Transcript SEMIOLOGIE DE L’ENFANT ET DU NOURRISSON (3) Dr LORROT Mathie

SEMIOLOGIE DE L’ENFANT ET DU
NOURRISSON (3)
Dr LORROT Mathie
Service de Pédiatrie Générale
Hôpital Robert Debré
Référence :A.Bourrillon- G.Benoist
Abrégé de Pédiatrie - Masson
5 édition) –Septembre 2011
CHAPITRES ABORDES (2)

Sémiologie des situations cliniques pathologiques (1)
 Fièvre
 Détresse respiratoire du nourrisson et de l’enfant
 Méningite du nourrisson et de l’enfant
 Convulsions
Relation triangulaire
PARTICULARITES
Parents- Enfant -Médecin
DE LA CLINIQUE EN
PEDIATRIE
Démarche diagnostique
1. Examen clinique comprend:
Entretien initial (= interrogatoire) avec le
patient/ ses parents
…..Motif de consultation ? Premier symptôme
? Début des signes…Circonstances de
survenue ?…
Puis examen physique
2. Aboutissement à une synthèse
Démarche diagnostique
1)
2)
On ne trouve que ce qu’on cherche
On ne cherche que ce que l’on connait
……
Intérêt (nécessité) :
De connaître la normale et les pathologies
Examen clinique (interrogatoire: anamnèse et
ATCD, inspection et auscultation)
- D’abord orienté sur les données de l’interrogatoire et
de l’inspection
- Complet
OBJECTIFS
1) Diagnostiquer les situations
pathologiques fréquentes de l’enfant
2) Identifier les situations d’urgences (terrain
et signes de gravité +++)
3) Planifier la prise en charge (pour les années
prochaines)
 Traitement
 Surveillance
Sémiologie des situations cliniques
pathologiques en pédiatrie – Généralités (1)
1) Diagnostic ?
Connaître les définitions des situations cliniques
pathologiques
2) Gravité ? Urgence ?
Connaître les critères de gravité des situations cliniques
pathologiques
Connaître certains facteurs de risque de maladie sévère
(terrain= pathologie chronique sous jacente)
Sémiologie des situations cliniques
pathologiques en pédiatrie – Généralités (2)
1) Diagnostic ?
Examen clinique:
1) Interrogatoire (= anamnèse, histoire de la maladie).
. Préciser et vérifier les symptômes
Motif de consultation ? (=Symptôme d’appel): fièvre,
difficulté à respirer, diarrhée, convulsion…
. Les traduire en langage médical : fièvre mesurée,
dyspnée, diarrhée..
2) Inspection (= observation): comportement, coloration
de la peau (pâle, rouge…), conscience..
3) Examen physique (= auscultation)
++Constantes (poids, pouls, FR, TA, …)
Recherche signes spécifiques (ex: auscultation pulmonaire)
Sémiologie des situations cliniques
pathologiques en pédiatrie – Généralités (3)
2) Gravité ? Urgence ?
Terrain: enfant < 3 mois, maladie chronique (cardiaque,
pulmonaire, neuro…), immunodéprimé, contexte socio
économique défavorisé
Examen clinique
1) Interrogatoire (= anamnèse= histoire de la
maladie).
2) Inspection (= observation): comportement,
coloration de la peau (pâle, rouge…), conscience..
3) Examen physique (= auscultation)
Mesures objectives des paramètres:
température, poids, taille, pouls, Tension artérielle
(TA), Fréquence respiratoire (FR)….
La fièvre
La fièvre

Définition: température ≥38°C

Causes majoritairement infectieuses…


Infections virales le + souvent bénignes
Infections bactériennes parfois très graves



Très graves (pronostic vital): septicémie,
méningite, purpura fulminans..
Graves: pneumonies, gastroentérites aigues…)
Moins graves: otite moyenne aigue..
La fièvre


Interrogatoire:
La fièvre




1er symptôme ? Pourquoi a-t-on pris la température ?
Depuis quand ?
Intensité de la fièvre (> 39 ° C° ?)
Symptômes associés ?

Toux, diarrhée, trouble du comportement de l’alimentation,
douleur ????
La fièvre
1) Diagnostic ?
Connaître les définitions des situations cliniques
pathologiques
2) Gravité ? Urgence ?
Connaître les critères de gravité des situations cliniques
pathologiques
Connaître certains facteurs de risque de maladie sévère
(pathologie chronique sous jacente, contexte sociofamilial défavorisé)
Poids et constantes physiologiques de l’enfant
Nourrisson
1 mois-2 ans
Enfant
2- 4 ans
Enfant
> 10 ans
Poids
4kg (1 mois)
12 kg (2 ans)
12kg (2 ans)
16 kg (4 ans)
30kg (10 ans)
FC/min
80 à 155
70 à140
55 à 105
FR/mn
30
20
15
TA moy mmHg 65 à 80
70 à 85
80 à 95
Diurèse
(ml/kg/h)
2
1-2
2-3
La fièvre
1) Diagnostic ?
Connaître les définitions des situations cliniques pathologiques
- Fièvre si température > 38°C
- Signes et symptômes associés ?
Neuro: trouble de conscience, changement
comportement
ORL: rhinite, dyspnée bruyante, otalgie
Pulmonaire: toux, dyspnée
Digestifs: douleur abdominale, transit , diarrhée,
vomissements (quantifier)?
Cutané: éruption, douleur, rougeur, gonflement de la
peau
Os et articulation, rougeur, gonflements: douleur,
rougeur, gonflement , impotence fonctionnelle
Examen des tympans
(avec otoscope)
Systématique chez enfant
fébrile < 2 ou 3 ans
Otite moyenne aiguë
Inflammation du tympan:
-origine virale, associée à
rhinopharyngite
- origine bactérienne
Argument en faveur otite moyenne
aigue bactérienne:
- Otalgie
- Bombement du tympan
- Pus derrière le tympan
- Perforation du tympan
2) La fièvre: gravité-urgence ?
Fièvre « bien tolérée »





Enfant rouge
Cri tonique
Comportement normal (joue, mange)
Bonne hémodynamique
Conscience normale
2) La fièvre: gravité-urgence ?
Signes et symptômes faisant craindre une infection
bactérienne sévère (1):
Terrain < 3 mois, immunodéprimé…
Examen clinique
1) Interrogatoire: trouble de conscience, refus
alimentaire, inquiétude parentale (à écouter++)
2) Inspection:
Pâleur, teint gris
Cri geignard
Apathie
Purpura
2) La fièvre: gravité-urgence ?
Signes et symptômes faisant craindre une infection
bactérienne sévère (2):
Terrain < 3 mois, immunodéprimé…
Examen clinique
3) Examen physique complet (enfant nu +++)
Purpura
Signes de choc septique:
Constantes hémodynamiques +++
- hypotension (
TA)
- tachycardie (
pouls)
temps de recoloration cutanée (> 4 s)
- extrémités froides
- marbrures des genoux
Définition purpura


Extravasation des hématies dans la peau.
Ces lésions ne s’effacent pas à la vitro-pression






Purpura pétéchial
Purpura punctiforme (tête d’épingle)
Purpura ecchymotiques (plaques)
Pupura nécrotique
Ces lésions ne s’effacent pas à la vitropression
2 étiologies principalement:


Manque de plaquettes (= thrombopénie)
Atteintes des capillaires (Infection +++)
La fièvre: gravité-urgence
Le purpura
Purpura fulminans
= Septicémie à ménigocoque
Fièvre
Choc septique
Purpura
Taille > 3 mm
ou Eléments nécrotiques
Extrême gravité
Mortalité élevée
La fièvre: gravité-urgence
Choc septique
Fièvre
Hypotension
Tachycardie
Troubles de conscience
Extrémités froides
Marbrures (genoux)
Temps de recoloration
cutanée (TRC)
> 4 s (abdomen)
Constantes physiologiques de l’enfant
Définitions

Pouls = Fréquence cardiaque (Fc)

Tension artérielle (TA) en mm de mercure (Hg)

Fréquence respiratoire (FR)
Constantes physiologiques de l’enfant
Définitions

Pouls = Fréquence cardiaque (Fc)= nombre de battements
cardiaques par minute



Tension artérielle (TA) en mm de mercure (Hg)



Bradycardie: cœur trop lent
Tachycardie: cœur trop rapide
Hypotension: tension artérielle trop basse
Hyper tension: tension artérielle trop élevée
Fréquence respiratoire (FR): nombre de cycles respiratoire par
minute (1 cycle= 1 inspiration et 1 expiration)
 Dyspnée: difficulté à respirer


Polypnée (ou tachypnée): fréquence respiratoire augmentée
Bradypnée: fréquence respiratoire ralentie
Examen cardio-vasculaire
Palpation des pouls périphériques :
Membres supérieurs
Membres inférieurs: pouls fémoraux++
Recherche abolition ou diminution des pouls
fémoraux en faveur d’une coarctation de
l’aorte (anomalie congénitale)
L’auscultation cardiaque


FC Nle: 120-140 /mn chez le nourrisson
Souffles :


Le plus souvent systémiques :
anorganiques
Parfois organiques (svt > 3/6):
Communication Inter Ventricualire (CIV),
Communiction Inter Auricutaire (CIA):
malformation congénitale

Continu (canal artériel)
Séméiologie respiratoire
Détresse respiratoire
Objectifs :
 Diagnostic positif d’une détresse
respiratoire
 Analyse
- du mécanisme et de la topographie
(haute ou basse)
- pour évaluer la cause
 Recherche des signes de gravité
OBJECTIF N°1: diagnostic d’une
détresse respiratoire
RECONNAITRE LA DETRESSE
RESPIRATOIRE
= INSPECTION
(enfant déshabillé)
Sémiologie respiratoire de
l ’enfant normal
Nouveau né
Nourrisson
Enfant > 2-3
ans
Fréquence
(c/mn)
40-50
20-40
18-20
Type de la
respiration
Nasale
Abdominale
irrégulière
Bucconasale
Thoracoabdominale
régulière
IDENTIFIER LA DETRESSE
RESPIRATOIRE
1) Mesurer la fréquence respiratoire
2) Rechercher les signes de lutte respiratoire
IDENTIFIER LA DETRESSE
RESPIRATOIRE :
1)FREQUENCE RESPIRATOIRE

 (50 cycles / minute)
 POLYPNEE
EXCEPTIONNELLEMENT 
(< 15 cycles / minute)
 BRADYPNEE = EPUISEMENT

IDENTIFIER LA DETRESSE
RESPIRATOIRE :
2) SIGNES DE LUTTE RESPIRATOIRE

TIRAGE (épuisement du diaphragme)



intensité (gravité)
topographie (sus-sternale, intercostale, souscostale)
BATTEMENT DES AILES DU NEZ
TIRAGE INTERCOSTAL
Signes de lutte respiratoire chez le nourrisson
Attention: Score de Silverman
- réservé au nouveau né en salle de naissance
- les items peut être utilisés chez le nourrisson mais sans
nommer « score de Silverman » dans une question
d’examen !!!
Tirage intercostal, sus et sous sternal, balancement
thoraco-abdominal: traduisent épuisement du diaphragme
et mise en jeu des muscles respiratoires accessoires
38
Score de Silverman
(stricto senso réservé au nouveau né en salle de naissance)
Paramètres
note: 0
note: 1
note: 2
Balancement thoracoabdominal à
l’inspiration
absent
thorax immobile seul
l'abdomen se
soulève
respiration
paradoxale
Tirage intercostal à
l'inspiration
absent
intercostal discret
intercostal
sus et sous
sternal
Entonnoir xiphoïdien
absent
modéré
intense
Battement des ailes du
nez
absent
modéré
intense
Geignement expiratoire
absent
perçu au stéthoscope
Hôpital Robert DEBRE et discontinu
audible et
continu
39
39 39
Anatomie voies respiratoires
OBJECTIF N° 2 :
MECANISME
ET TOPOGRAPHIE
2.1 Dyspnée bruyante = dyspnée obstructive (lutte)
temps prédominant
inspiratoire
obstruction nasale
pharyngée
laryngée
2 temps
obstruction trachéale
expiratoire
obstruction bronchiolaire
bronchique
1) Dyspnée bruyante
= Dyspnée obstructive



Dyspnée inspiratoire :
- nasale: amélioration aux pleurs ex: rhinite du nouveau-né
- pharyngée: cri étouffé, hypersialorrhée
ex: hypertrophie amygdales, phlegmon amygdalien
- laryngée: tirage sus sternal, toux rauque, cornage
ex: laryngites
Dyspnée aux 2 temps :trachéale ex: corps étranger
Dyspnée expiratoire: origine bronchique ou bronchioliaire
ex: bronchiolite - asthme - corps étranger intra-bronchique
2) Dyspnée non bruyante
= Dyspnée non-obstructive
= pathologie respiratoire alvéolaire
(pneumopathie)
= ou insuffisance cardiaque (myocardite
aiguë, décompensation cardiopathie
congénitale)
3) Dyspnée sine materia
(cause neurologique, acidose…)
OBJECTIF N°3 : Détresse respiratoire
reconnaître les signes de gravité
OBJECTIF N°3 : Détresse respiratoire
reconnaître les signes de gravité

Transport de l’oxygène:
1) La ventilation pulmonaire permet le transfert de l’oxygène de l’air
que nous respirons aux alvéoles pulmonaire

2) La diffusion pulmonaire permet le passage de l’oxygène à travers la
membrane alvéolo-capillaire des alvéoles aux globules rouges qui sont
dans les capillaires pulmonaires

3) La circulation des globules rouges des poumons jusqu’aux tissus
grâce au cœur

4)La diffusion de l’oxygéne du sang qui irrigue les tissus jusqu’aux
mitochondries dans les cellules

5)L’utilisation de l’oxygène par le métabolisme cellulaire pour
produire de l’énergie



Hypoxie
Diminution de la quantité d’oxygène
distribuée aux tissus par le sang par unité de
temps
Saturation du sang en oxygène:

Sang artériel:
 PO2 de 100 mm Hg normale égale à 97,5 %
 Hypoxie si saturation transcutanée en O2 < 94
% (chez enfant) (adulte < 90%)



Cyanose
Aspect bleu-violacé de la peau et des
muqueuses : présence dans les capillaires
d’une quantité d’hémoglobine réduite (non
oxygénée) supérieure à 5 g pour 100ml de
sang (si l’hémoglobine est normale…)
Apparaît pour saturation artérielle en O2 < à
80% chez l’individu de couleur blanche
(apparaît pour des désaturations plus
importante chez l’individu de peau plus
foncée)
OBJECTIF N°3 :
reconnaître les signes de gravité (1)


INTENSITE

DE LA POLYPNEE : FR > 60 c/mn

Des SIGNES DE LUTTE respiratoire
DIMINUTION



DES SIGNES DE LUTTE
BRADYPNEE SECONDAIRE (épuisement)
IRREGULARITES DU RYTHME RESPIRATOIRE
(apnées)
OBJECTIF N°3 :
reconnaître les signes de gravité (2)

Signes d’hypoxie:




Pâleur, tachycardie
Anxiété, agitation, troubles de conscience
CYANOSE (hypoxie sévère): couleur bleutée autour
de la bouche puis généralisée
Signes d’hypercapnie

Agitation
SUEURS

HTA

Sémiologie neurologique
Application aux méningites de
l’enfant
Un diagnostic …
Facile chez le grand enfant
Syndrome infectieux : fièvre
+
Syndrome méningé :




Céphalées
Vomissements
Photophobie
Examen :
 Raideur de la nuque
douloureuse et limitée

Signe de Kernig :



Malade en décubitus dorsal
L’examinateur fléchit les
cuisses sur le tronc
Ceci provoque la flexion des
genoux et une douleur
lombaire
1: Flexion cuisses/tronc
2: Entraine
flexion
genoux

Signe de Brudzinski :



Malade en décubitus
dorsal
L’examinateur fléchit
la nuque
Ceci provoque la
flexion des genoux et
une douleur lombaire
Facile chez le nouveau-né
Il ne va pas bien !
DIFFICILE CHEZ LE NOURRISSON





Geignard
Somnolence
Cris non calmés dans les bras de la mère
Convulsions
Hypotonie
Sémiologie neurologique du nourrisson
Cris +++
 Geignard  méningite
 Grognon
Apaisement (câlins)
Méningite (bombée)
Fontanelle antérieure
Déshydratation (creuse)
(Voie d’abord
vasculaire exceptionnelle)
Convulsions (1)


Manifestation motrice d’une crise épileptique
Sémiologie des mouvements convulsifs:





Mouvements tonico-cloniques…
Hypertonie ou hypotonie isolée
Caractère symétrique ou non
Description de l’épisode (début, durée)
Tolérance de l’épisode


Conscience
Déficit neurologique post-critique
Convulsions (1)

Chez l’enfant

Crise convulsive hyperthermique :




Les plus fréquentes
Nourrisson (6 mois-5 ans) dont le développement
psycho-moteur est normal
En l’absence de toute pathologie infectieuse du SNC
Bénignité

Pathologie aigüe neurologique

Récidivante: Epilepsie
Convulsions (2)

Pathologie aigüe neurologique
Fébrile:
 Méningite bactérienne
 Non fébrile
 Hématome sous dural aigu (traumatisme,
maltraitance

Des remarques,
des critiques,
des questions ?
[email protected]