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LEUCEMIAS AGUDAS EN PEDIATRÍA
Águeda Molinos Quintana
SECCIÓN DE HEMATOLOGÍA PEDIÁTRICA.
SERVICIO DE HEMATOLOGÍA.
HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DEL ROCÍO
INCIDENCIA Leucemia en la
infancia
Cáncer frecuente en el niño (30% cáncer infantil)
• 80% leucemias agudas linfoblasticas: más frecuente entre los 3 y 5
años.
• 17% leucemias agudas mieloblasticas. más frecuente en 1º año de
vida y pubertad.
• Resto son leucemias mieloides crónicas y leucemias
mielomonocíticas crónicas juveniles.
LEUCEMIAS AGUDAS
DEFINICIÓN:
•Proliferación clonal maligna
•Células precursoras linfoides o mieloides en
distinto grado de diferenciación
•Dan lugar a una invasión de médula ósea
•Abarca más de 20% de celularidad total
•Puede existir infiltración de bazo, hígado,
ganglios linfáticos y otros órganos y tejidos.
Clasificación Leucemias
I.
LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA
I.
LEUCEMIA AGUDA NO LINFOBLASTICA
I.
LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA Y
LEUCEMIA MIELOMONOCÍTICA CRÓNICA
INFANTIL.
LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA

Neoplasia más común en la infancia


Incidencia 27-40 casos por millón
2-5 años (incidencia aumentada)

Tasa curación 80%
LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA
Etiopatogenia


Transformación maligna de una célula progenitora anómala que
adquiere capacidad de replicación y auto renovación indefinida
Proceso complejo y multifactorial
Factores genéticos: Determinadas e. genéticas como el S. de Down o
la A. de Fanconi predisponen a la LA
Factores ambientales: Radiaciones ionizantes, rayos X intra-útero,
quimioterapia recibida previamente.
Infecciones víricas: HTLV-I relacionado con la leucemia-linfoma T del
adulto pero no en el niño. VEB relacionado con el desarrollo de Linfoma
de Burkitt en niños y adultos.
Enfermedades hematológicas previas: Aplasia medular, síndromes
mielodisplásicos.
PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA LLA
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FIEBRE, DEBILIDAD, HEMORRAGIAS E INFECCIONES.
SÍNDROME CONSTITUCIONAL, DOLORES ÓSEOS
CAMBIOS EN EL COMPORTAMIENTO
SÍNTOMAS ESPECÍFICOS: COMPRESIVOS, MENINGEOS, IRA,
CID
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON:
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
OTRAS INFECCIONES
ARTRITIS REUMATOIDE
PÚRPURA TROMBOPÉNICA MEGACARIOCÍTICA
ANEMIA APLÁSICA
NEUROBLASTOMA
PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA LLA

ALARMA !!
Fiebre

+ Decaimiento
 +/- Hemorragias (Petequias)
 +/- Megalias
 Proceso febril intermitente
PTI
Mononucleosis
Infecciones
HEMOGRAMA
¿ QUÉ HACEMOS ?
- Pancitopenia
- Bicitopenia
SLT
- Hiperleucocitosis
Hiperviscosidad
Caso clínico 1. Niño de 4 años
Fiebre 5 días evolución.
 Cuadro catarral con intenso decaimiento que
no mejora pese a tratamiento sintomático e
inter-fiebre
 Pálido, decaído e inapetente.
 AP y AF sin interés

Exploración:





Aceptable estado general, discreta palidez
mucocutánea, consciente, colaborador, activo,
eupneico en reposo.
Hemodinamicamente estable, afebril
Peso: 16´9 kg, talla: 106 cm
Petequias aisladas en miembros inferiores. No
rigidez de nuca ni signos meníngeos.
No adenopatías palpables.
ACP y abdomen normal.
Pruebas complementarias:
Hemograma:
Marcada pancitopenia, con disminución de todos los tipos
celulares, especialmente de la serie blanca.
Hb:7´1 g/dl (11-14), leucocitos 3´17 mil/mm³ (5-14´5) ,
neutrófilos 0´1mil/mm³ (1´5-8). Plaquetas 45.000


Frotis de sangre periférica:
Anemia normocítica arregererativa con marcada
reticulopenia. En la serie blanca destaca la existencia de
un 4% de céls de aspecto blástico de tamaño
intermedio, con un 6% de céls de tamaño más pequeño,
pero también con cromatina laxa y aspecto igualmente
blástico.
PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA LLA

Síntomas constitucionales
 DOLORES
ÓSEOS
Diagnóstico diferencial:
- Sinovitis de cadera
- Artritis séptica
- Espondilodiscitis
- Tumores
Caso clínico 2








Paciente de 3 años previamente sana
Aspecto de enfermedad
Fiebre intermitente de 2 meses de evolución. Varios
ciclos antibióticos
Dolor abdominal. Ecografía abdominal normal. Se
descarta neuroblastoma abdominal
Impotencia funcional intermitente. Sinovitis transitoria de
cadera
Hemograma normal salvo anemia de proceso crónico.
Frotis de sangre periférica normal.
Artritis / inflamación articular
Sospecha de enfermedad reumatológica
Caso clínico 3




Paciente de 13 años valorada en los últimos 3 meses en
consulta de traumatología por dolor en hombro derecho
Afebril
Buen estado general
Exploración sin hallazgos
¿ Le hago un hemograma a todo paciente con dolor
oseo-muscular ?
DURACIÓN ?
LOCALIZACIÓN ?
Caso clínico 4
Paciente de 5 años con fiebre de pocos
días de evolución
 EF: Hipertrofia amigdalar

PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA LLA

Cambios en el comportamiento



Focalidad neurológica


Cloroma
Alteraciones visuales



Infiltración SNC
Hiperviscosidad por hiperleucocitosis
Afectación SNC
Afectación retiniana por infiltración leucémica
Lisis tumoral



CID
Insuficiencia renal
Alteraciones electrolíticas

Bioquímica con calcio-fósforo, LDH (proliferación de blastos), acido úrico y coagulación
EXPLORACIÓN INICIAL EN LA LLA
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
PALIDEZ, PETEQUIAS, HEMORRAGIAS
RETINEANAS
ORGANOMEGALIAS: ADENOMEGALIAS,
HEPATO-ESPLENOMEGALIA, MASA
MEDIASTÍNICA, TUMEFACCIÓN TESTICULAR
Desmielinización osea
NADA PATOLÓGICO.
ALGUNOS SUBTIPOS CONCRETOS
LLA-T
-Masa mediastínica
-Leucocitosis
-Grandes
organomegalias
-Infiltración SNC
- Cefalea, vómitos
Urgencia vital
-Hiperviscosidad por
hiperleucocitosis
- Sd. Lisis tumoral con IRA
(LLA-B Burkitt)
-Septicemia por
neutropenia
-Ins. Respiratoria por
compresión por masa
mediastínica. Sd vena
cava superior
Certeza diagnóstica

Aspirado Médula ósea
Microscopía óptica >20% linfoblastos
Examen de linfoblastos por citometría
de flujo. Inmunofenotipo
Examen citogenético y molecular de la
población tumoral
INDOLORO
PUNCIÓN LUMBAR SIEMPRE
CLASIFICACIÓN DE LLA
1.-Morfológica
2.-Inmunológica
3.-Citogenética
CLASIFICACIÓN CITOLÓGICA DE LA LLA
L
1
LINFOBLASTOS DE PEQUEÑO TAMAÑO. ASPECTO HOMOGENEO (MAS
DEL 75% DE LA POBLACIÓN BLÁSTICA). CITOPLASMA ESCASO.
NUCLEO REGULAR CON NUCLEOLOS NO VISIBLES O POCO
PROMINENTES.
TAMAÑO
CANTIDAD DE
CITOPLASMA Y ASPECTO
L
2
LINFOBLASTOS DE TAMAÑO GRANDE. ASPECTO HETEROGÉNEO.. EL
CITOPLASMA CONSTITUYE MAS DEL 20% DE L TAMAÑO CELULAR.
NUCLEO IRREGULAR CON NUCLEOLOS VISIBLES, A MENUDO
PROMINENTES.
NÚCLEO. TAMAÑO Y
ASPECTO
L
3
NUCLEOLOS / VACUOLAS
LINFOBLASTOS DE TAMAÑO GRANDE. ASPECTO HETEROGÉNEO.
NUCLEO IRREGULAR CON FRECUENTES NUCLEOLOS PROMINENTES.
EL CITOPLASMA ES ABUNDANTE CON INTENSA BASOFÍLIA Y
PRESENCIA DE VACUOLAS.
Negativos para tinciones
de mieloperoxidasa y
sudán B
CLASIFICACIÓN INMUNOLÓGICA DE LA LLA
Durante la maduración normal del linfocito se producen cambios de ag celulares
LLA-B (80-85%)
CD79 y/o CD22 cit. y/o CD19
B I (PRO-B)
CD19+, CD22+, CD10-, cyIg-, sIg-
B II (COMÚN)
CD19+, CD22+, CD10+, cyIg-, sIg-
B III (PRE-B)
cyIg mu +, sIg-
B IV (B MADURA)
sIg+
LLA-T
CD3 citoplasmático/membrana
T I (PRO-T)
CD7+
T II (PRE T)
CD2+, CD5+, CD8+
T III (CORTICAL)
CD1a+
T IV (T MADURA)
CD1a- y CD3 membrana +
CITOGENÉTICA EN LA LLA DEL NIÑO
90 % de LLA infantil
TRATAMIENTO
LOS QUIMIOTERÁPICOS
- Evitar multiplicación y crecimiento
tumoral
- Efecto sobre síntesis o función de
macromoléculas
Efecto sobre la
Multiplicación
celular
Células
normales
Células
tumorales
FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO CON QM DE LA LLA
TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO DE LA LLA SEGÚN LOS
GRUPOS DE RIESGO
FACTORES PRONOSTICOS DE LA LLA INFANTIL
EDAD
NÚMERO DE LEUCOCITOS
EXTENSIÓN EXTRAMEDULAR
INMUNOFENOTIPO
CITOGENÉTICA/BIOLOGÍA MOLECULAR
RESPUESTA PRECOZ AL TRATAMIENTO
RESPUESTA A LA INDUCCIÓN
ENFERMEDAD MÍNIMA RESIDUAL POST-INDUCCIÓN
INTENSIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO

Casi un 30% de pacientes no son curables
solo con quimioterapia
1. No alcanzan la RC
2. Recaída
TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS
- Nada más alcanzar la 1º RC por enfermedad de alto
riesgo de recaída
- Tras recaida de la enfermedad (Precoz y tardía)
Trasplante en 2º RC
TRASPLANTE

Trasplante alogénico MO




Trasplante de sangre periférica
Trasplante autólogo


HLA idéntico
No emparentado
Manipulación
Trasplante de cordón umbilical
LEUCEMIA AGUDA NO LINFOBLÁSTICA
Representan el 15-20% de todas las leucemias infantiles
SUBTIPO
DENOMINACIÓN
INCIDENCIA
M0
M1
M2
M3
M4
M5
M6
M7
LAM INDIFERENCIDA
1%
12-20%
27%
5-17%
16-15%
14-23%
3-5%
3-5%
LAM SIN MADURACIÓN
LAM CON MADURACIÓN
LAM PROMIELOCÍTICA
LA MIELOMONOCÍTICA
LA MONOCÍTICA
ERITROLEUCEMIA
LA MEGACARIOBLÁSTICA
FACTORES PRONÓSTICOS EN LA LANL
CASI TODOS LOS SUBTIPOS (70%) SON DE MAL PRONÓSTICO
PACIENTES DE “RELATIVO” BUEN PRONÓSTICO:
SUBTIPO M3 CON t(15;17)
SUBTIPO M2 CON t(8;21)
SUBTIPO M4 CON INVERSIÓN DEL CROMOSOMA 16
TRATAMIENTO DE LA LANL
TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS,
PARA TODOS LOS PACIENTES EXCEPTO LOS DE BUEN
PRONÓSTICO.
PROBABILIDAD DE CURACIÓN DE LA LANL EN EL NIÑO:
60%
DIFERENCIAS ENTRE LA LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA Y LA LEUCEMIA
MIELOMONOCÍTICA CRÓNICA INFANTIL
LMC del niño (tipo
adulto): Síndrome
mieloproliferativo crónico
LMMC infantil: Síndrome
mielodisplásico
Célula pluripotente
Genética
T (9;22)/bcr-abl
Asoc. a Neurofibromatosis y
otras
Hemograma
Neutrofilia, Eosinofilia,
Basofilia.
Monocitosis, Neutrofilia,
Blastosis
Visceromegalias SI
SI
Edad
presentación
Niños mayores
Más frecuente en < 2 años
Evolución
LAM (Lento)
LAM (Más rápido)
Tratamiento
TPH-ALO, QM,
Inhibidor de TirosinKinasa
TPH-ALO, Quimioterapia,
¿13-cis retinoico?
GRACIAS