Transcript Soins infirmiers dans la prise en charge de l`insuffisance cardiaque

Soins infirmiers dans la
prise en charge de
l’insuffisance cardiaque
Définition de l’insuffisance
cardiaque
• L’insuffisance cardiaque (IC) correspond à une
défaillance de la fonction cardiaque responsable de
l'incapacité du myocarde à assurer un débit cardiaque
suffisant pour couvrir les besoins énergétiques de
l'organisme.
• Il s'agit d'un grave problème de santé publique (car
hospitalisations fréquentes et longues) qui augmente
avec le vieillissement de la population et l’amélioration
de la prise en charge de l’infarctus du myocarde en
phase aigue.
• Maladie qui peut présenter un risque vital
(décompensation : OAP, troubles du rythme : TV), et très
handicapante.
Rappels physiologiques
Circulations
pulmonaire et
systémique
(Ou petite et grande
circulations)
Rappels anatomiques:
le cœur = 2 pompes
Les modes de défaillances
cardiaques
La défaillance peut être le reflet d'une
anomalie :
de la contraction du muscle cardiaque
(dysfonction systolique) ou
de remplissage (on parle alors de
dysfonction diastolique),
ou des deux mécanismes simultanés
facteurs déterminants de l’IC
• La pré-charge caractérise les conditions de
remplissage des ventricules. Les pressions de
remplissage sont élevées lors d'une insuffisance
cardiaque non traitée
• La post-charge correspond à la force que doit
vaincre le myocarde pour éjecter le sang.
Lorsqu'elle augmente de façon importante et
prolongée, cela peut entraîner une insuffisance
cardiaque.
L’insuffisance cardiaque gauche
Défaillance du myocarde du ventricule gauche se caractérisant par une
augmentation des pressions dans l’oreillette gauche et les veines et capillaires
pulmonaires.
Causes
 par altération de la fonction musculaire : cardiopathie ischémique
(infarctus), myocardite (inflammation virale-VIH-, bactérienne-RAA- ou
parasitaire), myocardiopathie dilatée à coronaires saines primitive
(alcool),
 Par insuffisance de la pompe cardiaque : surcharge de pression (HTA,
RA, cardiomyopathie hypertrophique obstructive), surcharge de volume
(IM, CIV), surcharge de volume et de pression (IA sur endocardite ou
dissection aortique)
 Par troubles du rythme (trop lent ou trop rapide): FA et tachycardies
supra-ventriculaires, TV, troubles de la conduction
 Autres causes : anémie, hyperthyroïdie, carence en vitamine B1, fistule
artério-veineuse congénitale ou acquise, amylose cardiaque,
cardiopathie diabétique
L’insuffisance cardiaque gauche
SIGNES CLINIQUES
•
•
•
•
•
Tachycardie
Baisse de la tension artérielle
Dyspnée d’effort puis de repos
toux
Râles crépitants à l’auscultation pulmonaire si
épanchement pleural
• Signes fonctionnels de bas débit cardiaque (asthénie,
syndrome confusionnel, ralentissement psychomoteur,
oligurie)
• Autre signes de la maladie responsable de l’IC gauche :
douleurs thoraciques si IDM
• Hémoptysie si OAP (œdème aigu du poumon)
L’OAP
• La décompensation cardiaque gauche se traduit
par un œdème aigu du poumon qui est une
urgence médicale et nécessite le transport du
patient en SAMU et hospitalisation en USIC. .
• L’insuffisance cardiaque gauche entraine
l'accumulation brutale de liquides au niveau des
poumons (alvéoles et espaces interstitiels
pulmonaires), cet état va être responsable de
troubles des échanges gazeux et donc entraîner
une détresse respiratoire.
Les signes de l’OAP
 Dyspnée (gêne respiratoire angoissante d'installation rapide ou progressive),
 orthopnée (difficulté respiratoire en position couchée)
 toux nocturne
 expectoration (rosée, blanchâtre, mousseuse),
 grésillement laryngé.
•
Le sujet peut également présenter des signes en rapport avec la pathologie
responsable de l'œdème pulmonaire : une douleur thoracique, une fièvre...
Signes de gravité
 Choc cardiogénique,
 Cyanose marquée ou résistante à l‘oxygène,

Impossibilité de parler,
 Bradypnée, tirage, silence auscultatoire, absence d‘orthopnée,
 Signes cliniques d‘hypercapnie (Hypertension artérielle, sueurs),
 Troubles de la conscience, agitation anxieuse,
 Gaz du sang : saturation de l‘hémoglobine en oxygène (SaO2) inférieure à 85%, PaCO2
supérieure à 42 mm Hg..
Traitement de l’OAP
• oxygénothérapie (avec masque à haute concentration)
pour obtenir une saturation > 90% (contrôle fait par
saturométrie et gazométrie); si pas de réponse
satisfaisante, mise en place d’une VNI (ventilation non
invasive) ou d’une ventilation assistée après intubation,
• diurétiques par voie veineuse,
• dérivés nitrés IV si la tension le permet,
• anticoagulant (HBPM) par voie sous-cutanée,
• cardiotoniques (dans les formes graves) et correction
de la cause (FA, IDM),
• parfois une saignée.
L’insuffisance cardiaque droite
Défaillance du myocarde du ventricule droit se traduisant par une augmentation
des pressions dans l’oreillette droite et les veines caves.
Causes




IC gauche
HTAP
EP
IDM
 Signes cliniques
Œdèmes des membres inférieurs
Asthénie
Foie cardiaque (hépatalgie, hépatomégalie)
Turgescence des veines jugulaires (due à l’hyperpression des veines
caves)
 ascite




Tableau d’IC globale
signes cliniques de l’insuffisance droite
et de l’insuffisance gauche
tachycardie d’effort puis permanente
hypotension
dyspnée d’effort, puis de repos, puis permanente avec orthopnée
râles crépitants à l’auscultation si OAP
épanchement pleural
turgescence des veines jugulaires
hépatomégalie et hépatalgie
ascite
OMI
asthénie
peut évoluer vers un tableau d’anasarque (œdèmes généralisés
avec épanchement dans les séreuses : plèvre, péricarde, péritoine)
causes de l’insuffisance cardiaque
globale
myocardiopathie ischémique (IDM)
myocardiopathie hypertrophique (HTA)
myocardiopathie valvulaire
myocardiopathie dilatée primitive
myocardiopathie dilatée secondaire (toxiques, alcool, virale,
infectieuse, rythmique)
Classification des IC
Les examens complémentaires
ECG : tachycardie, hypertrophie VG
ETT : calcul de la fraction d’éjection(norme
60%), recherche anomalies valvulaires
Radiographie pulmonaire (cœur en
carafe, opacités signes d’OAP)
Cathétérisme cardiaque : mesure des
pressions intracardiaques, recherche de
lésions coronariennes (coronarographie)
Bilan sanguin: NTproBNP (marqueur de
l’IC)
Traitements de l’IC
 Règles hygiéno-diététiques : régime sans-sel + 2g, RH (de 750ml à 1,5l),
activité physique adaptée et quotidienne
 Médicaments : diurétiques (TTT symptomatique de la surcharge
hydrosodée), IEC (pour réguler le débit cardiaque), les bétabloquants (pour
ralentir le cœur et améliore le débit cardiaque), et traitements de la cause
de l’IC (antiagrégant plaquettaire, anti-arythmiques, anticoagulant, ….)
 PM (stimulateur cardiaque) multisite (3sondes : OD, VD, sinus coronaire)
: si bloc de branche permet la resynchronisation et améliore les débits
cardiaques
 DAI (défibrillateur automatique implantable) : permet de faire face aux
troubles du rythme ventriculaires engendrés par les myocardiopathies
dilatées ischémiques, primitives ou secondaires. Peut être utilisé pour la
resynchronisation.
 CorCap : filet contenseur pour VG
 Pompes cardiaques artificielles :solution palliative à la greffe
 Greffe cardiaque : bilan pré-greffe, TTT et suivi lourds
Traitement de la cause (réduction de FA, angioplastie coronaire, pontage,
RVA°,….)
Causes de décompensation
Arrêt du TTT
Écart de régime
Passage en FA
Aggravation de coronaropathie ou
valvulopathie
infection
Prise en charge infirmière de l’IC
décompensée
• Soins techniques :
branchement oxygène avec matériel adapté (lunettes à O2,
MHC, VNI), ECG, branchement de la surveillance scopique, tensionnelle et saturomètre,
pose de voie veineuse périphérique (avec bilan sang effectué au cours de cette pose) puis
mise en place des différents traitements intraveineux prescrits par le médecin
• POSITIONNER LE PATIENT : position semi-assise, jambes pendantes si
possible et surtout pas surélevées (même si la TA est basse)
• RASSURER LE PATIENT
: avoir une attitude d’écoute tout en réalisant les
soins, expliquer ce qui se passe, la nécessité des actes permettent la compliance du
patient (ex : MHC ou VNI), rester au maximum auprès du patient (la présence rassure),
faire le lien avec sa famille
• EVITER AU PATIENT DE FAIRE DES EFFORTS
: l’aider à se
repositionner si nécessaire, lui installer l’urinal ou le bassin (voir avec le médecin si
réalisation d’un sondage à demeure si patient très handicapé)
• CONTRÔLER LES PARAMÈTRES : saturation périphérique, fréquence
respiratoire, TA, Pls, rythme cardiaque,
• EXAMEN CLINIQUE DU PATIENT
: coloration, gêne
respiratoire(dyspnée, dyspnée nocturne, orthopnée) cohérence du discours
• CONTRÔLER EFFICACITÉ DES TRAITEMENTS
: surveiller
reprise mictionnelle et quantifier la diurèse, peser le patient dés que possible puis
surveillance du poids quotidienne.
Prise en charge infirmière de l’IC en
cours de stabilisation
 Altération de la mobilité physique du patient (œdèmes, asthénie,
dyspnée): aide aux auto-soins (toilette, repas, mobilisation), surveillance
cutanée (risque d’effraction cutanée majoré par les œdèmes)
 Risque de constipation (diminution de la mobilité, diminution des apports
hydriques) : surveillance du transit
 Perturbation de la qualité de sommeil (angoisses, orthopnée) :
installation du patient en position ½ assise, pas de somnifère car
dépresseur respiratoire ; réassurance
 Risque de décompensation : instauration du régime sans-sel + 2g et de la
restriction hydrique, bilan entrées/sorties (diurèse des 24 heures
conservées dans un bocal), contrôle quotidien du poids sur la même
balance (chaise de pesée pour les personnes à mobilité réduite ou
incontinente, ne pas déplacer la balance), périmètre abdominal si ascite,
contrôle des œdèmes (godet).
 Risque infectieux (qui peut majorer l’IC) : contrôle T°, surveillance point de
ponction de la voie veineuse (périphérique ou centrale), respiratoire (toux,
crachats), urinaire (brûlures mictionnelles , pollakiurie, urines
nauséabondes)
 Surveillance à traiter en collaboration : contrôle des paramètres (TA, pls,
saturation), oxygénothérapie, efficacité et effets indésirables des
thérapeutiques mises en place
Prise en charge infirmière de l’IC stable






Éducation thérapeutique
Expliquer la maladie afin d’en comprendre les risques , les enjeux des règles
hygiéno-diététiques et la bonne observance des thérapies.
Expliquer et surveiller le régime sans/sel ou hyposodé(selon prescription
médicale) en spécifiant les aliments(pain, charcuteries, fromages, plats
cuisinés, conserves) et boissons (sodas, eaux gazeuses) contenant un taux de
sels cachés important. Informer le patient et sa famille(épouse qui cuisine) sur
les différents mode de cuisson (eau de cuisson des légumes salée et pas de
rajout ou cuisson sans sel et rajout de la posologie prescrite)
Expliquer et surveiller la restriction hydrique (apports liquidiens tous
confondus : eau, café, thé, lait, autres boissons, soupes et potages,… et fruits
juteux; contenance de verres, tasses, bols). Alcool toléré si pas de
myocardiopathie éthylique.
Expliquer la surveillance pondérale (quotidienne, sur la même balance qui ne
doit pas être déplacée) et la nécessité de prendre contact avec un médecin dés
qu’il y a une prise de poids de 2kgs en 3 jours.
Encourager la poursuite d’une activité physique (quotidienne et sportive)
adaptée afin de conserver la musculature et éventuellement de perdre du poids
superflu. Activité à base d’endurance (marche, vélo, natation) Le repos n’est
conseillé qu’en cas de décompensation.
Encourager l’arrêt du tabac pour permettre une meilleure circulation dans le
réseau coronarien et ainsi améliorer l’oxygénation du myocarde. Proposer les
différentes aides disponibles : soutien psychologique, patch, gomme,…..
• Souvent l’hospitalisation de l’IC est longue
et fréquente donc l’éducation de l’IC est
primordiale en vue d’améliorer sa qualité
de vie et la prise en charge au domicile
afin de diminuer les hospitalisations.
• un programme de prévention national
dénommé I-CARE a permis de développer
des structures d’éducation thérapeutique
comme l’UTIC (unité thérapeutique de l’IC)
au CHU de Bordeaux.
L’UTIC
• OBJECTIFS : améliorer le pronostic de la maladie,
améliorer la qualité de vie des patients et limiter le
coût en diminuant le nombre d’hospitalisations et
leurs durées.
• PATIENTS CIBLES : IC ayant eu au moins une
hospitalisation, volontaire, FE<40%, avis médical
• MODE :un premier contact téléphonique avec le
patient , une réunion des différents acteurs de soins
pour poser un diagnostic éducatif, une première
journée d’éducation thérapeutique personnalisée
avec de ateliers (IDE, Kiné, Diététicienne), une
deuxième journée à 2 mois d’intervalle pour
évaluer avec la présence souhaitée du conjoint ou
d’un membre de la famille