermedad poco agresiva e indolente.
Fatiga, hiporexia y ocasionalmente fiebre moderada y adenomegalias ( por lo que acuden al médico ) .
Esplenomegalia
Hallazgo de laboratorio.
Clasificación Clínica de la LLCr.
Estadios de Binet
Estadio
A
Criterios
Ausencia de anemia y trombocitopenia,
Supervivencia
media ( años )
> 10
menos de tres áreas “ linfoides ” invadidas
B
Ausencia de anemia y trombocitopenia,
tres o más áreas “ linfoides ” invadidas
5
C
Anemia ( Hb < 10 gr/dl y/o
trombocitopenia) ( plaquetas < 100 x 10 / L
2
Leucemia Linfocítica Crónica
Linfocitos B y T
Diagnóstico
Requiere confirmación absoluta de linfocitosis ( como mínimo 6.000 o más por mm³ ) en la citometría hemática.
Médula Ósea se encuentra infiltrada por linfocitos de aspecto maduro ( más de 30% ).
La mayoría de las LLCr. es de tipo B.
Implica buen pronóstico y supervivencia promedio cercana a los cinco años.
Diagnóstico
Finalmente, cabe mencionar que muchos de estos enfermos
presentan alteraciones inmunológicas de dos tipos:
1- Disminución de las inmunoglobulinas y tendencia
a desarrollar complicaciones infecciosas.
2- Enfermedades autoinmunes, en especial anemia
hemolítica autoinmune.
Leucemia de Células Peludas
Es una enfermedad linfoproliferativa que se origina en los
linfocitos B.
Las células leucémicas se caracterizan por tener prolongaciones en el citoplasma ( “ pelos ” ).
Es la que menos se presenta de las leucemias crónicas.
Anatomía Patológica
La médula ósea suele mostrar infiltración por parte de las células
peludas y fibrosis en grado variable.
Con frecuencia se requiere de biópsia de hueso y médula para obtener
suficiente tejido demostrativo.
Casi invariablemente el bazo está infiltrado difusamente por las células
peludas.
En ocasiones se encuentra crecimiento ganglionar e infiltración de los
ganglios por las mismas células.
Etiopatogenia
Al igual que la leucemia linfocítica crónica, la causa exacta
no se conoce.
Sin embargo, es posible que los virus, y en particular los
retrovirus, desempeñan un papel importante en la génesis
de esta enfermedad.
Fisiopatología
La infiltración de la M.O. produce pancitopenia moderada
en la mayoría de los pacientes.
Casi todos los casos muestran esplenomegalia moderada
en el momento del diagnóstico.
La enfermedad es indolente y predomina en varones.
Los enfermos se presentan con debilidad por anemia.
Sufrir sangrado por trombocitopenia
Infecciones repetidas.
Diagnóstico
Se basa en la demostración de linfocitos característicos de
la enfermedad en sangre periférica, médula ósea o bazo.
Diagnóstico
Generalmente se sospecha el padecimiento en un varón
adulto ( entre 35 – 50 años ) con pancitopenia y esplenomegalia, si bien 20% de los pacientes presentan leucocitosis
con presencia de numerosas células peludas.
El diagnóstico también se puede confirmar mediante
citometría de flujo.